第十一章 吞咽障碍

一章吞咽障碍

2021/6/271一个流畅协调的动态连续过程由相关肌肉、关节和神经协调作用下完成600-1000余次/d100多块肌肉咽期反射运动(﹤1S)最复杂的躯体反射之一一、正常的吞咽过程2021/6/272（一）吞咽器官唇颊口腔牙齿舌硬、软腭咽（鼻腔、口咽、鼻咽）食管2021/6/273（二）有关肌肉面肌咀嚼肌腭肌舌肌咽肌喉肌食管上括约肌2021/6/274面肌口轮匝肌、颊肌作用：闭唇、向外拉嘴角，使唇颊紧贴牙齿，帮助咀嚼和吸吮。食块在口腔内保持和吞咽面N异常：2021/6/275咀嚼肌咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌作用：上提下颌、下颌侧方移动。咀嚼、搅拌、食块形成三叉N异常：翼内肌翼外肌2021/6/276腭肌腭帆张肌、腭帆提肌、腭垂肌、腭咽肌、腭舌肌作用：收紧、抬高软腭、扩张或缩紧口峡。食块在口腔内保持、向咽部移送、鼻咽腔闭锁三叉N、舌咽、迷走N异常：2021/6/277舌肌舌内肌、舌外肌作用：改变舌形态、位置。咀嚼、形成食块、运送食块舌咽、舌下N异常：2021/6/278咽肌咽缩肌（上中下3层）、咽提肌作用：封闭咽腔、下推食块、上提喉和咽迷走N、舌咽N异常：滞留、气道不能关闭2021/6/279喉部肌肉喉外肌（舌骨上肌群、舌骨下肌）、喉内肌作用：抬高和降低舌骨，参与吞咽反射；开大或缩小声门裂，紧张或松弛声带三叉N、面N、舌下N、颌N异常：2021/6/2710食管上括约肌（UES）（环咽肌）静息状态下强直性收缩作用：防止空气和胃内容物自由出入异常：肌张力增高；喉上抬差2021/6/2711（三）正常吞咽过程认知期准备期口腔期（随意）咽期（反射）食道期（蠕动）2021/6/2712开口纳食→口唇闭锁，舌根与软腭相接→口腔内保持液体

半固体→以舌、腭挤碎食块形成→向咽腔移送固体→咀嚼口腔期2021/6/2713咽期腭肌收缩，软腭抵咽后壁，鼻咽关闭咽提肌收缩，上提咽喉，会厌呈水平状，喉入口关闭封闭口峡食道入口开放，咽缩肌依次收缩，食物入食管2021/6/2714吞咽反射的推断——喉部上抬以吞咽反射(SwallowingReflex)作为重要参照观察喉部能否上升2cm作为指标食指：下颌窝

中指：舌骨

无名指：甲状软骨

尾指：环状软骨2021/6/2715二、脑卒中所致吞咽障碍的表现2021/6/2716概述指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状。病变的部位、性质、程度：吞咽不畅——滴水难进急性期并发率高，40%（29～60.4%

）部分病人2W左右可自行恢复肺炎、脱水和营养不良等并发症直接或间接影响患者的一般状况，甚至死亡。各国脑卒中治疗指南专业人员治疗2021/6/2717（一）吞咽障碍的常见原因脑卒中脑外伤运动神经元病多发性硬化帕金森症脑瘫口腔疾病阿尔兹海默病食道癌、鼻腔癌、头颈部肿瘤等2021/6/2718球麻痹与假性球麻痹的鉴别球麻痹假性球麻痹受损部位下运动神经元（延髓或相关颅神经）双侧上运动神经元（桥脑或以上）咽反射期减弱甚至消失。进食水时呛，误咽突出咽反射一定程度残留；但延迟，误咽准备期、口腔期无或轻。常有食物及大量唾液滞留于口腔内。重者口常张开，唾液外溢，不能讲话和吞咽。严重情感障碍少见常伴有强哭强笑2021/6/2719

