医疗机构抗菌药物的合理应用

上饶市立医院临床(línchuánɡ)药学室姜继锋医疗机构抗菌药物的合理(hélǐ)应用共七十四页临床常用(chánɡyònɡ)抗菌药物简介123抗菌药物临床应用(yìngyòng)之管理4抗菌药物的PK/PD理论特殊生理、病理状态下的抗菌药物应用共七十四页一:抗菌药物分级管理制度二:相关控制指标三:抗菌药临床应用的基本

原则共七十四页经临床长期(chángqī)应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制(xiànzhì)使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用(一)抗菌药物分级管理制度MyDocuments\主打\MyDocuments\专业及相关\法规\抗菌药物临床应用管理办法\江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.docMyDocuments\主打\MyDocuments\专业及相关\法规\抗菌药物临床应用管理办法\江西省抗菌药物临床应用分级管理目录.doc共七十四页医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并(hébìng)感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

5共七十四页临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要(bìyào)手续。

6共七十四页我院特殊使用(shǐyòng)级抗菌药物临床使用(shǐyòng)管理流程7共七十四页(二)相关(xiāngguān)控制指标

综合医院门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争(lìzhēng)控制在每百人天40DDDs以下共七十四页

加强(jiāqiáng)微生物标本检测和细菌耐药监测住院(zhùyuàn)病例抗菌药物使用前微生物标本送检率：非限制使用级抗菌药物送检率≥30%特殊使用级抗菌药物送检率≥80%限制使用级抗菌药物送检率≥50%共七十四页诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药按照药物的抗菌作用、适应证、体内特点和不良反应选择用药综合(zōnghé)患者生理、病理状况制订抗菌药治疗方案10共七十四页抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况：预防用药、局部用药、联合(liánhé)用药、病毒性感染、发热原因未查明者等选用适当的给药方案和疗程应强调综合治疗的重要性11共七十四页

联合应用抗菌药应有明确的指征：①病原菌尚未查明的严重感染；②单一抗菌药不能有效控制的混合感染；③单一抗菌药不能有效控制的重症感染；④较长期用药细菌有可能产生耐药性者；⑤联合用药使毒性较大药物的剂量相应(xiāngyīng)减少。12共七十四页合理应用涉及的问题ADBCE预防用药的疗程需多长？预防用药有何目的？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？抗菌药物(yàowù)临床应用基本原则具体的给药方法(fāngfǎ)是什么？围手术期抗菌药物预防应用共七十四页----包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。----但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)2.1围手术期预防应用抗菌药物(yàowù)的目的共七十四页手术切口(qiēkǒu)分类卫计委2015年抗菌药物(yàowù)临床应用指导原则2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物共七十四页不同切口的感染率有显著不同，据Cruse统计：清洁切口（Ⅰ类切口），感染发生率为1％清洁-污染切口为7％污染切口为20％污秽-感染切口为40％因此，切口分类是决定是否(shìfǒu)需进行抗生素预防的重要依据。共七十四页I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，七大手术原则上不预防使用抗菌药物1、腹股沟疝修补术（包括补片修补术）2、甲状腺疾病手术3、乳腺疾病手术4、关节镜检查手术5、颈动脉内膜剥脱手术6、颅骨肿物切除手术7、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动(huódòng)方案卫办医政发〔2013〕37号共七十四页围手术期预防(yùfáng)应用抗菌药物的适应证③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；①手术范围大、手术时间长、污染机会增加②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。可考虑预防

用

药一、Ⅰ类切口，通常不需预防(yùfáng)用抗菌药物二、Ⅱ类切口及Ⅲ类切口，通常需要预防用抗菌药物三、Ⅳ类切口，属治疗性应用抗菌药物共七十四页手术名称抗菌药物选择颅脑手术（无植入物）第一、二代头孢菌素颈部外科第一、二代头孢菌素，经口咽部粘膜切口可加用甲硝唑乳腺手术第一、二代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素结、直肠、阑尾手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉素类192.3常见手术预防(yùfáng)用抗菌药物表2015年抗菌药物临床(línchuánɡ)应用指导原则共七十四页肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松，可加甲硝唑；或头霉素类胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类关节置换成形术、骨折内固定术、脊柱融合术(应用或不应用人工植入物)第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古妇科手术第一、二代头孢菌素，涉及阴道时可加用甲硝唑；或头霉素类剖宫产第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑（结扎脐带后给药）20常见手术预防(yùfáng)用抗菌药物表共七十四页注：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量(jìliàng)：头孢唑啉

1-2g；头孢拉定

1-2g；头孢呋辛

1.5g；头孢曲松

1-2g；甲硝唑

0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。21

严格限制氟喹诺酮药物作为外科围手术(shǒushù)期预防用药共七十四页给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药，肌注、口服存在吸收(xīshōu)上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度局部用抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡。尤其不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处，仍有争议2.4给药方法(fāngfǎ)之给药途径共七十四页

赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢(wúdìfàngshǐ)。

静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。应在手术室给药而不是在病房。2.4给药方法(fāngfǎ)之给药时机共七十四页抗菌药物(yàowù)的有效覆盖时间应包括整个手术过程。常用

