康复医学科各项医疗质量管理制度

康复医学科医疗质量与安全管理制度、方案及管理流程

医疗质量管理是医院管理的核心，关系到医院的生存和发展。为

使医疗质量管理落实到位，不断持续改进。通过科学的质量管理，建

立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发

生，促进医院医疗技术水平、管理水平、不断发展。

一.科室医疗质量管理控制。

(1)管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科

室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素

以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。

根据检查情况提出奖惩意见。督促、落实医院医疗质量管理委员会对

本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少一次对科室医疗

质量进行分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好

会议记录。

(2)实施措施：组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、

岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执

行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技

术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书面文字,

经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，

发现问题及时处理并加以改进。

2、环节质量实时检查控制管理办法。环节质量实时检查控制是

医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提

高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下；

（一）控制方式

1.现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。

2.前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要

治疗前（如手术等）发现医疗偏差，及时纠正。

3.反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，

不断提高诊疗水平。

（二）检查手段

1.病历检查:每月组织住院医师、质控医师，对全院运行病历书

写情况进行督导、检查，发现问题及时整改，并上报质控办。

2.逻辑功能检查：通过逻辑功能检查评价病案质量等。如康复

病人治疗前应有康复评定等；疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。

二、实施全程医疗质量管理与持续改进

1、严格执行各项技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质

量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安

全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑

难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术

前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书

写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度,

在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动

态监控。

2、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量，

切实加强医疗技术规范管理。

（1）完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗

技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实,

坚决杜绝未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术

在我科应用。（2）严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技

术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理

制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全

程追踪管理和评价。（3）新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规

范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。

总之，医疗质量与安全管理是科室管理的核心与精髓，它不仅和

病人的生命息息相关，也直接关系到科室的生存与发展。为使科室质

量与安全管理到位，并不断持续改进，依据国家有关卫生法规及四川

省卫生厅有关规定，制定本科室制度。

一、管理制度

第一条实行科主任负责制，在院长领导下，由科护士长配合，负责

病房、门诊及床旁治疗区的全面工作，完成就诊病人的诊疗、

科研、教学任务。

第二条实行三级医师负责制，科主任、主任医师每周查房一到二次。

书写各类医疗文书。

第二条提高急诊分诊质量，要做到迅速、果断、正确，有利于争取

抢救时机。有紧急手术抢救指征的病人，应立即直送手术室。

对诊断一时不明的重危患者，应先收急诊观察室进行必要的

检查和初步抢救，不得因等待某种检查而停留诊断室内，以

至延误抢救时机。

第三条凡需入院的病人，按主要疾病以第一诊断为准收入院，如因

门诊诊断不清而延误收他科者，该科应先作必要的处理，作

好记录，并请有关科室会诊，应邀科室接到会诊通知后，应

立即前往协助诊疗。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时

抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间

推诿病人。

第四条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊

意见必须向邀请科室医师书面交待。

第五条首诊医师为住院医师的，请其它科室会诊必须先经本科上级

医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加

第六条两.科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医

师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医

师负责处理并上报医务科协调解决，医务科根据病情确定收

治科室，当事科室不得推诿。

第七条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室

主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执

行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

第八条首诊医师对需要紧急抢救的病员，须先抢救，杜绝院间、科

室间和医生之间相互推诿病人。开辟急救病人绿色通道，各

科室先抢救后补办手续。药房、放射科、检验科、收费处、

人院处等相关科室不得因强调挂号、收费等手续借故推诿拖

延。

第九条首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转

院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自

察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院

的病人，须由责任医师（必要时由医务科和院总值班）先与接

收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好

交代和妥善安排。

第十条首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

第十一条对行政时间下班前半小时就诊的病员开出的各种检查，不

能返回时，应根据病情开一些必要的药物，并解释清楚改时

再诊，如病情较重时，应向急诊医生交班。

第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、

推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和相关科室的责任。

二、三级医师查房制度

第一条科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有

住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（副

主任医师）查房每周一至二次，主治医师查房每天一次，查

房一般在上午进行，住院医师查房每天至少两次（特殊情况

除外），值班医师接班后必须巡视病房，夜间应进行夜查房。

第二条对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必

要时可请主治医师、科主任、主任医师（副主任医师）检

查病员。

第三条查房前医护人员应做好准备工作，如病历、X光片等各项有

关检查报告及需要的检查器材等。查房时要自上而下严格要求，

认真负责。经治医师要报告简要病历、当前病情及需要解决的问

题，主治或主任医师（副主任医师）可根据病情做必要的检查和

病情分析，并作出肯定性指示。

第四条查房的内容：

（一）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重

危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查

医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进

行必要的教学工作。

（二）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新

入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨

论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正

其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;

