大港“85”事故分析教学案例

“8.5”车辆伤害事故分析一、事故经过

三、教训与防范

二、原因分析

事故发生在调车二班将停在装油区二线的23节重车牵出装油区，到达预定地点与调车场的26节空车对挂过程中。2010年8月5日凌晨2:12分左右，机车拉着重车以5Km/h（每秒1.38米，非常缓慢）的速度向前行驶。按照预先分工，当第五节车厢行驶到预定下车地点时，范爱军从右侧下车北行20米，向班长周海涛等人发出车地距离信号，待车辆驶过后向空车停靠处行走，准备下一步对挂工作。一、事故经过2：18分左右，当机车牵着重车向空车方向推进大约两节车厢时，正在向空车方向行走的范爱军听到张犇的求救声，他立即循声跑过去，发现张犇躺在距离他下车地点约2米多的钢轨旁，满身是血，急忙用对讲机报告班长周海涛，周海涛立即通知司机停车。一、事故经过

周海涛等人到达出事地点后，看到张犇仰面躺在铁轨一侧，右上臂和右腿下肢被车轮完全轧断。周海涛立即用电台通知调度员和机务队值班队长。2：21-2：22期间，副司机史明使用手机先后向天津120、天津大港医院（63109379）和油田总医院（25921111）报警请救。（链接动漫）一、事故经过

大约2：40左右，大港油田职工总医院救护车赶到，经现场初步急救后，载着伤员3点10分左右抵达总医院抢救室实施抢救，3点50分，抢救无效死亡。一、事故经过

事故发生后，我们按照有关规定逐级报告。天津市大港安全生产监管局接报后，组成事故调查赶到现场；勘探与生产分公司安全副总监穆剑率人到现场详细听取汇报，认真察看事故现场，指导大港油田公司实施事故调查，并帮助分析事故原因。二、原因分析（一）人的不安全行为是导致事故的直接原因根据地方事故调查组认为，张犇生前患有低血糖，其父母证实曾在家中有过突发昏厥的现象。调查组对当事人尸体进行查验，其头部左侧有被硬物撞击的痕迹。分析当事人在第十一节车厢下车过程中，突发疾病，头脑昏厥，身体失衡撞击到车体某个部位后，坠落到车轮下遭到车辆伤害。

二、原因分析

（二）现场物的不安全状态是事故的间接原因经对现场罐车防护装置、库区照明条件、连接员经常行走的区域等现场条件进行评估，认为现场物的不安全状态是导致事故的间接原因。二、原因分析

1、油罐车尾部连接员站位的平台只在一侧设置护栏，另一侧没有护栏，且存在80Cm×80Cm的空隙，足以使人由此跌落到车厢底部。二、原因分析

2、生产现场照明条件差。机务队调车现场没有安装专用照明设施，晚间作业的光源一是靠远处煤场的一座照明塔提供，二是靠调车员手里的信号灯，现场照明不足增加了事故发生概率。二、原因分析

3、连接员行走区域地面不平整。调车现场铁路两侧地面大部分明显低于道床高度，没有设置安全下车专用地点，存在调车作业人员滑倒的危害因素，尤其遇有恶劣天气，更增加了员工受伤害的风险。二、原因分析下车行走区域不平整二、原因分析

㈢管理缺陷事故致因理论告诉我们，任何人的不安全行为、物的不安全状态存在的根本原因在于管理存在缺陷。此次事故表明，我们在队伍素质、应急管理、现场作业条件等环节存在着不足。

二、原因分析

1、员工应急救护素质差调查结果显示，从8月5日2点18分发现伤者到急救车2点40分到达事发现场，虽然启动了应急响应程序，值班队长、班长及全班人员都及时到达现场。但现场人员没有采取紧急止血措施，员工面对险情无论从救护经验到心理素质均无法完成有效的处置。二、原因分析二、原因分析

