急性重症胰腺炎护理查房

急性重症型胰腺炎护理查房目录CONTENTS12宣教3护理问题及措施4疾病相关知识病史简介1疾病相关知识第一部分1解剖生理胰腺是人体仅次于肝脏的第二大腺体，为腹膜后器官，斜向左上方紧贴于第1-2腰椎体前面成人长17-20CM，宽3-5CM，厚1.5-2.5CM分为胰头、颈、体、尾4部分1解剖生理主胰管横贯胰腺全长,由胰尾行至胰头85%的人胰管与胆总管汇成“共同通道”,下端膨大部分称Vater壶腹,开口于十二指肠乳头,此乳头对胆汁、胰液的排泄具有一定的控制功能壶腹周围括约肌称为Oddis括约肌,由三部分组成:胆总管括约肌、胰管括约肌、壶腹部括约肌1生理功能外分泌：分泌胰液，含多种消化酶，分解消化蛋白质、糖类和脂肪的作用内分泌：主要分泌胰岛素，参与调解糖代谢

胰液每日分泌量为750-1500ml,为无色透明碱性液体，PH7.4-8.4

1概述发病基础机制急性胰腺炎(AP):是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质↓胰腺消化酶激活胰腺自身消化1疾病相关知识流行病学AP全世界发病率为4.9~73.4/10万,发病率有增高趋势,中国20年间发病率由0.19%上升至0.71%,SAP死亡率明显增高,为30%~50%

1疾病相关知识病因胆道疾病（我国最常见）:胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等过量饮酒代谢性因素:高三酰甘油血症、高钙血症胰管堵塞腹部手术及创伤ERCP后其他:药物、病毒感染原、肿瘤、饮食、妊娠、遗传、内分泌、

自体免疫性疾病等1疾病相关知识临床表现腹痛性质左上腹或上腹放射左肩、左腰背或两侧腰背部、胸部伴随症状恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热部位急性发作、持续性、可严重疼痛ARDS、低血压、休克1疾病相关知识体征轻症重型腹部轻压痛可出现腹膜刺激征，如压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱或消失偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征），也是病情较重的临床表现

1疾病相关知识实验室检查发病2H后开始升高，24H达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶正常值为80-300U/dl，发病24H开始升高，48H达高峰，持续1-2周24-72H开始升高，持续7-10天低于2.0mmol/L时，提示出现坏死性胰腺炎发病72h后低于＞150mg/L时，提示胰腺组织坏死早期血糖轻度升高与机体应激反应有关，后期血糖升高与胰岛细胞被破坏、胰岛素分泌不足有关白细胞升高、肝功能异常、血气分析指标异常等血尿淀粉酶血脂肪酶血CRP血糖测定血钙测定其他1疾病相关知识影像学检查腹部B超CT、MRI胰腺水肿、增大、和胰周液体积聚，了解是否存在胆囊结石和胆道结石对诊断急性胰腺炎最具有价值的检查，不仅能诊断急性胰腺炎，而且能鉴别是否合并胰腺组织坏死4疾病相关知识并发症急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺假性囊肿胰腺脓肿局部并发症

多器官功能衰竭全身炎症反应综合征（SIRS）：1.心率＞90次/分，2.体温＜36.0℃或＞38.0℃,3.白C＜4或＞12*109/L，4.呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg，符合两项及以上和诊断脓毒症腹腔内高压（IAH）和多器官衰竭及腹腔间隔室综合征（ACS）等胰性脑病全身并发症1疾病相关知识1.禁食水、持续胃肠减压2.抑制胰酶分泌：生长抑素及其类似物（奥曲肽）、质子

泵抑制剂等3.抑制胰酶活性：蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝脂）治疗-非手术治疗1疾病相关知识4.镇痛解痉：在严密观察下可以注射盐酸布桂嗪（强痛定）或盐酸哌替啶（杜冷丁）,不推荐使用吗啡或胆碱能受体拮抗剂5.营养支持:TPN