检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问即。

（三）住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、

手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查

结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给

予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情

况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

第五条三级医师查房必须做好记录，每份病历均应有住院医师、

主治医师、主任医师（副主任医师）三级查房的内容。查房记录

应有需补充的病史、体征、诊断与鉴别诊断、诊疗意见等，有具

体的处理措施。经管医师不得编造上级医师查房记录。查房记录

应由查房者审签。

医师交接班制度

第一条康复科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

第二条值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工

作。交接班时，应巡视病房，危重病员必须做好床旁交接。

第三条各科室医师在下班前应将新入院、手术、特殊检查（治疗）、

危重和潜在隐患病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交

班工作。值班医师对上述病员进行重点观察，做好病程记录和医

疗措施记录，并扼要记入交接班本。

第四条值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理

及相应记录；对急诊入院病员及时检查、书写病历，给予必要的

医疗处置。严禁不查看病人就开医嘱或只看病人不进行相应的体

格检查等做法。

第五条值班医师必须坚持早、中、晚三次查房，遇有疑难问题时，

应及时请示上级医师，必要时与经治医师沟通或请经治医师到场

共同处理。值班医师每晚9：30以前（特殊情况除外），应与值班

护士共同完成病房巡视。

第六条值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，不得随便

找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

值班医师若有医疗事务需暂时离开，必须向值班护士说明去向。

护理人员邀请时应立即前往视诊。

第七条值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，

应根据情况给予适当补休。

第八条每日晨，值班医师将病员情况重点向全科交班，并向经治医

师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

二线医师值班制度

第一条二线值班医师应由科主任或具有高年资主治医师及其以上

专业技术职务任职资格职称的医师担任。

第二条二线值班医师必须带头执行并检查科内各项医疗规章制度

和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故的发生。

第三条必须执行上下午及晚间三查房和巡视工作，掌握病员的病情

变化。参加和指导疑难危重病例的会诊、抢救处理和特殊治疗操

作。对重大问题应及时报告科主任。

第四条值班期间随叫随到，并在一线医师因医疗事务造成空岗时及

时填补到位。

疑难、危重病例讨论制度

第一条凡遇危重病人、超过一周未确诊或疗效不佳的患者，需在一

周内组织科内讨论。入院诊断为“XX病待查”但大于两周仍未

确诊、诊断明确但疗效不佳或涉及多科疾病的疑难危重病人，需

及时上报医务科组织院内或院外会诊讨论。对情况危急的患者应

及时组织科内讨论或全院会诊。

第二条科内讨论由经治医生上报科主任，科主任安排进行。院级讨

论由科主任上报医务科，医务科组织进行。讨论前，各级各位医

师应作好充分准备。

第三条讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资

格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例

认真进行讨论，尽早明确诊断，提出合理的检查、治疗方案。

第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，

记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨

论的综合性一致性意见，记录者的签名等；疑难、危重病例讨论

记录本上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见。

死亡病例讨论制度

第一条凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例、有

医疗争议的病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周

进行。

第二条死亡病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任

职资格的医师主持，由全科医护人员参加，必要时请医疗职能部

门和有关专家参加。术后24时死亡病例必须请麻醉科参加。

第三条讨论内容：患者诊治经过、抢救措施、死因分析、经验教训I。

第四条讨论意见，按照医院《病案管理制度》要求书写在病历上，

记录内容包括参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、讨

论的综合性一致性意见，记录者的签名等；死亡病例讨论记录本

上逐一记录各位医师的意见和议决的综合意见，死亡讨论记录原

则上在病人死亡一周内完成。

会诊制度

第一条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

第二条科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，

会诊医师应具备主治医师职称（急诊除外）。应邀医师一般应在两

天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检

查。

第三条急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

第四条科内会诊：由经治医师向主治医师提出，科主任召集有关医

务人员参加。

第五条院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间

和参加人员。一般由申请科室科主任主持，医务科派人参加。特殊

情况应向分管院长汇报。

第六条邀请院外会诊：

（一）本院一时不能诊治的疑难病例或者患者要求等原因需要邀请上

级医院会诊的，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征

得患者或代理人同意后，由科主任提出，经医务科同意，与有关

单位联系确定会诊时间并发出书面会诊邀请函。内容：拟会诊患

者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资

格、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用

电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手

续。

（二）有下列情形之一的，不得提出会诊邀请：

1、会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；

2、本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全

保障的；

3、会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。

第七条科内、院内及邀请院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病

史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中会诊医师要详细检查,

明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

第八条会诊意见科室经治医生要结合病人情况采纳，不能采纳的要

说明理由。

第九条会诊时，经治医师必须陪同会诊医师查看病人并简要介绍诊

疗情况。

（二）病历管理制度

1、成立一级质控小组，由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医

师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。

2、配合二、三、四级质控部门对病历的审查评价工作。

3、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》

（卫医发［2002）193号）及四川省省《医疗文书规范与管理》的各

项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写

知识及技能培训。

4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

(1)病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术

后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输

血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书

写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手

为进修医师，须由本院医师审查签名。

(2)平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、

书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处

理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因

抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时

内据实补记，并加以注明。

(3)新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，

一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加

以注明。

(4)重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记

录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病

程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳

定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

(5)各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的

医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录,

同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，

如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出

书面会诊意见，存于本院住院病历中。

5、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教

学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应

由医护人员护送或在病案室专人复印。

7、依据《河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，

建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

(三)医嘱执行制度及流程

1、医嘱执行制度：

(1)医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权

的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，

为避免错误，护士不行代录医嘱。

(2)执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它

人员不得执行医嘱。

(3)医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及

开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必

须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之

处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上

级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当

及时报告医师并处理。

(4)病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护

士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时

间和姓名。

(5)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事

故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

(6)一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者

需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救

结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人

姓名°

(7)凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标

本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在

交班报告中详细交班。

(8)病人转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术

后或转科后医嘱。

(10)护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善,

值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的

医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错

误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

(11)无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救

危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时

给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

(12)根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对

住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

附：医嘱种类

长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。

临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立

即执行。

备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱(PRN)和临时备用医嘱

(S0S)二种、

1、医嘱执行流程：

(1)医师下达医嘱

(2)医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

(3)查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内

容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并

及时与医生反馈。

（四）查对制度

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住

院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床

号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，

如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过

反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给

多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

6、康复治疗室

（一）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时

间、皮肤。

（二）低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

（三）高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无

断针。

急危重病人抢救及报告制度

第一条凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并

