现代创伤急救的相关问题

现代创伤急救

（相关问题）

沧州市人民医院沧州市急救中心靳自学创伤的概念创伤是医学中既古老又新颖的课题。现代社会中，创伤问题愈来愈突出——称创伤为“发达社会的癌症”。创伤的定义分为广义和狭义两种：广义——指人体受到外界物理（如机械力、高热、电击等）、化学（如强酸、强碱、糜烂性毒剂等）或生物（如虫、蛇、犬咬螫等）致伤因素作用所引起的组织结构的破坏。狭义——指机械力能量作用于人体后造成的机体结构完整性的破坏。国家交通部的统计资料据世界卫生组织较为准确的数字通告：因交通事故全球死亡120万人，中国12万人。预计到2020年，将成为全世界第3位疾病。我国交通部统计，每年发生交通事故都在350万起以上，受伤的人数达700万人，死亡超过12万人（每天328.8人），死亡率在1.5%以上，这些数字还远不止于此。在册的交通事故死亡人数约为非正常死亡人数的50%，直接经济损失3668亿元人民币。国家交通部的统计资料在我国以交通事故为例，1951～1999年，年死亡人数由852人增至83529人，年受伤人数由5159人增至286080人，分别增加97倍和54倍1975年因交通事故死亡人数是全国死因的第7位，1995年跃居第4位，2003年交通事故伤494174人，死亡104372人近5年交通事故死亡人数每年增加10%部分国家年平均死亡人数对照表

国际交通事故(起)受伤总人数伤残人数死亡人数死亡率美>72715万>5000万1000万253万5%英>950万>2000万200万5万0.2%法>350万>700万33.4万1.5万0.2%中350万>700万20万10万1.5%2001年-2004年非正常死亡率一览表

2001年199465人24.38‰2002年210827人25.68‰2003年211084人25.59‰2004年217234人26.11‰平均209652.5人25.44‰我国创伤急救的现状初级阶段（相当与美国60年代水平）无标准的急救模式决策层（领导层）观念不强（我国九十年代才有了创伤专业组会，美国1941年就建立了创伤急救中心，1976年就建立了全美医疗急救系统“EMSS”）公众安全意识差（特别是交通安全意识）管理混乱、不规范目前创伤伤员的救治仍沿袭几十年来的传统模式即：单一伤由相应专科负责处理，但对于高能量导致的多发伤，严重多发伤的救治问题仍然相当突出。多科协作处理多发伤的做法已是陈旧和落后的模式，很难有效地降低致死率、致残率。目前缺少真正意义上的创伤专业医师，各医院创伤救治的能力仍属于各专科的创伤专业范畴。根据研究资料表明，在分析严重多发伤死亡因素中，约50%伤员死于院前，50%的伤员死于院内（15%死于急诊室，35%死于手术室和病房）。严重多发伤死亡人数中除去院前部分外，在急诊室、手术室和ICU三个环节中分别占30%，10%，60%。多发伤定义：同一致伤因素；两个或两个以上解剖部位或器官的损伤；其中一个部位损伤是严重的；不是简单的单一伤相加。严重多发伤定义：严重多发伤系指单个致伤因素；引起的多系统或多器官的严重损伤。其中一个是致命的。例如：颅脑损伤+骨折、腹腔内的肝+脾损伤等。单纯的上、下肢骨折不能诊为严重多发伤。严重多发伤的特点致伤因素复杂（多样化）伤情重范围广发生休克多伤情变化快多器官或解剖部位的损伤易漏诊难处理风险大致残、死亡率高复合伤定义：两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于机体所造成的损伤。如：被放射线与热力作用造成的放烧复合伤；热力和冲击波作用造成的烧冲复合伤；毒剂与机械力作用造成的创伤复合伤；以及车祸的创伤加热水烫伤或火烧伤。严重多发伤的诊断标准1、颅脑创伤颅内血肿、脑性挫裂伤或颅底骨折。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。）2、颌面部创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。）3、颈部创伤颈部创伤大血管损伤，创伤性血肿或颈椎损伤。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）4、胸部创伤多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤，纵隔气肿心脏大血管损伤、气管损伤膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）严重多发伤的诊断标准5、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）6、骨盆部创伤骨盆骨折(易出现腹膜后血肿及休克)7、泌尿系损伤肾脏创伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂或阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）严重多发伤的诊断标准8、脊柱创伤脊柱骨折伴神经系统损伤。（易出现截瘫。）9、四肢创伤肢体开放性骨折、肩胛骨或四肢长骨骨折。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤广泛性软组织损伤伴大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）