（二）各期障碍的表现2021/6/27201.准备期障碍（咀嚼、食块形成）流涎(唇闭合,下颌上抬、感觉减退)食物在患侧面颊堆积(舌运动、面颊的紧张度、感觉减退)或食物嵌塞于硬腭(舌体上抬)咀嚼不当(咀嚼肌)食物的抬举、成形和推进困难（舌前2/3运动异常）误咽（舌腭闭合障碍）-“吞咽前呛咳”、“小口不呛大口呛”可伴构音障碍，或味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失2021/6/27212.口腔期吞咽障碍的特征不能送到口腔后部，反复试图吞咽动作，咽期启动延迟或困难，或分次吞咽，常需“仰头吞咽”2021/6/2722吞咽反射缺乏-进流食困难“咽即呛”吞咽反射延迟-咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和收缩力减弱。“咽即呛”、“稠的不呛稀的呛（食物流动快慢）”、“咽不干净”、“吞咽后呛咳”、“夜咳（有残留）”3.咽期吞咽障碍的症状2021/6/2723（三）误咽的后果饮食困难：进食安全、进食速度、饮食质量饮食减少：脱水、营养不良误吸：窒息、吸入性肺炎（避免插胃管时食物反流）心理障碍：抑郁、社交隔离交流障碍2021/6/2724分类机制前咽期型由于口腔内食物保持不良，食物在喉部开始上抬之前流入咽部，进入气道喉上抬期型咽部初期由于喉部上抬不够或声门闭锁不全，喉部不能闭锁发生误咽喉下降期型咽部期后，上抬的喉部下降、声门扩张时，残留在喉部内的食物进入气道吞咽不全型严重障碍导致食管无法扩张，进入咽部的食物直接进入气道误咽的分类（引用藤谷顺子，1996）2021/6/2725不显性误咽量少，本人觉察不到。部分患者有误吸但没有观察到。文献报道在饮食无呛咳中有30%-50%存在误咽国外改良吞钡研究17例有误吸者中，14例（82.4%）表现为无症状性误吸胃肠营养，夜间或仰卧位时胃部存留物逆流→误咽、肺炎。2021/6/2726三、吞咽功能的评价2021/6/2727（一）目的有无吞咽障碍吞咽障碍的解剖和生理学依据误咽的危险因素确定营养方式提供治疗依据2021/6/2728（二）吞咽功能的评价内容临床检查病史与吞咽有关的口面肌功能评估吞咽功能评估摄食过程的评估吞咽失用的检查辅助检查影像学检查非影像学检查2021/6/2729（一）病史吞咽障碍的症状？？？2021/6/2730*呛：什么时候呛？*咳嗽：进食中及食后是否咳，是否夜咳*痰的性状及量：食物残渣是否多，开始进食是否多痰*咽部异样感、食物残留感*口腔内污物*胸口食物堵塞感*声音：食后有无变化*进食内容变化：只选易吞咽的食物*进食时间延长：口内总塞满食物吞咽不下*进食方式变化：仰头进食、食物从口中洒落*食欲是否低下*进食时疲劳*体重减轻、脱水：其他原因不明时尤其要注意*屡患吞咽性肺炎2021/6/2731（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉2021/6/2732（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察粘膜有无破损；唇沟、颊沟是否正常；舌的外形、表面是否干燥、结痂牙齿（松动、义齿）口腔分泌物2021/6/2733（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动静止状态的位置；有无流涎；露齿时口角收缩运动；闭唇鼓腮；反复u-i2021/6/2734（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌静止状态的位置；言语、咀嚼时的位置；抗阻运动2021/6/2735（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌静止状态的位置；伸舌、抬高、两侧运动、交替运动；抗阻运动感觉：过敏、减退2021/6/2736（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭“a---”抬高言语时鼻腔漏气刺激腭弓有无呕吐反射2021/6/2737（二）与吞咽有关的口面肌功能评估直视观察唇、颊部的运动下颌舌软腭喉喉上抬屏气闭气后发声咳嗽2021/6/2738（三）吞咽功能评估反复吞咽唾液试验(repetitivesalivaswallowingtest，RSST)饮水试验2021/6/2739RSST：（才藤荣一，1996）简单的预筛查目的：测定吞咽反射的引发性和协调性。体位：坐位或卧位，身体放松方法：检查者把手指放在患者的喉结及舌骨之间，让其尽量快速反复吞咽，喉结和舌骨随着吞咽运动越过手指，再复位。喉结下降时刻即为吞咽完成时刻。观察30秒，以吞咽次数作为观察值。注意：口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入1ml水。高龄患者30秒内能做3次即可。不能听从指令者可在口腔和咽部作冷按摩，观察吞咽动作及所需时间2021/6/2740冷按摩引发吞咽测试