6.抗感染治疗7.中药治疗:芒硝外敷,大黄灌肠或鼻饲8.微创穿刺引流，清除坏死组织9.ICU机械通气治疗治疗-非手术治疗1疾病相关知识治疗-手术治疗外科手术是治疗急性胆源性胰腺炎的有效方法,可以迅速缓解胆管淤积、胰管高压等状态,从而获得较为理想的治疗效果根据有无胆道梗阻病变决定手术方式:无胆道梗阻以胆道疾病为主:非手术治疗,炎症消退后性胆囊切除有胆道梗阻并以胆道疾病为主:急诊手术胆总管切开取石症状以胰腺炎为主:处理胰腺问题+胆总管探查行胆道引流1疾病相关知识后期并发症的处理1.胰腺假性囊肿

一般无需处理，大多自行吸收2.胰周血管并发症

①脾静脉血栓（20%的SAP）胰源性门脉高压，消化道出血时考虑脾切除

②炎性假动脉瘤如腹腔或囊肿内出血，腹腔动脉造影+动脉栓塞（一线治疗方案）1疾病相关知识后期并发症的处理3.消化道瘘以十二指肠瘘和结肠瘘最多见

①十二指肠瘘:经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需手术治疗

②空肠瘘：管状瘘常自

愈，唇状瘘需手术行肠瘘切除，肠吻合术

③结肠瘘：腹腔污染严重，需肠造口转流手术，较少自愈4.胰瘘：以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施

大多患者经过3-6个月的引流可以自愈

胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术2病史简介第二部分1病史简介基本资料：患者：白某某，男，45岁，重症急性胰腺炎病史汇报：现病史：患者于20余天前因重症急性胰腺炎住院治疗后症状缓解出院，今日出现乏力，无心慌，胸闷，黄染，腹泻，黑便等。患者为求进一步诊治，来我院就诊，门诊遂以急性胰腺炎收住入院既往史：多次胰腺炎病史，胆囊切除史，糖尿病史，高脂血症1病史简介入院体检BP:142/106mmHgR:25次/分P:122次/分T：36.5℃专科检查CT提示：1.胰腺炎，胰源性腹膜炎2.脂肪肝，考虑肝内胆管结石或钙化灶（10.10）1病史简介辅助检查

10月31日血常规：白细胞13.06*109/L，

淋巴细胞3.70*109/L，

血红蛋白97g/l生化指标：天冬氨酸转移酶48U/L。尿酸517umol/l(150-416)，

肌酐536.00mg/d心梗三项：肌红蛋白147.91ng|ml糖化血红蛋白12.4mmol/l（3.6-6

）糖尿病诊断标准≥6.5）（10-31）1病史简介上腹部+下腹部CT示：双侧胸腔积液；急性胰腺炎上腹部+下腹部CT示：急性胰腺炎（渗液较前减少);胸腔积液（较前吸收）；心包积液（较前吸收）辅助检查10月16日11月09日病情介绍10.1010.1110.31入住我科，完善相关检查重症胰腺炎，血糖测不出，诊断酮症酸中毒，转重症医学科继续治疗转入我科继续治疗病情介绍11.0311.0911.19肌酐：526.00↑

尿酸：517.00↑血红蛋白：97.00ALT：32.00AST：48.00↑Ｃ－反应蛋白：41.42mg/L肌酐：225.00尿酸：404.00血红蛋白：92镁：0.55↑钠：131.70↑尿淀粉酶：大于19200ALT：61.00↑AST：66.00↑肌酐：111.00尿酸：331.0089.90镁：0.7钠：131.70ALT：42.00AST：26.002病史简介——治疗经过10-31入科予以心电监护及面罩吸氧（氧合90-94%，氧流量8L|min），测血糖tid（胰岛素泵以1ml-4ml|h泵入，血糖波动在15.8-26.5mmol|L），持续胃肠减压，低脂饮食，记24h尿量11-01患者血压高，诉胸闷，收缩压波动在150-163mmHg.舒张压96-106mmHg.心率波动在120-135次/分，遵医嘱予爱诺泵以5ml/h泵入11-03置胸腔引流管，新活素以3ml/h泵入病情介绍11.0311.1310:31胸腔引流管11-3:1000ml淡红11-13:100ml淡红11-22:拔11-13:480ml棕褐色脓性11-22:210ml脓性胰腺囊肿引流管胃管10-31带入，200ml绿色11-2:500褐色11-3拔除2病史简介——治疗经过11-08停心电监护及新活素泵、胰岛素泵11-13置胰腺囊肿引流管一根11-23患者仍持续氧气吸入，爱诺泵以5ml/L泵入，BP：110/81，P：110次/分，BS：10.7-12.5mmol/L2病史简介——治疗经过主要作用药物名称消炎舒普深降心率爱诺泵降糖胰岛素泵白蛋白+托拉塞米补充白蛋白，减轻心脏负荷2病史简介——治疗经过主要作用药物名称促进胃肠功能恢复维生素B1，大黄灌肠补充电解质海斯维，乳酸钠林格降血压硝酸甘油保护肝脏天晴甘美促进胃肠功能恢复维生素B1，大黄灌肠补充电解质海斯维，乳酸钠林格3a护理问题及措施第三部分3护理问题及护理措施1.1疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关