-内酰胺类抗生素半衰期为12h，手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率

（AmSurg,1997,63:59）。共七十四页清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏(xīnzàng)手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。杨志英等在北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358），用药3天者，感染率为2.68%（10/373）2.5预防性应用抗菌药物(yàowù)的疗程杨志英等,腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析[J],中华外科杂志,2001,39(10):770-772共七十四页ß-内酰胺类抗生素氨基糖甙类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类其它(qítā)抗菌药物第二(dìèr)部分临床常用抗菌药物简介共七十四页ß-内酰胺抗生素

青霉素类头孢菌素(tóubāojūnsù)类

ß-内酰胺酶抑制剂单环类头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类共七十四页青霉素类抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林等）5.抗假单胞菌青霉素（羧苄西林、磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林等）6.主要作用革兰氏阴性(yīnxìng)杆菌的青霉素（美西林、替莫西林等）共七十四页无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可(bùkě)快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。青霉素类注意事项共七十四页头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G－菌第1代+++++第2代++++第3代++++*第4代++++++*部分对铜绿(tónglǜ)假单胞菌有良好的抗菌活性共七十四页第一代头孢菌素

主要作用(zuòyòng)于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同(bùtónɡ)程度肾毒性；对ß-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒

体外对肠球菌有抗菌活性第一代头孢菌素

共七十四页第二代头孢菌素(tóubāojūnsù)

对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑第二代头孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四页第三代头孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四页除肠杆菌科细菌外对铜绿(tónglǜ)假单胞菌高度抗菌活性;头孢他啶：目前头孢菌素中抗铜绿假单胞菌、沙雷菌属最强，也远比哌拉西林强。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。

共七十四页常用(chánɡyònɡ)者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对头孢菌素酶（AmpC酶）稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染第四代头孢菌素(tóubāojūnsù)

共七十四页禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者。用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他(qítā)药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。共七十四页本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束(jiéshù)后72小时内应避免摄入含酒精饮料。共七十四页

酶抑制剂品种

•舒巴坦（Sulbactam)对不动杆菌属具良好抗菌活性•克拉维酸（Clavulanicacid)•他唑巴坦（Tazobactam)

抑酶作用：他唑巴坦>克拉维酸>舒巴坦β—内酰胺类+酶抑制剂作用

•对厌氧菌有良好的抗菌活性，适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌(xìjūn)感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。共七十四页

氨曲南

单环ß-内酰胺类窄谱：只对需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌耐酶、低毒、入CSF与青、头孢无交叉过敏(guòmǐn)，不必皮试对青、头孢过敏者G－菌感染作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染共七十四页头霉素类（美唑、西丁、米诺）

抗菌特点(tèdiǎn)

•对超广谱β内酰胺酶(ESBL)稳定

•对厌氧菌有效适应证

•超广谱β内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染

•需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染共七十四页碳青霉烯类

碳青霉烯类抗生素对各种(ɡèzhǒnɡ)革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆等）适用(shìyòng)多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染共七十四页

注意：用于铜绿(tónglǜ)假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌

株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁可能引起癫痫(diānxián)、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。共七十四页1、由链霉菌(méjūn)属培养液获得者 链霉素 卡那霉素 妥布霉素 核糖霉素2、由小单孢菌属滤液中获得者

庆大霉素 西索霉素 小诺霉素 福提米星 达地米星3、半合成

阿米卡星 奈替米星 地贝卡星 异帕米星共七十四页氨基(ānjī)糖苷类

假单胞菌的联合(liánhé)治疗-优选抗假单胞菌活性强者－－阿米卡星

肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者－－庆大霉素+抗假单胞菌β－内酰胺类+氨苄西林共七十四页注意事项

对氨基糖苷类过敏的患者禁用。任何一种氨基糖苷类均具肾、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药(yònɡyào)期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌抗菌作用差，有耳、肾毒性，故门急诊中上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例。共七十四页共性：（1）窄谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支原体，衣原体等，（2）组织中浓度相对高（3）经胆汁排泄（4）有PAE（5）毒性低（6）不易透过血脑屏障（7）不同程度交叉耐药。注意：（1）适于中、轻度感染（2）避免与繁殖期杀菌剂合用（3）孕妇和肝功能不全者不宜选用(xuǎnyòng)本类酯化物（4）为肝脏药物代谢酶抑制剂，可使茶碱、华法令、卡马西平在肝内代谢降低。共七十四页大环内酯类的分类结构 常用品种(pǐnzhǒng) 新开发品种(pǐnzhǒng)十四元大环 红霉素Roxithromycin(RXM)罗红霉素 竹桃霉素Clarithomycin(CAM)甲基红霉素