方法：冰冻棉棒蘸冰水，先湿润口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜；轻微刺激咽反射引发部位(腭弓、舌根、咽部后壁等)。判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指时即为吞咽完成。2021/6/2741吞咽障碍的判定能引起吞咽反射——刺激至吞咽发生的时间3秒以内→临床跟踪3-5秒→饮水测试5秒以上→仔细检查有噎呛→有吞咽障碍不能引起吞咽反射2021/6/2742饮水测试（洼田俊夫，1982）

目的：是否能经口腔摄取或吞咽造影检查的筛选标准。方法：让病人按习惯自己喝下温水30ml观察内容：1.从口腔含水至咽下结束的时间，以喉头运动为标准2.呛咳情况2021/6/2743

Ⅰ级能不呛地一次咽下Ⅱ级分成两次以上，能不呛地咽下Ⅲ级能一次咽下，但有呛咳Ⅳ级分成两次以上咽下也有呛咳Ⅴ级屡屡呛咳，全量咽下困难饮水试验（洼田，1982）结果判定：Ⅰ级，5秒内，—————正常Ⅰ级，5秒以上；Ⅱ级——可疑Ⅲ、Ⅵ、Ⅳ级——————异常直接做危险！先初筛2021/6/2744（四）摄食过程的评估食物类型流质：水、清汤、茶半流质：稀粥、麦片饮料糊状食物：米糊、浓粥，平滑而柔软，最易吃半固体：烂饭、面条固体：米饭，馒头进食顺序：糊状食物→半流质→流质→半固体→固体进食量：1/4茶匙（2.5ml）→半茶匙→1茶匙→1匙半进食液体餐具选择：匙→杯→吸管评估时间：20～30min评估内容：各期吞咽情况，吞咽时间，进食姿势；呼吸2021/6/2745（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）显示咽部快速活动细节，对整个吞咽过程详细评估、分析。不同黏稠度；不同容积；不同吞咽阶段；不同姿势；侧位、正位成像目前公认最全面、可靠、有价值“理想方法”、“金标准”2021/6/2746用喉镜经过咽腔或鼻腔观察下咽部和喉部，在直视下直接观察会厌、杓状软骨、声带等咽及喉的解剖结构和功能状况。梨状隐窝的泡沫状唾液潴留唾液流入喉部的状况声门闭锁的程度食管入口处的状态吞咽不同黏稠度的食物时吞咽启动速度、吞咽后咽腔残留、食物是否出现在会厌下气道（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）2021/6/2747优点提供最佳的吞咽策略（最初摄食状态、经口进食时间、食物性状）能在床边、ICU进行无放射辐射缺点着重局部观察，对吞咽全过程、解剖结构和食团的关系、环咽肌和食管功能等方面的信息不多，需要VFSS进行补充。（五）电视荧光放射吞咽功能检查（VFSS）2021/6/2748（六）超声检查(ultrasonography)探头放置：颏下观察内容：吞咽时口咽软组织的结构和动力、舌运动、舌骨和喉的提升、食团的运转情况、咽腔食物残留优点：无辐射、无创伤、能在床边检查，并能提供反馈治疗，对舌的异常运动优势明显，特别是儿童。不足：只能观察某一吞咽阶段，因咽喉中气体影响对食管上括约肌观察不理想。2021/6/2749（七）测压检查(manometry)用带有环周压力感应器的固态测压导管进行。把每次吞咽过程中压力感应器感受到的信息传到计算机进行整合分析，得到咽收缩峰值压及时间，食管上段括约肌静息压、松弛率及松弛时间，分析有无异常的括约肌开放、括约肌阻力和咽推进力。目前唯一定量分析咽部的食管力量的检查2021/6/2750（八）表面肌电图检查(SEMG)方法：把电极贴于吞咽肌群表面，检测吞咽时肌群活动的生物电信号。优点：直接评估口咽部肌肉在放松和收缩时引起的生物电活动；无创；判断咀嚼肌和吞咽肌的功能；鉴别肌源性或神经源性损害；可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练。2021/6/2751（九）脉冲血氧定量法(pulesoximetry)约1/3吞咽障碍患者误吸，其中40%无症状。近年来，除VFSS、VESS外，越来越多的研究人员提倡应用脉冲血氧定量法。优点：较可靠的评估吞咽时发生误吸；无创、可重复操作。缺点：血氧饱和度受多种因素影响，检测老年人、吸烟者、慢性肺部疾病等患者时需谨慎，综合判断。2021/6/2752病史+临床评估反复吞咽唾液试验饮水试验基本评估特殊评估监测手段VFSSVESS测压检查超声检查SEMG脉冲血氧定量观察基本排除YesNoNoYes评