急性期绝对卧床休息，必要时协助患者取弯腰曲膝侧卧位禁饮、禁食、胃肠减压，遵医嘱应用生长抑素抑制胰酶分泌大黄灌肠，芒硝外敷必要时遵医嘱应用镇痛药物，禁用咖啡，以防引起Oddis括约肌痉挛，加重病情观察并记录患者腹痛的性质和程度，以及发作的时间和频率护理评价：患者目前无明显腹痛症状3护理问题及护理措施1.1血糖过高：与患者合并有糖尿病及胰腺功能受损有关

定期监测血糖持续胰岛素泵泵入，根据血糖水平进行相应调节积极治疗原发病护理评价：患者目前血糖控制可1.2低效型呼吸形态—与肺部炎症、大量胸腔积有关护理目标：患者生命体征恢复正常严密监测生命体征及呼吸形态，监测血气变化，必要时调整给氧方式留置胸腔引流管引流胸腔积液根据患者的炎症指标合理应用抗生素护理评价：患者血氧饱和度恢复正常范围，已调低吸氧浓度3护理问题及护理措施1.7心率高—与贫血有关护理目标：心率恢复正常持续心电监护，密切观察病人的生命体征遵医嘱应用口服药物改善贫血饮食指导，告知患者进食改善贫血的食物，如红皮花生皮泡水遵医嘱应用降心率药物，如爱络等，密切观察有无不良反应护理评价：住院期间心率逐渐趋于正常3护理问题及护理措施1.3焦虑、恐惧—与自身病情重、担心预后及知识缺乏有关护理目标：患者情绪稳定关心病人，了解患者需求加强病人的心理疏导，向患者讲解成功案例，多陪伴患者各种操作动作轻柔，减少对患者的刺激向患者及家属解释病程进展及疾病相关知识帮助患者树立战胜疾病的信心护理评价：患者住院期间积极配合治疗及护理3护理问题及护理措施1.4营养失调：低于机体需要量一与消耗增加，禁食水有关护理目标：患者各种营养生化指标改善观察营养状况给予肠外营养支持，如脂肪乳、氨基酸等动态评估患者营养状况，监测血糖变化，定期抽血化验，了解患者营养状况护理评价：患者生化白蛋白值正常3护理问题及护理措施1.5有体液不足的危险—与禁食，胃肠减压导致大量失水有关护理目标：纠正体液不足病情观察：注意观察胃肠减压引流量及性质。观察皮肤色泽、弹性，判断有无失水。准确记录出入量，注意有无多器官功能衰竭维持水、电解质平衡：禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上，根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调防止低血容量休克：观察生命体征，特别注意血压、神志及尿量的改变。如出现休克，应积极配合医生抢救护理评价：患者未出现体液不足的情况3护理问题及护理措施1.6有管道滑脱的风险—与患者烦躁有关护理目标：各引流管有效引流妥善固定管道，保持各管道引流通畅，避免受压，打折，弯曲等告知患者各管道留置的目的及重要性标示防管道滑脱警示标识，加强交班，班班评估护理评价：未发生引流管滑脱3护理问题及护理措施1.7潜在并发症—出血，休克，胰漏，多器官功能障碍综合征护理目标：无并发症发生持续心电监护，密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征、腹围，必要时监测腹内压，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭体温持续在38.5℃以上应警惕胰腺周围感染可能心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20mL/h应警惕急性肾衰的可能经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生护理评价：住院期间各项体征逐步恢复正常3护理问题及护理措施4健康宣教第四部分入院健康教育在患者入院后,护理人员应主动向主治医生了解其病情,并对其既往病史、社会背景、心理状态、日常生活习惯、临床症状等进行调查记录,之后根据调查结果制定符合患者生理、