11、肢体血管创伤、肢体血管主干的开放性创伤（易出现失血性休克，远端肢体坏死、坏疽。）。严重多发伤的诊断标准凡具备上述两条或两条以上者可诊断为严重多发性创伤至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创伤严重程度的AIS-ISS计分≥16分。十个注意一颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤者要注意有无膈肌损伤；十个注意二骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；严重挤压伤要注意有无间隙综合征和挤压综合征。创伤的分类1、按受伤的情况（皮肤的完整性）分2种

a.开放性损伤—擦伤、撕裂伤、刃器伤、刺伤、火器伤等；

b.闭合性损伤—挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合骨折及关节脱位、闭合性内脏损伤。创伤的分类2.按致伤因素分冷兵器伤、火器伤、烧伤、冻伤、冲击伤、化学伤、放射性损伤、复合伤。3.按受伤的部位分颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆（阴臀部）伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤、多发伤等。创伤的分类4·其他分类法a.按火器伤的弹道形态分类—切线伤、反跳伤、盲管伤、贯通伤；b.按是否穿透体腔（颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔）分类—穿透伤、非穿透伤；c.按相邻体腔是否联合损伤—胸腹联合伤。根据原北京市急救中心严重创伤科17年病例统计及国外文献报道

受伤部位的专科分布：骨科—————50－60％神经外科—————20－25％普外科—————10－12％胸外科—————8－10％泌尿外科—————4－6％创伤评估伤情评估与分类，对其抢救、治疗和愈后均有指导意义

创伤严重程度的评价标准：

AIS－ISS97评分系统（1－75分）

AIS—简明损伤定级标准

（ABBREVIATEDINJURYSCALE）

ISS—损伤严重度评分法

（INJURYSEVERITYSCORE）AIS简介：1971年由AMA（美国医学会）、AAAM（机动车医学促进会）、SAE（汽车工程师协会）组成联合专家组制定了以解剖部位为依据的简明损伤定级（AIS），1976年发布了第一版AIS手册，1980年发布了（AIS－80），之后每五年修订一次，目前最新版本为（AIS－2005）以达到2000条款。

AIS将人体分为头部、面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、上肢、下肢、未特定指明的部位共9个区域，每个区域根据损伤严重程度评出1－6分，分值越高，损伤越严重。AIS在损伤的严重性和致死性（AIS≥3）上与死亡概率有密切关系。AIS评分表

骨盆骨折失血量>20%Ⅲ型骨盆骨折股骨干骨折四肢脊髓横断马尾损伤合并骨折单纯马尾损伤脊柱OISⅤ级肾破裂OISⅣ级肾破裂OISⅢ级肾破裂腹部伴张力性气胸双侧肺挫伤单侧肺挫伤胸部脑疝<30ml硬膜外血肿小范围脑挫伤头部543

AIS评分损伤部位ISS简介：AIS不能反应多发伤的严重程度，MAIS（最高AIS）与创伤死亡概率呈非线性关系，即使MAIS相同，第二位严重伤的AIS不同，死亡率明显不同。Baker于1974年发表了多发损伤严重程度的评估计分（ISS），是AIS的派生或延伸，ISS分值是身体三个不同部位最高AIS编码值的平方和。

计算ISS时所用的六个身体区域：头颈部（包括颈椎）、面部、胸部（包括胸椎）、腹部和盆腔（包括腰椎）、四肢和骨盆（包括骶骨）、体表（AIS中未特定指明的部位）ISS评分表严重多发伤ISS50分原发脑干损伤AIS5分

双肺挫伤AIS4分右股骨干闭合粉碎骨折AIS3分创伤指数(traumaindexT1)