估

流

程

图2021/6/2753四、吞咽障碍的治疗2021/6/2754吞咽障碍的治疗手段间接训练：不摄食，吞咽器官的运动训练，感觉促进训练直接训练：摄食训练电刺激：神经肌肉电刺激、生物反馈技术球囊扩张术针灸对患者和家属的教育及指导2021/6/2755间接训练与直接训练的关系非经口营养基础训练普通食物阶段性摄食训练发病电刺激、针灸对患者及家属的宣教2021/6/2756（一）间接训练2021/6/2757目的为经口进食作必要的功能性准备预防废用性功能低下改善感觉增加肌张力增加肌力改善运动协调2021/6/2758适应症各种程度的吞咽障碍者安全！2021/6/2759开始时期尽早开始。通常先于直接训练进行，也可在直接训练的同时并用间接训练。2021/6/2760训练原则被动运动→辅助运动→自动运动→抗阻运动

++刺激手法

刺激手法每个动作重复10次，至少3次/天2021/6/2761冷刺激及振动刺激的应用提高对食物知觉的敏感度减少口腔过多的唾液分泌给予脑皮质和脑干-警戒性感知刺激，提高对进食吞咽的注意力唇-内面颊-上下牙龈-舌面-舌边-上腭2021/6/27621.口唇运动被动活动：戴手套用手指牵拉（注意：支撑下颏）刺激手法：手指、冰棒叩击、“哇，哇…”2021/6/2763主动运动：面对镜子练习口唇闭合，维持10s，放松。双唇含压舌板、鼓腮、吹气、吹风车、肥皂泡、吹口哨、吸管吸气、亲嘴动作发音练习：a--；u--；f--；爸爸、妈妈、婆婆抗阻练习：压舌板（硬币）、大扣子、纱布2021/6/27642.颊肌运动被动活动：站在病人后方，双手指并拢伸直放于两侧颊部，指尖位于口角外侧，患者做微笑，放置在患侧的手轻牵拉患侧口角向外上方刺激手法：手指、冰棒叩击；掌心、冰块、毛刷快速滑动按摩主动运动：微笑；吸吮；吸管吸豆子；面颊吸紧手指发音练习：i--；u--；2021/6/2765（1）咬反射残留，咬肌紧张——张口困难被动活动——牵伸疗法：缓慢、物体软硬适中，插入切齿间，持续数分至数十分钟。咬牙舌板，逐渐增加厚度刺激手法：缓慢按摩咬肌或冷刺激主动活动：张口，停5S；汤匙或压舌板竖直放入口中，伸入——拿出，牙齿尽量不要咬住；下颌左右移动；鼓腮，将空气快速在左右面颊内移动抗阻活动：开口时用手在下颌处抵抗3.下颌运动2021/6/2766（2）咬肌肌力低下——闭合困难被动活动：上抬下颌；松紧带固定刺激手法：振动、轻拍、冷刺激主动运动：咬牙舌板；嚼口香糖、胶管、纱布、磨牙器抗阻运动：用臼齿或切牙咬紧压舌板，不被拉出2021/6/27674.舌部运动被动运动：纱布、茶勺或压舌板牵伸：外、上、下、左、右刺激手法：上述活动中加上冷刺激或轻微震动主动运动：前伸-后缩；舌尖舔上下唇、口角；向后卷舌、环唇运动；挤压脸颊内部使之膨胀、“弹舌”等发音练习：“da”“ga”“la”“da，ga，la”，各10次舌抗阻训练：（书197）2021/6/27685.腭咽闭合训练刺激手法：前腭弓、后腭弓、软腭、咽后壁及舌根部。左右交替。然后做一次空吞咽，可促进咽期快速启动。上、下午各20-30次；出现呕吐反射则中止主动训练：口含一根吸管（封闭另一端）做吸吮动作，感觉腭弓有上提运动为佳发音练习：“a”，“ka”2021/6/27696.咽喉功能训练咽肌及喉肌上提训练假声练习咽部按摩舌体抵软腭声带闭合练习清嗓子咳嗽2021/6/27707.吞咽模式训练原理：屏气使声门闭锁、声门气压加大、食块难以进入气道，然后通过呼气把食块从气道排出。方法：深吸气-闭气，同时进一口食物-吞咽-呼气，立即咳嗽-空吞咽1次-正常呼吸注意：先练习吞口水-食物如不能关闭声门-喉肌内收练习（闭气）2021/6/27718.门德尔松(Mendelsohn)手法此手法强化喉部上抬，消除食管入口处的紧张，达到充分抬高喉部的效果。方法：喉部可上抬者：空吞咽并保持上抬位置。吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒。同时让患者食指置于甲状软骨上方、中指置于环状软骨上，感受喉部上抬。喉部上抬无力：可按摩其颈部、上推其喉部，来促进吞咽。即使喉部上抬无力，只要开始抬高，治疗者即可用置于环状软骨下方的手指推住喉都并固定。首先让患者感觉喉部上抬，上抬逐渐变为可能之后，再让其有意识地保持上抬位置。2021/6/27729.呼吸训练吞咽时吸气，引起误咽。胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。目的1.提高呼吸控制能力，控制吞咽时呼吸2.为排除气道侵入物，强化腹肌，学会快速随意的咳嗽3.强化声门闭锁4.学习腹式呼吸来缓解颈部肌肉(呼吸辅助肌)过度紧张2021/6/277310.头颈部、肩部放松训练头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物能力。（头颈部、肩部）2021/6/2774（二）直接训练2021/6/2775开始的指征功能条件不收刺激也处于清醒的意识状态全身稳定状态有吞咽反射少量误咽能随意咳出患者自身认识愿望理解2021/6/2776安全管理训练过程密切观察痰、咳嗽、嘶哑、呼吸等变化治疗小组人员交流信息患者和家属理解障碍的原因、危险、训练和对策，了解训练进展进食环境。2021/6/2777直接训练的内容体位和姿势食物形态食团入口的位置一口量及进食速度摄食方法2021/6/2778①食物形态易于口腔内移送和吞咽，不易误咽。柔软，密度及性状均一有适当粘度，不易松散通过口腔和咽部时容易变形不易粘在粘膜上选择满足以上条件的材料烹调加工，烹调时用栗粉、淀粉等适当勾芡，使食物容易形成食块。2021/6/2779<危险、难以吞咽的食物>干硬、难嚼或容易粘在粘膜上的食物，难以形成食块，不易移送，难以吞食。太滑溜的食物有窒息危险。不同性状混合的食物不仅难以形成食块，液体部分还会先流入咽部，极易导致误咽的危险。2021/6/2780<食物形态调整办法>对于轻度障碍，只要对普通食谱稍做调整就能使食物容易摄取。固体食物用榨汁机、擦板等加工，做成柔软、易嚼、易移送的食物。食物太干时，可加汤汁或勾芡。即使轻度障碍患者，水分也容易引起噎呛或误咽，可“勾芡”来解决2021/6/2781<摄食训练阶段性推进基准>适当时间内无噎呛、安全地进食（30分钟内摄入70%）在此基础上，增加次数、一次性进食量、进而改变食物形态注意：循序渐进。向下一阶段推进时应加强临床观察。2021/6/2782②摄食姿势气道保护最重要的因素之一因人而异：代偿、安全2021/6/2783后仰30°、前倾、患侧垫肩、健侧喂食吞咽口腔期、咽期同时障碍2021/6/2784坐姿—挺直或比较接近正常进食的坐姿头部位置—病人坐着，颈部稍向前弯曲约20°（低头）原理：舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食道可使会厌部分关闭气道重力作用，使食团保持在口中和前部，防止在吞咽启动前滑入咽腔咽期障碍2021/6/2785有麻痹的情况下，最好采取“健侧在下，麻痹一侧在上”的半仰卧位，颈部朝向麻痹侧，重力作用下食物落至健侧，吞咽顺畅。2021/6/2786选用餐具匙：边缘钝厚、匙面小、难以粘上食物、容量5-10ml，勺柄粗长的勺子吸管挤压容器杯子2021/6/2787④一口量正常人：流质1-20ml；果冻5-7ml；糊状食物3-5ml；肉团2ml过多：漏出或残留过少：刺激不够，难以引起吞咽反射从少量开始（流质1-4ml），逐渐增加。2021/6/2788⑤定速（pacing）前一口完全咽下后再进食下一口，特别是咽缩肌无力者常需吞咽2-3次，慎用或禁用大食团，速度过快。改变饮食习惯速度过快时提醒2021/6/2789咽部残留食块