症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰

竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特

殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检

查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务

科或分管院领导。

第二条上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报

医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

第三条对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上

报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件

服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜,

第四条当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务

科提供抢救情况汇报，并书写抢救记录以备检查。凡是报医务科

的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

第五条抢救程序：

（一）人员安排：

1、科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组

织演练。

2、一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。重大抢救工

作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4〜5人的抢救小

组，各司其职，分别负责抢救实施、内外协调、医患沟通、文书

记录等工作。

3、对重大抢救须根据病情订出抢救方案，并立即报告医务科和分管

院领导。凡涉及法律纠纷，要同时报告沟通办和分管领导。

（二）保证抢救药品及器材装备的供应

1、科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管,

定位放置，定量贮存，用后及时补充。

2、各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。

（三）严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、

登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

第六条上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，

逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠

纷。

第七条如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按

照有关法律法规对当事人追究责任。

（十一）新技术准入制度

1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

2、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供

理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅

并签字同意后报医政（务）科。

3、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院

长批准后方可开展实施。

4、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应

告知义务。

5、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段

性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些

较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

6、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）

科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新

业务、新技术的是否在临床全面开展。

7、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、

新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的

各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

医嘱制度

第一条下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师

与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

第二条医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容

清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红

笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时

执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

第三条医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须

查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救

或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医

师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一

个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

第四条护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士

长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方

可执行。

第五条手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并

分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

第六条凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值

班记录上注明。

第七条无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但

遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临

时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

病历书写制度

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、

图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊

断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理

形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历

资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病

历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文

译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，

表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，

保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签

名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24

小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患

者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由

医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况

告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者

无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人

或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（H（急）诊

手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生

年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项

目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或

住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、

既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意

见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及

时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间

的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并

注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救

记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记

录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特

殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温

单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查

体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24

小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完

成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时

内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出

生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细

情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其

发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一

般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可

能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要

症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发

展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相

互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、

外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手

术名称需加引号（）以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

食欲、人小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现

病史后另起一段予以记录。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般

健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、

食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、

药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接

触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无

子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月

经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，

有无家族遗传倾向的疾病。

（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、

呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器

官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠

肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其

结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所

作检查，应当写明该机构名称及检查号。

（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作

出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出

可能性较大的诊断。

（十）书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多

次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主

诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要

求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本

次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出

院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时

间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、

出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内

入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、

死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡

原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过

程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助

检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论

意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲

属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写

的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的

内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、

归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的

阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）:根据病例特点，提出初步

诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一

步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续

性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员

书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时

间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写

病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，

至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次

