降低口服药迟发漏发错发次数

降低口服药

迟发漏发错发次数神经外科品管圈活动的汇报、总结和展示汇报人：XXX汇报时间：2025目录圈的介绍主题选择活动计划和安排阶段成果展示下一步计划12345圈的介绍1圈名|圈徽|圈的组成|圈员简介|圈员职责圈的介绍圈名：圈徽：寓意在我们的精心护理下病人对战胜疾病充满信心，对疾病的愈后充满希望，同时也寓意我们的护理品质在持续质量改进中不断的提升，我们的护理前景充满希望。护理的理念是“以病人为中心”，把病患真正的放入到我们每一位护理人员的心里，用我们的天使之翼托起病患的希望，用我们的爱心、细心、耐心、责任心感动病患，取得配合，促进康复，体现人文关怀凝----流的物体固定不能流了，如水结成冰，比喻不移动神----人的精神，精力指对某事，集中精神，全神贯注，去注意寓意我们会把所有精力放在患者的健康这件事情上，不断提升护理品质，全心全意为患者做好优质护理服务大脑图案代表我们的专业，我们是大脑的守护者外围相连的枝条，寓意我们手拉着手，是一个团结互助、共同进步的集体绿色象征自然、真实、和平、和谐，寓意和谐融洽的护患关系绿色象征生命力、活力、健康、希望，寓意我们青春焕发、充满活力，为患者的健康保驾护航，带给患者以希望绿色象征人与人感情的传递，寓意我们是一支能让患者感受到亲情温暖的队伍圈的介绍圈名的意义：圈徽的意义：圈的介绍圈的组成：根据品管圈活动的定义，同一工作现场工作性质相近的基层人员自动自发地组成小组，因此可按下列形式组圈。1.品管圈A:班组人数不多时，可全班组成一圈，初期由班长任圈长，经数期活动，大家有认识之后，改由圈员互选，让大家均有机会当圈长。2.品管圈B:班员人数很多时，可将他们分成数圈，班长可担任其中一圈的圈长，其他圈的圈长则由圈员互选，但在导入初期，每班先组一-个圈即可。XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX成立日期：XXXX年X月X日成员人数：X人平均年龄：XX岁圈的介绍姓名年龄（岁）学历工龄（年）职称分工监督、指导、培训计划、领导、组织、培训记录、整理、交流记录、整理、交流组织实施组织实施文字输入文字输入圈的介绍圈员简介辅导员

帮助选定主题，了解品管小组的想法与做法，教育训练提高活动能力，教导正确品管手法，辅导活动推行的持续性圈长拟定计划，负责安排任务，组织小组会议，向上级报告活动进度及概况圈员参加小组会议，提出自己的意见和建议，投票选举，收集资料，统计数据，拍照或多媒体制作，对策实施圈的介绍圈员职责主题选择28名圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用3、2、1打分标准选定主题评价项目

主题

可行性迫切性圈能力总分顺位选定提案人降低口服药迟发漏发错发次数★XXX降低深静脉置管病人感染率XXX降低科室用电成本XXX说明：8名圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用3、2、1打分标准选定主题主题选择活动计划和安排3现状调查|原因分析|对策拟定|详细对策对策|实施采取PDCA循环

月份周次步骤20XX年0X月20XX年0X月20XX年0X月20XX年X月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定对策实施与检讨

效果确认标准化检讨与改进注：表示计划线表示实施线活动计划和安排调查时间原因例数调查人20XX.X.X-20XX.X.X①办公班未及时处理医嘱②办公班处理医嘱后未通知总务拿药③药房固定汇药时间④发药时病人不在病房或外出⑤总务护士对药品不熟悉⑥处理停药医嘱后未对已汇药品进行处理⑦发药前未二人对药品进行核对⑧发药时未严格执行身份识别⑨摆药机故障或出错现状调查显示：口服药迟发漏发错发主要原因是①、②、④活动计划和安排现状调查患者护士药房管理口服药迟发漏发错发原因

使用床头柜不固定药物知识缺乏处理医嘱不及时取药不及时未严格执行查对制度对药品不熟悉人员少工作量大固定汇药时间摆药机不完善临时汇药未标识病房药盒病人信息标识不清晰新进人员培训不到位整盒药发放无标识流程不完善外出检查或回家人员少工作量大活动计划和安排原因分析如何预防口服药迟发漏发错发患者护士管理药房强调住院期间不外出严格执行查对制度加强药物知识培训打开电脑医嘱提示音办公护士处理医嘱后及时通知总务护士取药根据病房情况增加上班人数告知使用固定床头柜宣教相关药物知识整盒药发放贴标签注明患者姓名用法完善取药发药流程病房药盒用粗油笔标识患者信息加强新进人员业务培训根据工作量增加工作人员适当增加集中汇药次数定期检修摆药机临时汇药在包装袋上注明病人信息及药物信息活动计划和安排对策拟定1.办公班及时查看有无医嘱，将办公电脑医嘱提示打开2.办公班处理医嘱后，尤其是非早晨时段，及时通知总务拿药3.与药房协商，适当增加汇药次数4.给病人加强宣教，告知住院期间不外出，告知药物作用以及服药的重要性5.常用口服药（洛索洛芬、络活喜）备药6.组织科室人员学习科室常用口服药，掌握其外观形状、适应症及不良反应7.处理停药医嘱后，对已拿回药品及时取出8.发放口服药前经二人核对药品名称及数量9.发放口服药时严格执行身份识别制度10.发现摆药错误时及时告知药房，以便对摆药机进行检查维修避免再次出错11.带教老师在病房门口核对后，让实习同学拿进病房给病人需再次核对12.口服药发给病人要督促及时服药，避免药物堆积造成误服，或隔壁床拿错药13.整盒药发放时，在药盒上贴标签注明床号、姓名以及用法活动计划和安排详细对策计划（Plan）

主题选定活动计划拟定现状把握目标设定解析对策拟定

实施（Do）对策实施与检讨确认（Check）效果确认标准化处置（Action）检讨与改进本循环主要针对现状调查最主要的三个原因（病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药）进行对策处理，从而降低口服药迟发漏发错发次数活动计划和安排对策实施采取PDCA循环阶段成果展示4展示阶段性成果阶段成果展示实施效果如图所示下一步计划5下一步计划继续用PDCA循环，从病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药等三方面进行改进，从而降低口服药迟发漏发错发次数当上述三方面问题基本解决，再从药房固定汇药时间、摆药机故障或出错、处理停药医嘱后未对