医院培训课件：《恶性淋巴瘤放疗》

恶性淋巴瘤放疗

(MalignantLymphoma)

内容

淋巴瘤总论-流行病学-病理分类-临床表现-诊断及鉴别诊断-临床分期

霍奇金淋巴瘤治疗方案

非霍奇金淋巴瘤治疗原则掌握内容淋巴瘤临床表现霍奇金淋巴瘤的常用放疗技术几种常见非霍奇金淋巴瘤治疗原则总论

原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤，是造血系统恶性疾病之一分为：

1、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’sLymphomaHLHodgkin’sDisease，HD）

2、非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL）流行病学

在我国常见恶性肿瘤中占第八位。每年发病2~4/10万人口。发病年龄有两个高峰，20~30和60岁左右。男女之比为2.42~3.7:1。我国淋巴瘤发病年龄较年青,NHL多于HD。病因学免疫缺陷

先天性免疫缺陷病获得性免疫缺陷状态（器官移植、骨髓移植、爱滋病）自身免疫缺陷病感染因素

幽门螺杆菌、EBV、HTLV-1、卡波肉瘤疱疹病毒化学、物理因素

杀虫剂、化学药品（烷化剂）、放射线病理及分类诊断淋巴瘤三大组织学依据：1.淋巴结正常结构破坏。2.淋巴结包膜浸润。3.细胞呈异型性。霍奇金淋巴瘤（HL)细胞成分复杂，包括肿瘤细胞及各种炎症细胞具有巨细胞双核者称为R-S细胞,也称镜影细胞，即HD真正的肿瘤细胞其它成分如淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及胶元纤维霍奇金淋巴瘤分类（WHO

2008）结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHD）经典型霍奇金淋巴瘤（ClassicalHD）结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHD）富含淋巴细胞经典的霍奇金淋巴瘤（LRHD）混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHD）淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHD）非霍奇金淋巴瘤分类

B细胞肿瘤

T和NK细胞肿瘤

惰性淋巴瘤

B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤覃样霉菌病／SS

淋巴浆细胞性淋巴瘤成人T细胞白血病(慢性)

滤泡性淋巴瘤(I，II级)T细胞颗粒淋巴细胞白血病

MALT型结外边缘区细胞淋巴瘤毛细胞白血病侵袭性淋巴瘤

B细胞前淋巴细胞白血病外周T细胞淋巴瘤，非特殊型滤泡性淋巴瘤(III级)血管免疫母细胞性淋巴瘤套细胞淋巴瘤肠道T细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞型淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型浆细胞瘤／骨髓瘤间变性大细胞淋巴瘤

(T，裸细胞)

肠病型T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病(急性)高度侵袭性淋巴瘤前B淋巴母细胞性前T淋巴母细胞性伯基特淋巴瘤 2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）

中国常见类型淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)滤泡性淋巴瘤(FL)MALT淋巴瘤(MALT)结内及脾边缘区淋巴瘤(MZL/SMZL)套细胞淋巴瘤(MCL)小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病(SLL/CLL)前T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL）外周T细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL-N）NK/T细胞淋巴瘤（NK/T）

蕈样霉菌病（MF）

间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）中国常见类型淋巴瘤临床表现淋巴结:表浅（颈、耳前、腋、腹股沟、滑车上、腘窝）纵膈、上腔静脉阻塞综合征（SVCO）主动脉旁、后腹膜、肠系膜结外侵犯:扁桃体、咽环（Waldeyer氏环）胃肠道（胃、小肠、回盲肠）、肝脾骨髓、骨骼、肺、胸膜其它：乳腺、睾丸、甲状腺、脑、皮肤（MF）全身症状:发热、盗汗、消瘦（6个月内体重减轻＞10%）

