门诊病历管理规定模版（3篇）

门诊病历管理规定模版门诊病历管理作为医院门诊工作的核心环节，对于确保诊疗服务的正确实施及维护患者正当权益发挥着至关重要的作用。本着对门诊病历进行标准化管理，并促进各项医疗工作顺畅开展的目的，本管理规范应运而生。一、病历书写规范1.病历的编制应采用红、黑两种墨水，并确保字迹清晰、排列整齐，禁止使用铅笔或彩色墨水等无法进行复印的书写工具。2.必须使用带有防伪编码的纸张进行病历记录，且记录应与编码对应，以保障病历的唯一性。3.在书写病历时，应严格采用医学专业术语，防止使用缩写或日常用语，以降低误解和歧义的风险。4.病历中需包含患者的完整个人信息，包括姓名、性别、年龄及联系方式，以确认病历与患者身份相符。5.病历应详尽地记录患者的主诉、病史、既往病史及过敏史等信息，以便医生做出全面诊断和治疗。6.病历中须明确医生的诊断观点和治疗方案，以供临床决策参考。二、病历管理流程1.病历的登记和领取患者抵达门诊时，由挂号部门负责进行病历登记，并根据就诊次序赋予唯一编号，确保每位患者都能获得相应的病历记录。登记完毕后，患者将前往诊室进行问诊，医生将利用电子病历系统记录必要信息。信息录入并打印后，医生需签字确认，并将病历交给患者，患者应妥善保存，以便后续就诊使用。2.病历的归档和保存每天工作结束后，医生需整理当日的病历记录，并依日期归档，以保持病历的完整性和连续性。归档后的病历应存放于设有密码锁的专用病历柜中，确保安全。超出保存期限的病历应按相关规定进行销毁，以保护患者隐私和医疗秘密。3.病历的查阅和复印医院内部人员在查阅病历时，需出示有效证件并经病案管理部门审批，确保病历的隐私和保密。外部机构或个人如有复印需求，必须取得患者或其法定代理人的书面同意，确保合法使用。三、病历管理的监督和评估1.医院应构建病历管理和质量控制监督体系，定期检查并评估病历管理状况，及时采取改进措施。2.医院需对医务人员进行培训，提升病历书写与管理能力，持续改进医疗服务质量。3.患者对病历管理有任何反馈或投诉，医院应迅速回应，展开调查并予以妥善处理，维护患者合法权益。四、附则本规定自发布之日起生效，对现行的病历处理工作应根据本规定进行调整与优化。本规定由医务部门负责解释，并根据实践情况适时修订。本管理规范的制定，旨在标准化门诊病历的书写、管理与应用，从而提升医疗服务质量与效率，确保患者合法权益得到充分保障。医院相关部门与医务人员需严格遵照执行，确保病历管理工作的有序进行。门诊病历管理规定模版（二）第一条为了规范化门诊病历管理，维护医疗质量与患者隐私安全，制定本规则。第二条本规则适用于本院门诊部的病历管理工作。第三条病历是记录医务工作者对患者进行诊断、治疗及病情观察等医疗活动的重要文件，它是评价医疗质量和进行法律证据的重要依据，因此必须严谨地填写和妥善地保管。第四条门诊部负责病历的管理工作。第五条病历管理必须遵循法律法规、规范化要求、确保安全，并坚持患者知情同意原则，维护患者隐私权。第六条禁止任何个人在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，违规者将依法承担相应责任。第二章病历填写标准第七条医务工作者在填写病历时，必须真实、准确、规范地记录。第八条病历应全面包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案和医师签名等内容，根据患者实际情况进行适当调整。第九条门诊医师应在每次诊疗结束后及时填写病历，避免遗漏。第十条医务工作者在填写病历时，应使用清晰、规范的字迹，避免使用涂改液，如出现错误，可用横线划掉并标注正确内容。第十一条病历中不得使用包含侮辱、辱骂、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。第十二条病历中不得记录患者未同意的内容，如需记录，应事先取得患者的书面同意。第三章病历管理要求第十三条病历必须得到妥善保管，确保其机密性和隐私安全。第十四条病历应存放在指定的病历柜内，并实施密封措施，防止未经授权的查阅。第十五条病历的借阅应遵循本院相关规定，并需书面申请，借阅者还需进行登记。第十六条病历的借阅期限通常不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请后适当延长。第十七条病历的复制必须遵守相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，防止未经授权人员随意查阅、修改和删除电子病历。第十九条病历应按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限的病历应进行安全销毁。第四章监督检查与责任追究第二十条门诊部应建立并完善病历管理制度及内部监控机制，定期进行监督检查。第二十一条一旦发现违反本规定的情况，门诊部应立即进行调查处理，并追究相关人员的责任。第五章附则第二十二条本规定自发布之日起生效。第二十三条本规定的解释权归门诊部所有。第二十四条本规定未涉及事宜，由门诊部根据上级相关规定和法律法规进行补充解释。本规则作为门诊病历管理的规定范本，旨在为规范本院门诊部的病历管理工作提供指导，以保障医疗质量和维护患者权益。门诊病历管理规定模版（三）医院门诊病历管理规程如下：第一条宗旨本规程旨在确保门诊病历的完整性、准确性与机密性，通过优化病历管理，提升门诊服务质量及工作效率。第二条适用主体本规程适用于本院门诊部门所有医务人员。第三条术语定义3.1门诊病历：记录门诊医务人员对患者实施诊断、治疗及随访等医疗活动的书面或电子文档。3.2门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作职责的医生、护士及其他专业人员。第四条病历撰写要求4.1病历撰写目的：记录医生与患者的交流及诊疗过程，确保信息真实、准确、完整。4.2病历撰写格式：按照法律法规及医院制定的规范进行，涵盖患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及治疗计划等关键信息。4.3专业术语使用：应采用正规的医学词汇和缩写，保障信息清晰明确。4.4隐私保护：在病历撰写过程中，必须遵守隐私保密原则，未经患者许可，不得向任何非授权第三方披露病历信息。4.5及时性及签名：病历应及时撰写完成，并由医生签字确认，以保证病历的连续性与可追溯性。第五条病历管理5.1病历归档：应存放于指定病历档案室，确保安全与保密。5.2保存期限：依照法律法规及医院规定，一般保存期限不少于五年。5.3安全措施：采取防火、防水、防盗等措施，预防病历损坏或遗失。5.4查阅程序：医务人员查阅病历应符合规定，并有医疗需求。5.5患者查阅：患者有权查阅自身病历，同样需遵守相关规定。5.6查阅记录：查阅者应记录查阅时间及目的，确保随访与利用的可追溯性。5.7保密原则：医务人员禁止擅自复制或泄露病历，须经患者同意或法律授权。5.8归档与销毁：病历归档应遵循医院程序，销毁应符合法律法规及医院规定，且保证不影响病历内容。第六条病历质量控制6.1病历质量管理：门诊部门必须严格执行相关规定，确保病历信息的准确性与完整性。6.2质量管理内容：包括病历审核、复核及培训等方面，以保障病历的准确性与规范性。6.3评估与分析：定期对病历进行质量评估和统计分析，及时纠正问题。6.4异常报告：病历管理中的异常情况与问题，应及时报告相关管理部门，并采取相应措施。第七条违规处理7.1违规行为：违反本规程的行为将依据医院