病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、

鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与

鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包

括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房

的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和

诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专

业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不

确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及

专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和

接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录

应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班

后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经

过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名

等。

（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时.，经转入科室医师会

诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括

转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书

写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24

小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、

转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊

疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、

医师签名等。

（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情

及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓

名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、

目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因

抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束

后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时

间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时

间应当具体到分钟。

（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种

诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完

成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患

者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是

否向患者说明，操作医师签名。

（+）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室

或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记

录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和

目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会

诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发

出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录

内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时

间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执

行情况。

（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作

的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和

方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情

况等。

（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术

前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应

对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方

案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、

具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者

拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病

程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情

况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻

醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医

师签字并填写日期。

（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及

处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、

术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、

麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、

方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉

医师签名等。

（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经

过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页

书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、

住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、

手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士

三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、

手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进

行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术

医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器

械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当

另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、

手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手

术器械护士签名等。

（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时

完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方

式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患

者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在

病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般

情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，

如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的

总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、

出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、

出院医嘱、医师签名等。

（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢

救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日

期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、

抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或

具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例

进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、

专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对

病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理

记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、

住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、

体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手

术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术

前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者

签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施

麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容

包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方

式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,

麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外

情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者

告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血

治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊

断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能

产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、

特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，

并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、

特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医

师签名等。

第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治

医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内

容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患

方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份

归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单

分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、

页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、

执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱

内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、

清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到

分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”

字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达

口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补

记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检

查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病

案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓

名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后

天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院

周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的

病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容

录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排

版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，

已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第五章其他

第三十四条住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案

首页的通知》（卫医发（2001）286号）的规定书写。

第三十五条特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施

细则》（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。

病案管理制度

第一条严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共

和国档案法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医药

卫生档案管理暂行办法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本

规范（试行）》等法律法规、部门规章，依法管理病案。

第二条成立医院病案管理委员会，由分管副院长担任主任委

员，医务科、质控办及各有关临床、医技科、护理部、门诊部、病案

室等相关人员组成。病案管理委员会下设办公室在医务科，由医务科

负责人负责日常工作。

第三条病案管理实行在医院病案管理委员会领导下的院、科、

个人三级负责制。

第四条各级医务人员依法书写病历资料。病案质量的日常监

督、修改和管理由科主任全面负责；病案管理环节中的每一位工作人

员均为病案管理的责任人。

第五条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评

价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评

比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。

第六条病案室负责病案的归档、借阅、复印和保管等全部病案

资料的统一管理，并在病案管理委员会的领导下，负责病案挡案管理

规章制度的落实和持续改进，为医、教、研提供相关服务。

病历检查制度

第一条各级医生为病历书写的责任人，每份病历交病案室前应

由上级医师根据《四川省住院病历评分标准》进行评分。病历的日常

监督、修改管理由科主任全面负责，病案管理委员会、医务科定期和

不定期进行抽查.