2、对关联交易提供的场地缺陷协调解决不力一是现场照明不足。东北销售公司千米桥油库调车场属于甲方资产，由转运库在调车作业时使用。在面积为32平方千米的作业区域内，没有设置专门的照明系统。对此，转运库只是向甲方作过口头反映，问题一直未得到解决也没有采取进一步措施，一直在不良的照明条件下作业。

二是连接员下车地点不平整。甲方千米桥油库调车场铁道线两侧连接员下车地点地面没有达到平整规范的要求，存在连接员下车时滑倒或者扭伤的风险。二、原因分析

3、铁路系统自动化水平低，本质安全程度差依据《铁路技术管理规程》规定，铁路的建设应采用先进、成熟、经济、适用、可靠的技术，实现技术设备标准化、模块化、信息化，而转运库的铁路系统因资金问题一直没有升级改造，二、原因分析存在工艺落后、设备陈旧、管理手段落后等不足，调车现场缺少信号系统连锁装置、视频监视系统、自动扳道系统等，落后的生产条件制约了安全生产。二、原因分析4、特殊岗位员工管理存在缺陷经调查分析，发现机车连接员上下车身体失衡导致车辆伤害是该岗位的主要危害因素，连接员身体素质是有效落实风险控制措施的基本条件。然而，当事人张犇身患禁忌症，怕失去岗位有意隐瞒，单位也没有开展员工能力评价，为事故发生埋下了隐患。二、原因分析

5、专业管理制度不规范物资供销公司以及转运库未将技术设备、行车组织、信号显示等技术和管理要求，结合实际，系统整合，并形成企业标准执行，而是仅执行地方《铁路技术管理规程》的有关规定。二、原因分析

事故发生后，我们按照事故发生规律，运用体系管理思维，本着“四不放过”原则，在全面分析评价的基础上，对“8.5”事故进行了认真反思，应汲取四个方面的教训，并制定相应的风险防范措施。三、教训与防范

1、员工的个人安全素质与队伍执行力不高，成为企业安全生产水平提升的主要矛盾。《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）规定：身体条件不符合拟任岗位职务要求的，不得上岗作业。此次事故调查显示，当事人张犇无论其生理条件和心理条件，显然不能够满足机车连接员应该具备的基本要求，企业没有根据岗位任职条件，进行认真的员工健康检查和能力评价，以至在关键岗位、高风险操作环境下，员工个体素质成为导致事故的重大隐患。三、教训与防范

此次事故表明，现场员工急救、自救素质差，面对险情没有在第一时间对伤者实施紧急包扎，一味等待“120”的救助，失去了挽救生命的宝贵时机。虽然转运库在2009年7月，曾经邀请油田总医院急救中心的专家，对员工进行了急救常识的现场培训，但是培训的效果与实际应急的需要显然存在差距。三、教训与防范为此，我们要求各单位，重新梳理关键岗位用人条件，落实员工能力评价制度，深化专业知识与技能考核。同时，把人身伤害急救处置知识的培训和演练，纳入公司日常培训计划，纳入岗位作业指导书，把第一时间的应急措施，作为各类专项预案的基本要求，并认真组织落实。三、教训与防范

2、物的不安全状态就是隐患，不及时整改最终会导致事故的发生。事故金字塔和冰山理论表明：物的不安全状态，构成了潜在的事故。轨迹交叉理论进一步说明，当人的不安全行为与物的不安全状态发生交集时，等待我们的便是事故。事故调查显示，连接员站位的平台护栏不完整、生产现场照明条件差、连接员行走区域地面不平整等等，都为事故发生积累了“物”的条件。三、教训与防范

3、相关方互相协调，共同落实安全责任和措施，是有效控制现场风险的保障。调查显示，甲乙双方签订的《2010年度安全生产协议》中明确规定，甲方必须为乙方提供符合安全标准的作业场所和设备设施。事实上，甲方提供的调车作业现场，照明设施不足、没有设置上下车安全位置等。不符合《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）有关规定。虽然乙方向甲方作过口头反映，但一直没有解决，表明沟通和协调不够。三、