主要淋巴结分区

结外病变肝大肝功能异常神经系统颅神经瘫痪头痛癫痫发作颅内压增高脊髓压迫及截瘫骨骼病变（0-15％）可伴骨痛、病理性骨折等骨髓侵犯

全身症状发热:体温>38℃盗汗体重减轻:无特殊原因半年内体重减轻10%以上存在三种之一者：B症状19

诊断诊断淋巴组织活检病史体格检查骨髓穿刺＋活检

脑脊液细胞学检查影像学检查CT/PET-CT实验室检查内窥镜金标准临床分期鉴别诊断淋巴结结核慢性淋巴结炎结节病肺癌淋巴结转移癌传染性单核细胞增多症

鉴别诊断凡直经＞1CM的淋巴结肿大，观察6周以上仍不消退者，应作活检病理诊断是金标准AJCC/UICC临床分期（2002）I期

单个淋巴结区域（I）单个淋巴结外器官或部位（IE）II期

横膈同侧两个或多个淋巴结区域（II）局限侵犯一个淋巴结外器官或部位，并区域淋巴结受累，伴或不伴横隔同侧的其他淋巴结区域受累（IIE）

淋巴结受侵区域的数目可用下标注明。AJCC临床分期（2002）III期

病变侵及横膈两侧的淋巴结区域（III)可伴有一个结外器官或部位的局限侵犯（IIIE）或伴有脾脏侵犯（IIIS）或两者都受侵犯（IIIS+E）

III1：上腹部（肾静脉以上）受侵III2：中下腹部（肾静脉以下）受侵或上下腹部均有侵犯者。AJCC临床分期（2002）IV期弥漫性或播散性侵及一个或多个结外器官，伴有或不伴有相关的淋巴结受侵；或孤立性的结外器官侵犯，不伴有临近区域的淋巴结受累，但有远处部位的病变。任何侵及肝脏和骨髓的病变肺的结节性侵犯IV期病变的具体部位应注明。淋巴瘤放射治疗回顾淋巴瘤的放射治疗开始于1901年淋巴瘤细胞对放射敏感：间期死亡/interphasedeath＝凋亡/apoptosis过去半个世纪中，RT对大多数淋巴瘤类型起重要的根治作用近10年来，放疗的热情有所下降主要源于以往所用放疗技术和剂量导致的副作用，而不是疗效霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)(Hodgkin’sDisease)（霍奇金氏病）WHO分类

A.结节硬化型

B.混合细胞型

C.淋巴细胞衰减型

D.富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤II.结节性淋巴细胞为主型HLI.经典型HLHL临床特点年龄双峰分布连续性向临近淋巴结转移极少原发于结外，无痛淋巴结肿大80%-90%原发于膈上纵隔受侵常见，50-60%B症状较少见HL的标准治疗方案分组 分期 治疗建议预后极好早期HL

结节性淋巴细胞为主型HD，单纯放疗：累及野或局部扩大野

IA-IIＡ期预后好早期HL

临床I-IIＡ期，无预后不良因2-4周期化疗a+受累野照射(20-36Gy)预后不良早期HL

临床I-II期， 4-6周期化疗b+受累野照射(20-40Gy)

有预后不良因素 晚期HL

临床III-IV期 6-8周期化疗c+放疗(20-36Gy)

大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期HL的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：ABVD,,StanfordV或BEACOPP加强方案。HL放射治疗技术放射治疗原则与放射线的选择

根治剂量：32.5-40Gy。早期HD单纯放疗时，预防照射剂量30Gy.

放射线:

主要为高能光子线，高能电子线为补充。

照射野的种类

扩大野（extendedfield，EF）：包括全淋巴结照射（TNI）和次全淋巴结照射（STNI）。全淋巴结照射：包括斗蓬野、锄形野（腹主动脉旁和脾脏）和盆腔野，后二者又合称倒“Y”野。次全淋巴结照射包括斗蓬野和锄形野。小斗蓬野（mini-mantle）：指在斗蓬野的基础上不做腋窝或全纵隔照射。累及野（involvedfield，IF）：指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结外部位）加或不加邻近的淋巴引流区。

斗蓬野治疗体位

多采用双手体侧位，双上肢略外展，

置于身体两侧，摸髂前上棘。

治疗时，病人仰卧或俯卧，头尽量后仰，

仰卧时可使用适合的塑料泡沫枕，使下颌

骨和耳垂或乳突尖连线基本垂直于床面。

斗蓬野照射体位及靶区TNI照射体位及靶区TNI照射体位及靶区累及野照射（involvedfield）

指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结外部位）。

单颈野双颈野腋窝野小斗篷野腹主动脉旁野腹股沟野早期(I-II期)HL

的治疗预后分组预后不良组Unfavorable预后良好组

FavorableI-II期HD的不良预后因素

（1）年龄≥50岁（2）大纵膈（3）有B症状且ESR>30（4）≥4个淋巴结区受侵（5）无B症状但ESR>50具有以上1个或多个预后因素者预后良好(Favorable)早期HL不符合预后不良组条件的其它临床I/II期HL早期HL的综合治疗理想的化疗方案有效而最少的化疗疗程数最少的照射剂量和最小的照射靶区目标：降低毒副作用预后好早期HL的治疗EvidenceBasedMedicine单纯放疗和单纯化疗比较单纯化疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗射野大小和照射剂量单纯放疗和综合治疗结果综合治疗(化疗加累及野照射)改善10年

DFS10%-15%综合治疗未改善总生存率放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救单纯化疗和综合治疗比较单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组一些研究提示两者的总生存率无显著差异单纯放疗和单纯化疗比较单纯放疗疗效明显优于单纯化疗单纯化疗10年生存率仅为56%？ABVD是标准治疗方案而非MOPP放疗后失败容易被化疗挽救治疗预后好早期HL综合治疗的证据化疗合并较低剂量受累野照射能取得和单纯扩大野放疗同样的疗效。综合治疗未能提高总生存率,但改善了无病生存率10-15%。预后好早期HL的综合治疗减少毒副作用保持高的生存率降低化疗周期降低放疗靶区和照射剂量EvidenceBasedMedicine预后不良临床I/II期HL的治疗预后不良临床I/II期综合治疗时射野大小:EFvsIF综合治疗和单化或单放比较综合治疗时最佳化疗方案和周期预后不良早期HL照射野大小足够强度的化疗加上累及野放疗的疗效等同于化疗加扩大野毒副反应更轻晚期HL完全缓解后的放疗GELA(France)-H89trial：结论晚期HL化疗完全缓解后扩大野照射未改善病人的生存率化疗后不应做扩大野照射晚期HL部分缓解后的放疗晚期HL部分缓解后的放疗显著改善病人的生存率晚期HL的放疗原则残留肿瘤（部分缓解）化疗前大肿块非霍奇金淋巴瘤

(Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)根据NHL的自然病程、临床表现和预后惰性淋巴瘤indolentlymphoma高度侵袭性淋巴瘤highlyaggressive侵袭性淋巴瘤aggressivelymphomalymphoma各类NHL的生存情况

5年生存率

无失败生存率间变性大T/null细胞77%58%MALT74%60%滤泡性71%41%淋巴浆细胞性59%25%淋巴细胞边缘区B细胞57%29%小淋巴细胞57%24%纵隔大B细胞50%48%弥漫大B细胞

46%41%Burkitt44%44%前体T淋巴母细胞29%26%套细胞28%11%外周T细胞

24%18%

淋巴瘤是一类疾病，每一

种病理亚型都是独立的疾

病。综合治疗建议根据病理分类临床分期发病部位、预后指数、分子生物学特征综合应用现有的治疗手段NHL的治疗原则放射治疗为主

I-II期结外粘膜相关淋巴瘤

I-II期I-II级滤泡淋巴瘤

I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

局限期原发皮肤淋巴瘤

⇒蕈样霉菌病

⇒皮肤T细胞淋巴瘤⇒原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤NHL的治疗原则综合治疗：早期中高度恶性

I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤

I-II期III级滤泡淋巴瘤

I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤

I-II期大细胞间变性淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主：高度恶性

成人T细胞淋巴瘤/白血病

T/B淋巴母细胞淋巴瘤

伯基特淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主：晚期

晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤

晚期滤泡淋巴瘤

晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤

晚期间变性大细胞淋巴瘤

晚期原发皮肤淋巴瘤

晚期边缘带B细胞淋巴瘤NHL的治疗原则抗感染治疗

HP阳性IE期胃MALT淋巴瘤NHL的治疗原则靶向治疗

弥漫性大B细胞淋巴瘤

滤泡淋巴瘤

套细胞淋巴瘤皮肤T细胞淋巴瘤

美罗华

美罗华是一种基因工程、非共轭、嵌合性鼠/人单克隆抗体，针对大多数（大于90%）B细胞淋巴瘤表面的CD20抗原单药治疗复发性低度恶性滤泡性NHL与联合化疗方案共同用于滤泡性，套细胞，和弥漫性NHL也在研究之中放射治疗剂量

惰性淋巴瘤：对电离辐射均很敏感。治疗部位放射剂量24-30Gy，如为大肿块则建议加放6Gy侵袭性淋巴瘤：依病理类型不同，单放以及综合治疗等具体情况定照射剂量。胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)胃是MALT最常见部位，属于边缘带淋巴瘤。92%的病人有幽门螺旋菌的感染。胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原刺激使B细胞增殖、恶性转染有关。I期胃MALT首选抗菌素和H2受体阻滞剂综合治疗，CR率达77%。CR后复发少于10%。恶性程度低，预后好，5年生存率：90%。胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证IIE期抗HP无效或HP阴性T(11,18),T(1,14),T(1,14),(p22,q32)或T(14;18)(q32;q21)易位转化的胃MALT晚期胃MALT或转化成DLBCL放射治疗

5年生存率为>90%

5年无病生存率为>80%手术治疗不再是标准治疗

5年生存率:IE期90-100%,IIE期82%.

病变广泛常需做胃全切

部分胃切除后出现残胃复发

全胃切除影响生存质量

保存胃功能治疗可取得同样生存率

适应证:仅限于合并症如胃穿孔或胃出血弥漫性大B细胞（DLBCL）

结外病变可达40%，最常见部位为胃，其他有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等。原发性纵隔大B细胞：女性为主，中位年龄30-40岁，前纵隔肿块伴气道及上腔V压迫症。复发主要在结外。跳跃转移多见,异质性强,临床表现千变万化（DLBCL）的照射剂量

I/II期化疗后放射剂量：根据化疗前肿瘤大小

30.0-30.6Gyfortumors<3.5cm

39.6Gyfortumors3.5-10.0cm

40-45.0Gyfortumors>10cm

化疗后达CR者：化疗后未达CR者：45-50Gy

原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）局限于脑和/或脊髓，不伴有全身其他部位的淋巴瘤（除外HIV继发的中枢淋巴瘤）。仅占颅脑肿瘤的1％－6％，在NHL中不足1％发病率0.48/10万发病率还在上升原发性中枢淋巴瘤中位发病年龄61岁病理类型B细胞性96.4%T细胞性3.6%