第二条病历检查按照《四川省住院病历质量评分标准》评价，

总分在90分以上为甲级病历，75-90分为乙级病历，75分以下为丙

级病历。违反该评分标准中单项否决丙级病历条款的，视为丙级病历,

违反该评分标准中单项否决乙级病历条款的，视为乙级病历。

第三条在科病历按《四川省住院病历质量评分标准》检查累计

有3项扣分或未按规定时限完成各种记录或符合单项否决条款之一

者，为不合格病历。

第四条医院病案管理委员会每月评价15%的出院病历，随机评

价在科病历，并当月反馈、整改，每年进行问题病历评讲2次，并评

比优秀病历1次，持续改进病历质量的监控、评价、反馈、整改制度。

入院、出院、转科工作制度

第一条入院制度

（一）科室有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。

由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来戾定住院。

（二）医师在实践中依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备

等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级

医院诊疗。

（三）急、重、危病人优先收治，无床时应加床收治，不得拒收

或推诿。重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即

通知医师及护士长；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。

（四）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压,

详细介绍住院规则和病区环境，并于15min内通告医师进行检诊处

理。

第二条出院制度

（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并交

待注意事项。

（二）出院医嘱下达后，提前一天通知住院处办理出院手续，并

于出院前一天填写出院证和出院通知单，病人于次日到医院结算处结

帐。并将结帐单据交办公护士，值班护士清点床单位的物品后，方可

出院。

（三）出院前，办公护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院

各项处置治疗项目，认真检查收费项目，避免漏收或多收，并将病历

送病案室保管。

（四）医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指

导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

（五）每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院

时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以

及康复指导等。

（六）病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以

劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批

准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，

方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要时

通知所在单位或有关部门接回或送回。

（七）病人用过的物品要及时换洗消毒。

（八）逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院

随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务

连贯性。

第三条转科制度

（一）病人转科须转入科会诊同意。转出科医师下达转科医嘱，

办公护士按规定要求整理病历，注销各种治疗、护理、登记卡、床头

牌。

（二）转出科室派人培护病人到转入科室，向值班人员交清病历

等资料并交待病情。

转院制度

第一条转院条件及报批程序

医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或

由科主任提出，经医务科报请院长或其分管院长批准，并提前与转入

医院联系，征得同意后可转院。

第二条医院之间转院

（一）把握转院时机

病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待

病情稳定或危险期过后，再行转院。病情较重的病人转院时应派医护

人员护送。

（二）加强医患沟通

各科室要加强医患沟通工作，病人转院应征得本人或其监护人同

意，将转院的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联

系方式等如实告知患者或其监护人，并提供病情摘要。以上医患沟通

情况要如实记入病历。

（三）密切联系协作

各级各类医疗机构要密切协作。转院前医院要提前与转入医院联

系，并积极协助转入医院做好诊疗等相关工作入医。严禁以转院名义

推诿、遗弃病人。

（四）做好交接工作

医务人员要做好转院病人交接工作。医院医务人员应主动向接诊

医务人员介绍病人基本情况、转出医院名称、本人姓名及联系方式等

情况，提交病情摘要；接诊医务人员要及时接诊、处置病人。接诊医

院的接诊医务人员未签署接收转院病人意见前，转出医院护送病人的

转诊医务人员不得视为转院病人已移送接诊医院。病人交接情况应如

实记入各自病历。

第三条病人自动转院

病人自动转院的，医院应提供病情摘要，并如实记入病历。

（十五）特殊情况下医务人员之间的有效沟通

在紧急抢救患者的情况下，由于时间紧迫，很多操作不能

按常规进行，“三查七对”也很难做到，医务人员之间不能有效沟通,

因此容易造成医疗事故和诊疗差错，给患者安全带来隐患，所以必须

建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。

1、主要措施

（1）紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱,

护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求（尤其是在

超常规用药情况下），事后应准确记录。

（2）对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检验（包

括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验

结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。

2、关键流程

（1）特殊情况下，医务人员之间的有效沟通非常重要，尤其是在紧

急抢救危急重症患者的情况下，医生在下达口头医嘱时可能因为

紧张等原因出现口误，执行医嘱的医护人员也可能因为某些原因

而听错或记错医生下达的医嘱。措施要求对医师下达的口头临时

医嘱，护士应向医生重复背述，一方面可以让医生鉴别护士接受

的信息是否正确，有无混淆，另一方面可使医生对下达的医嘱再

次进行确认，避免医疗差错。

（2）对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确

保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。在临

床中，“危急值”的数值不仅直接指导着临床用药，而且关系到

患者的生命安危。如患者血钾浓度过低或过高时都必须及时抢救,

否则将发生猝死，类似检验结果的记录必须准确、可靠。临床上,

往往由于某些原因，检验结果不能及时被记录，医生多采取事后

“补记”的方式，但由于记录不及时，容易发生遗漏。因此，按

照措施之相关规定正确记录重要检验结果，对于保障患者安全尤

为重要。

（十六）危急值报告制度

1、“危急值”报告程序

（1）医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先

要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检

验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传

输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需

立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告

登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

（2）临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危