系数部位方式呼吸循环意识得分1四肢皮擦割伤平稳少量外出血嗜睡3躯背部挫伤创伤烧伤呼吸困难25––35次/分收缩压<100mmHgP>100次/分对语言有反应5胸、腹刺伤穿透伤开放伤发绀<10次/分收缩压<80mmHgP>140次/分对疼痛有反应6头、颈钝挫伤枪弹伤暂停或无P<50次/分收缩压测不清无反应合计创伤指数说明采用损伤部位，损伤方式、呼吸及循环变化和意识状态等五个方面20项参数最大分值30分，对伤情进行评估，常用于现场急救评估。(1)其分值<7为轻伤；8-20分为重伤；>20为特重伤。(2)表中分值1为轻伤；3、5为中度伤；6为严重伤。格拉斯哥（ＧＣＳ）评分睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分

自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6

呼叫睁眼3回答错误4刺痛反应5

刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4

不能睁眼1只能发声2刺痛屈肢3

不能发声1刺痛伸肢2

不能活动1格拉斯哥评分说明GlasgowComaScale(GCS)是在检查时按患者睁眼、语言和运动三项反应给与积分。总分为15分，最低为3分。按昏迷时间的长短分为轻、中、重三型：

1、轻型13–15分，昏迷<30分钟；

2、中型9–12分，昏迷在30分钟–6小时；

3、重型3–8分，昏迷>6小时，或在伤后24小时内意识恶化在昏迷6小时以上。部分创伤及其失血量的判断（估计）

骨盆骨骨折1500-2500ml-侧髂骨骨折500-1000ml-侧股骨骨折1000-1500ml-侧胫骨骨折750-1000ml一侧前臂骨骨折400–800ml-侧肱骨骨折500-1000ml胸腰椎骨骨折500–1000ml-侧尺挠骨骨折300ml-根肋骨骨折100-150ml骨盆骨折合并后腹膜血肿2000-4000ml外伤性血胸X线表现及其失血量（立位）-侧肋膈角消失500ml-侧上界达肺门水平500-1500ml-侧上界达肺顶或有肺压迫者2000-4000ml腹腔损伤出血1000–4000mlCT层面数Χ长Х3.14颅内出血量=2创伤的处理程序强调第一时间处理，在伤后1小时内为黄金时刻。在第一时间内快速完成伤情评估和初步复苏。第一阶段：要求在2min左右快速完成生命体征的检查并初步把握主要伤情。采取必要的止血措施，包扎封闭开放性伤口制动伤肢，减少次损伤创伤的处理程序第二阶段：确保呼吸道通畅。及时给氧建立静脉通道(补液、补血、纠正休克等)有指征时及时进行心肺复苏，以挽救生命必要的监护系统下尿管保留下胃管保留创伤的处理程序第三阶段：详细询问病史全面系统查体做出初步诊断第四阶段：相应的必要的辅助检查和专科、手术治疗创伤处理的要求原则一、要求：快速准确高效

二、原则：现代创伤急救必须依据伤情的轻重缓急，做出恰当的处理，不能片面强调检查(辅助)诊断的重要性，一切从有利于病人的角度出发，时事权衡利弊，把伤员的生命放在第一位，保留肢体或器官放在第二位；防治感染、避免和减少残疾放在三、四位，力争四个目的都达到。大多数学者都主张分三步骤创伤的处理三步骤一是紧急处理：(1)呼吸心跳骤停(心肺复苏)(2)解除窒息，通畅呼吸道；(3)有效制止大出血；(4)解除心包填塞，恢复心脏功能；(5)封闭开放性气胸或引流张力性气胸；(6)解除或缓解颅内高压。创伤的处理三步骤

二是优先处理：(1)腹腔脏器破裂(开放性、闭合性)；(2)已有临时止血的血管损伤；(3)严重挤压伤；(4)开放性骨损伤及关节损伤；(5)严重的开放性软组织损伤；(6)创伤合并休克。创伤的处理三步骤三是及时处理：(1)无颅压增高的颅脑损伤；(2)脊髓损伤；(3)无窒息和无大出血的颔面部损伤；(4)一般性非脏器损伤；(5)烧伤；(6)无并发症的闭合性骨折等。急诊创伤病人处置过程中要注意的几个问题：

