病房病例书写规范管理制度

病房病例书写规范管理制度1.前言本规章制度旨在规范医院内病房病例的书写，确保病例信息的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量和病患安全保障水平。全部医务人员必需遵守本制度的相关规定，严格执行，不得私自修改或窜改病例内容。2.病例书写基本规定2.1病例书写应使用规范的字体、字号，确保清楚可辨。建议使用医院指定的电子病历系统进行书写，不得使用非授权的电子设备或其他书写工具。2.2全部病例必需使用患者真实的姓名、年龄、性别，不得使用化名或其他不实信息。2.3必需依照患者就诊流程和治疗过程的次序，记录病情变动、医嘱和护理措施等相关信息。2.4病例中的医学术语必需准确使用，不得使用口语化或不专业的表达方式。2.5病例应当注明病患的过敏史、疾病史、药物过敏等特殊情况，以便医务人员在供应诊疗服务时能够及时了解相关信息。2.6病例必需注明医生姓名、签名和日期，确保责任明确。3.病例书写要求3.1病历首页3.1.1患者基本信息：包含患者姓名、年龄、性别、婚姻情形、职业等。3.1.2就诊日期：患者就诊的具体日期。3.1.3主诉：由患者或陪伴人简要叙述的主观症状。3.1.4病史手记：认真记录患者的既往病史、家族史、个人病史等。3.1.5体格检查结果：依据病情需要进行相应的体格检查，记录检查结果。3.2诊断与辨别诊断3.2.1重要诊断：依据患者症状、体征和辅佑襄助检查等综合推断得出的重要诊断。3.2.2辨别诊断：依据患者症状、体征和辅佑襄助检查等综合推断得出的其他可能诊断，需要列出较为全面的辨别诊断。3.3治疗方案3.3.1予以药物治疗：针对患者的具体疾病和病情订立的用药方案，包含药物名称、用药途径、剂量和使用频次。3.3.2手术治疗：如有需要进行手术的患者，应明确手术名称、手术时间、手术部位和手术医生等信息。3.3.3护理措施：依据患者病情订立相应的护理措施，包含饮食、卫生、安全、心理护理等方面。3.3.4病愈治疗：对需要进行病愈治疗的患者，应明确病愈目标、病愈方案和病愈师等相关信息。3.4治疗察看及效果评价3.4.1治疗察看：记录患者治疗过程中的病情察看、疗效评估和不良反应等信息。3.4.2治疗效果评价：依据患者治疗过程和疾病变动，对治疗效果进行定量或定性评估。3.4.3医嘱执行情况：记录医嘱的执行情况，包含用药情况、治疗操作等。3.5出院与随访3.5.1出院指征：明确患者实现出院条件的依据及推断标准。3.5.2出院医嘱：对患者出院后的病愈、用药、饮食、活动等方面进行认真的引导和建议。3.5.3随访计划：依据患者病情和治疗需要，订立随访计划，明确随访时间、方式和内容。4.病例书写管理4.1严格遵守医院规章制度，确保信息的真实性、准确性和完整性。4.2病例书写必需依照规定流程进行，不得随便加减内容，严禁显现涂改、涂抹、批判性文字等情况。4.3临床医生应负责书写病历，并对病历内容的准确性负责。4.4护理人员应及时记录患者的护理措施和察看结果，确保病情变动的及时反馈。4.5医务人员应通过规定的途径提交和存档病历，保证病例的机密性和安全性。4.6定期对病例进行质量检查，对存在问题的病例进行整改和警示教育。4.7违反本制度的医务人员将受到相应的纪律处分，严重者将追究法律责任。5.结束语本规章制度的贯彻执行，有