韩克华文献报告-重症监护室中未知糖尿病流行和影响

CriticalCareMedicineDecember2015•Volume43•Number12重症监护室中未知糖尿病的流行和影响PrevalenceandImpactofUnknown

DiabetesintheICU潍坊市中医院呼吸科韩克华指导老师李绪言文献报告1.研究背景1.1糖尿病患病率高，花费高，并发症严重，美国第7大死因。美国疾控中心证实仍有27%的糖尿病病人没有被诊断。1.2高血糖症在ICU中普遍存在。有研究证实高血糖症增加了ICU患者的死亡率和感染率。血糖控制的最佳范围存在争议。现在的治疗指南并不推荐对ICU病人进行过于严格的血糖控制，但是仍然建议对ICU中的高血糖症进行预防。鉴于有些病人可能得益于更高的血糖控制目标，对所有ICU病人采用单一的血糖控制目标是不准确的。IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449–461TowardunderstandingtightglycemiccontrolintheICU:Asystematicreviewandmetaanalysis.Chest2010;137:544–5511.研究背景1.3HbA1c作为一种住院病人诊断糖尿病的方法已经被验证。

HbA1c优点：与随机血糖相比，可以反应测量前3个月的平均血糖水平，较少受到急性原因的影响，会更精确的诊断ICU中的未知糖尿病患者。ICU中的未知糖尿病的患病率不清楚，这部分患者的对ICU中的血糖控制的影响也是不明确的。GillettMJ:InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare2009;32:1327–1334SacksDB,JohnWG:InterpretationofhemoglobinA1cvalues.JAMA2014;311:2271–22722.研究目的通过非干预性的观察性研究，阐明ICU中未知糖尿病患者的发病率，明确未知糖尿病对危重症患者血糖控制以及预后的影响。3.研究方法3.1时间，地点，病人，研究人员于2011.3.1-2013.9.30入住Emory成人重症监护中心的病人；57主治医师，66护士和医师助理；ICU包括2个内科ICU，1个外科ICU，外科移植ICU，2个心血管手术ICU，2个神经科ICU，1个冠心病监护治疗病房。3.研究方法3.2研究设计测HbA1c（同1次住院期间的医疗档案没有HbA1c结果的）每隔4小时测1次血糖，具体频率可据病人具体情况调节胰岛素开始注射时机：2次血糖结果超过200mg/dL血糖控制目标：110-180mg/dL高血糖症标准：>180mg/dL低血糖症标准：<70mg/dL严重低血糖标准：<40mg/dL3.研究方法3.3诊断和分组两个相互补充的诊断方法：HbA1c>6.5%；电子医疗档案获得的关于糖尿病的诊治历史。分为四组：未知糖尿病组（HbA1c>6.5%，没有糖尿病史）未控制的糖尿病组（HbA1c>6.5%，有糖尿病史）无糖尿病组（HbA1c<6.5%，没有糖尿病史）已控制的糖尿病组（HbA1c<6.5%，有糖尿病史）3.研究方法3.4数据分析应用SAS9.3进行数据分析，非正态分布的数据用MWW检验，组间比较用卡方检验，血糖变异用每组病人血糖标准差的平均值表示。