1、对于创伤者而言，在控制出血、制动骨折后，接下来就要详细询问病史，包括致伤原因和时间，受伤的姿势和着力点；作用力的方向和大小；病人的反应和病情演变过程；是否接受过治疗(包括现场抢救)等，如遇刀伤要特别注意刀的长短。这样有助于医师对伤情的判断。虽然现在的检查手段很高明，但询问病史对医师依然很重要。2、全面仔细的查体，要特别重视病人的体位、意识和表情变化，尽快除外颅脑损伤；腹痛的部位和范围大小；是否有移动性浊音和肝界的变化；四肢的肌力、活动及感知情况；有无血尿、血便以及胸腔病变存在等。急诊创伤病人处置过程中要注意的几个问题

3、有腹疼就要及时进行诊断性腹腔穿刺，可直观了解有无器官损伤，安全可靠，诊断价值高。不要盲目的进行过多的检查，不然就会延误病情错过手术时机，给病人造成极其严重的后果，有的甚至因此而丧失宝贵的生命。

4、要有针对性的进行相应的仪器检查，尽量避免重复检查和过多搬动（次损伤），急诊创伤病人处置过程中要注意的几个问题

5、及时剖腹探查，剖腹探查对腹部闭合伤腹部穿次阳性者，仍是一种积极有效的诊疗手段，对病人是无害的。GreyTurner(英国人)在1940年指出：“病人将不死于大的切口，但非常可能牺牲于某些重要的外伤被忽略”。因此只有及时手术，阻止继续出血，才能有效挽救病人生命，降低死亡率。特别是在肯定存在内脏破裂时，就不必强调“明确部位”后再手术治疗，以免错过手术机会。如果医生是积极主动的抢救病人，出现意外由院方负责；如是因为怕负责任而不及时手术造成病情加重或死亡的，责任由医生负。关键是我们要真正尽到责任。6.严重多发伤的流行病学特点有8高致伤原因多，发生率高严重低氧血症发生率高(90%)伤情重，休克发生率高(50-80%)生理功能紊乱严重、死亡率高诊断困难，漏诊率高(12%)对多发伤的处理要求高伤后并发症及感染发生率高(MOF—8%、感染发生率22.4%、后期死亡—感染占78%)致残率高（王正国院士—36.1%）严重创伤急诊手术的指征一重型脑损伤：

1、闭合性颅脑损伤（脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿等出现颅内压增高者，蛛网膜下腔出血、脑干损伤或出血有手术指征者，严重的冒状腱膜下血肿需要减压和加压包扎者等）。

2、开放性颅脑损伤（开放性颅骨骨折、伴有硬脑膜、软脑膜破裂和脑组织损伤外溢、颅腔内窦血管破裂、枪弹伤或有异物等）。急诊手术的指征二

胸部损伤：(1)胸腔大出血(血胸)(2)严重的肺挫裂伤(3)心脏破裂或心肌挫伤(4)主A破裂(5)膈肌破裂(6)支气管损伤或断裂(7)食管破裂(8)心脏压塞(9)胸腹联合伤(10)胸壁大面积缺损(11)胸内遗留较大异物急诊手术的指征三