Dirithromycin(DRM)地红霉素

Flurithromycin(FUM)氟红霉素十五元大环 Azithromycin(AZM)阿奇霉素十六元大环 白霉素Rokitamycin(RKM)罗他霉素 麦迪霉素Miocamycin(MOM)美欧卡霉素 螺旋霉素交沙霉素 共七十四页共七十四页分代代表药物Ⅰ(1962-1969)萘啶酸，吡咯酸Ⅱ(1969-1979)西诺沙星、吡哌酸Ⅲ(1980-1996)诺氟沙星，环丙沙星，依诺沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星Ⅳ(1997-)莫西沙星，加替沙星共七十四页分代抗菌谱抗菌活性应用第一代窄(G-,除铜绿)中等泌尿系感染第二代扩大(G-,铜绿,部分G+)中等泌尿系、肠道感染第三代广谱(G-,G+,支,衣,军,分枝,部分厌氧菌)较强敏感菌所致各种感染第四代广谱(G-,G+,支,衣,军,分枝,厌氧菌)强敏感菌所致各种感染共七十四页（1）抗菌谱广，抗菌活力强，（2）多数半衰期长，组织体液浓度高，（3）多数有口服和静脉制剂，适合序贯疗法，（4）具有明显PAE，（5）与其他抗菌药物(yàowù)无明显交叉耐药，（6）产品价格低于其他半合成抗生素。共七十四页主要用于泌尿生殖系感染，肺炎，腹腔感染，肠道感染，皮肤(pífū)软组织，骨及关节感染等肠道感染和伤寒志贺菌引起的菌疾，鼠伤寒、猪霍乱肠炎沙门菌引起的胃肠炎沙门菌引起的伤寒和副伤寒成人患者首选喹诺酮共七十四页泌尿生殖系统感染单纯性淋病奈瑟菌性尿道炎或宫颈炎铜绿假单胞菌性尿道炎前列腺炎呼吸系统感染青霉素耐药的肺炎链球菌感染支原体、衣原体肺炎，嗜肺军团菌由于(yóuyú)对结核杆菌有较好的抗菌活性，亦可用于耐链霉素、异烟肼的结核杆菌,用作第二线药物治疗结核病。首选环丙沙星或左氧氟沙星，及β-内酰胺类首选环丙沙星首选左氧氟沙星或莫西沙星替代大环内酯类共七十四页氟喹诺酮类药物经验性治疗(zhìliáo)可用于肠道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药共七十四页喹诺酮类不良反应中枢神经系统：抑制γ氨基丁酸(GABA)与受体结合，使神经兴奋阈值降低，产生(chǎnshēng)中枢神经系统兴奋光敏反应：(C8卤素元素有关)关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT间期延长肝毒性:ALT/AST升高溶血反应:Temafloxacin综合征干扰糖代谢（糖尿病人应用注意）高危(ɡāowēi)：老年人，同时使用非甾体类抗炎药或茶碱的人群，癫痫病史，脑外伤，低氧血症患者。

ChildpughC级和转氨酶升高大于5倍正常值上限患者禁用莫西沙星共七十四页药物上市时间及国家撤市时间撤市原因替马沙星1992，美国1992溶血性贫血，低血糖，肾衰司帕沙星1993，日本1995严重的光毒性格帕沙星1997，德国1999Q-T间期延长曲伐沙星1997，美国1999肝脏毒性加替沙星1999，美国2006血糖紊乱、心脏全球(quánqiú)近20年撤出市场的喹诺酮类药物共七十四页含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的生物利用度和血药浓度大幅度降低。有文献(wénxiàn)报道，同时服用含金属离子的药物可使环丙沙星的吸收减少90%，在服用抗酸剂前2h或4h后服用上述药物，则影响轻微。新的氟喹诺酮类药物受影响的程度相对较小，一般认为，钙离子制剂对莫西沙星、加替沙星的吸收影响不明显。共七十四页对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，适用于耐甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。去甲(qùjiǎ)万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。糖肽类共七十四页四环素类（米诺环素、多西环素）林可酰胺类（林可、克林）硝基(xiāojī)咪唑类（甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等）磷霉素福霉素（夫西地酸）利福霉素类其他(qítā)类共七十四页选药主要根据感染的病原体定多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感(mǐngǎn)和经济；但如果有粒缺存在或以前用过氟康唑，则建议选择棘白菌素类如卡泊芬净。如果是曲霉，首选唑类如伏立康唑和伊曲康唑，也可选择棘白菌素类。如果是毛霉，建议选择两性霉素B。共七十四页第三(dìsān)部分特殊生理、病理状态(zhuàngtài)下的抗菌药物应用共七十四页抗菌药物在儿科(érkē)领域中的应用新生儿患者抗菌药物的应用(yìngyòng)新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他ß内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案共七十四页小儿患者(huànzhě)抗菌药物的应用氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下(yǐxià)小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人共七十四页老年患者(huànzhě)抗菌药物的应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲(qùjiǎ)万古尽可能避免应用有明确指征时慎用，并血药浓度监测共七十四页妊娠期患者(huànzhě)抗菌药物应用共七十四页哺乳期患者(huànzhě)抗菌药物应用母乳中含量<1%：青霉素、头孢和其他ß内酰胺类、氨基糖苷(tánggān)类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳共七十四页特殊生理、病理状态下的抗菌药物(yàowù)应用肝功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除(qīngchú)肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、