有1个的单个的HbA1c<1%被排除了，还有1678个床边血糖<10mg/dL或者>600mg/dL也被排除了，最后一共有5个病人因共有11个显示方差为零和测量时间相同而被排除。4.结果-未知糖尿病患者的流行情况在研究期间，一共有24313病人入住，其中15737人有HbA1c结果，一共测了530524个血糖数值。4.1未知糖尿病患者的流行情况未知糖尿病患者占了HbA1c>6.5%患者的41.5%，占所有ICU病人的9.3%。未知糖尿病组和未控制已知糖尿病组的HbA1c明显大于其他两组。他们的HbA1c分布水平是相似的，说明在前几个月中他们的平均血糖水平是相似的。4.结果-未知糖尿病患者的流行情况4.结果-未知糖尿病患者的流行情况4.结果-未知糖尿病患者的流行情况4.结果-未知糖尿病对血糖控制的影响4.结果-未知糖尿病对血糖控制的影响4.结果-未知糖尿病对预后的影响5.结论未知糖尿病患者在ICU中很常见，HbA1c的测量可以前瞻性的诊断这部分患者，未知糖尿病对ICU中的血糖控制带来重大挑战。6.讨论6.1未知糖尿病的流行状况：此研究中未知糖尿病患者占入选的总ICU病人9.3%，占总入选糖尿病病人的26.0%，占HbA1c>6.5%入选病人的41.0%。美国国家疾控中心统计，未知糖尿病在全国总糖尿病患者中约有27.0%，与本研究的26.0%近似；未知糖尿病患者占全国人口的2.5%，约为本研究未知糖尿病患者占入选总ICU病人百分比的1/4，提示：ICU中未知糖尿病患者是普通人群中未知糖尿病患者的近4倍。通过测HbA1c早期诊断ICU中的未知糖尿病患者，会早期区分出这部分患者。6.讨论6.2重点比较未知糖尿病组和无糖尿病组的原因及意义：通过了解病人的医疗档案，临床医生可以发现未控制的糖尿病组和已控制的糖尿病组病人。然而临床医生很难区分未知糖尿病患者和无糖尿病患者，我们的研究数据显示这两者之间存在很大的不同：未知糖尿病患者有更高的平均血糖水平，血糖变异性水平及高血糖症、低血糖症的发生率是后者的2倍，未知糖尿病患者需要胰岛素治疗的比例比后者高50%多。这些差异提示：未知糖尿病患者在ICU中血糖控制差的风险明显增加，这种风险可以通过测定HbA1c而提前预知，对这部分患者我们可以更频繁的监测血糖，更积极的处理这部分患者的异常血糖水平。6.讨论6.3比较未知糖尿病组和已控制糖尿病组、未控制糖尿病组的意义：进一步了解他们之间血糖控制的相似和不同。未控制糖尿病组患者比已控制糖尿病组患者更易出现高血糖症和更需要胰岛素治疗。在入ICU之前的院外血糖控制差对病人的内在生理状况及血糖控制造成了重大挑战。已控制糖尿病组与无糖尿病组的表现相似，未知糖尿病组与未控制糖尿病组表现相似。提示HbA1c不仅代表病人过去几个月的血糖控制历史，而且能预测ICU中高血糖症控制的难易度。6.讨论6.4高血糖症和糖尿病对死亡率的影响是不确定的。多中心的研究曾经证实高血糖症可以增加ICU中糖尿病或非糖尿病患者的死亡率。有研究证实压力诱导的高血糖症可以降低脓毒症患者的死亡率，高血糖症可以对抗危重症患者和脓毒症患者的急性肺损伤的进展。一个内科ICU的小的队列研究显示，在高血糖症中，低基线的HbA1c水平与增高的死亡率相关。我们的研究显示，与无糖尿病患者及已控制糖尿病患者相比，未知糖尿病患者的总体死亡率轻度增高。Admissionbloodglucoselevelasriskindicatorofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwithoutdiabetesmellitus.ArchInternMed2004;164:982–988Stresshyperglycemiamaynotbeharmfulincriticallyillpatientswithsepsis.JCritCare2012;27:153–158Diabetes,insulin,anddevelopmentofacutelunginjury.CritCareMed2009;37:2455–2464Theprevalenceofundiagnoseddiabetesmellitusandtheassociationofbaselineglycemiccontrolonmortalityintheintensivecareunit:Aprospectiveobservationalstudy.JCritCare2014;29:1052–10566.讨论6.5本研究的优势：入选病例多，多中心。对ICU中普遍存在，却又不能深入认识的问题进行研究。6.讨论6.6本研究的局限性：无干预措施。是否存在