腹部闭合伤：十个危险信号(有下列情况之一者，均需尽快手术治疗)持续性低血压状态(休克难以纠正或有继续下降趋势者)血压突然下降腹腔穿刺阳性腹部持续性胀疼伴有腹膜炎征(无论是早期或者是继发的)腹腔内气体征(膈下游离气体，肝浊音界变化)有腹部体征的持续性淀粉酶升高。CT或B超证实有内脏损伤伴腹腔内积液。经膀胱造影或穿刺提示膀胱腹腔内穿孔。与外伤有关的腹部包块伴有压痛或有增大趋势者。外伤性呕血或便血（胃肠道损伤）术后处理要有严格的治疗措施继续必要的监护监测休克后期的治疗（理性扩容）合理使用抗菌素预防、控制感染注意病情变化、防治术后并发症营养支持（肠内、肠外）再手术问题（包括延期手术）创伤早期并发症(1)脂肪栓塞综合征(2)急性肾功能衷竭(3)筋膜间区综合征(4)挤压综合征(5)颅脑损伤后脑疝形成(6)心包内出血导致心包填塞等。急救中医师应该注意的几个问题（一）1、医师易被表面现象所迷惑而忽略了真正的危险性，这种错误易发生在严重多发伤和复合伤者身上，由于其各部位伤的早期表现和体征与严重程度常不一致，如闭合性胸外伤、腹腔内器官的损伤。2、因此，急诊医师都要特别注意克服自以为是的主观主义作风，对待任何创伤患者都要做到认真、仔细、全面，不能仅仅满足于表面已知的损伤，严防误诊和漏诊。一失促成千古恨。急救中医师应该注意的几个问题（二）3、片面的追求诊断的准确性，忽略了抢救的重要性，对于创伤特别是严重创伤患者，抢救先于一切，或抢救与伤情估计同步进行。详细的诊断和确定性治疗措施可在抢救的同时或稍后进行，正确的诊断固然重要，但绝不能为追求诊断而延误抢救。常规的诊疗程序为诊断–治疗；而急诊的医疗程序应为抢救（治疗）–诊断–治疗。急救中应该注意的几个问题（三）4、辅助检查占用抢救时间，过分强调辅助检查对严重创伤患者来讲是错误的，特别是较长时间的检查必然丧失宝贵的抢救时间，不利于保留损伤器官的功能，严重者可危及患者生命。依靠传统的物理诊的方法不难做出初步判断，应随即投入抢救，在紧急状态下，除非特别需要精确的诊断性检查大可不必在创伤早期实施。其原则是要在伤员生命体征相对稳定后进行，凡经物理检查已经基本明确诊断的，就要采取果断措施，而后再完善各种检查，以免丧失抢救、手术时机。急救中医师应该注意的几个问题（四）5、忽略了早期并发症的防治，是造成院内死亡的主要原因，对于创伤早期并发症的认识不足，常常因为缺乏心理准备，当一些致命性并发症突然出现后而束手无策，甚至惊慌失措。由于创伤的早期并发症来势凶险，有的则来不及抢救就牺牲了……对此我们应当引起足够的重视。急救中医师应该注意的几个问题（五）6、过早的搬动性检查可能会有极大的危险性在创伤早期过多搬动可能会引发重大的，甚至是危及生命的严重后果，对此我们要有充分的认识，要结合伤情小心实施。例如，脊髓损伤或椎体脱位或骨折存在，在没有良好的制动措施情况下，不能盲目搬动，防止脊髓的进一步损伤；再如长骨的多发的骨折不适当的搬动可直接引发血管神经损伤，严重者可导致脂肪栓塞而致命；又如胸外伤有纵膈移位时，可能因不适当的搬动而引发致命性休克。急救中医师应该注意的几个问题（六）7、对付损伤的认识不足，在诊断和处理创伤过程中，往往不重视这个问题，常常导致严重的诊疗失误，临床上常见的副损伤或次损伤：(1)骨盒骨折导致的直肠损伤、尿道、膀胱损伤和盆腔血管损伤；(2)颅骨骨折所导致的窦静脉破裂，颅底硬膜外血肿，12对脑神经的损伤；(3)椎体骨折或脱位导致的脊髓损伤；(4)肋骨骨折刺伤肺脏造成的气胸等都可引起严重的后果。还有在检查和处置过程中造成的次损伤，如骨折造成的神经血管的损伤等。急救中医师应该注意的几个问题（七）

8、重视创伤感染创伤感染是创伤过程中的一个重要问题，是创伤死亡的主要原因之一创伤感染处理起来非常畏难希望青年同事们能够正视创伤感染的严重后果创伤感染与其它感染一样，包括以下四种情况:全身炎症反应综合症(SIRS﴿体温＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg(4.3KPa)白细胞数＞12×109/L或＜4×109/L或未成熟白细胞＞10%具有以上两种或两种以上表现者脓毒症(SEPSIS﴿由感染引起的sirs诊断sepsis需要符合至少两项sirs的标准具有感染存在重度脓毒症（sepsis）脓毒症同时具有器官功能障碍或机体处于低灌注状态如：乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变等脓毒症休克（septicshock）也就是感染性休克指严重脓毒症合并低血压(收缩压＜90mmHg)或比基础血压水平降低40mmHg即使充分液体