第五章 胸部检查幻灯片

第五章胸部第五章胸部检查

第五章胸部第一节胸部的体表标志胸部是指颈部以下、腹部以上的区域胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成胸廓的骨骼标志、人为划线、自然陷窝、解剖区域第五章胸部胸廓外形胸壁乳房胸壁血管纵隔支气管肺胸膜心脏淋巴结第五章胸部骨骼标志胸骨上切迹气管胸骨柄胸骨角（sternalangle）（Louis角）：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄和胸骨体的连接向前突起而成。意义：⑴两侧与第二肋软骨相连计数肋骨与肋间隙⑵标志气管分叉、心房上缘（主动脉弓上缘）、上下纵隔交界、相当于第5胸椎水平第五章胸部腹上角(epigastricangle)（胸骨下角）：

70°—110°剑突肋骨：12对，1—10肋构成骨性支架，11、12肋为浮肋肋间隙：两肋骨之间的间隙肩胛骨：后胸壁2—8肋之间肩胛下角：受检者直立位双上肢自然下垂第7或第8肋骨水平标志或相当于第8胸椎水平第五章胸部脊柱棘突：后正中线第7颈椎棘突最为突出，计数胸椎肋脊角：前为肾脏、输尿管所在区域第五章胸部线性标志前正中线(anteriormidline)锁骨中线(midclavicularline)胸骨线(sternalline)胸骨旁线(parasternalline)腋前线(anterioraxillaryline)腋中线(midaxillaryline)腋后线(posterioraxillaryline)肩胛线(scapularline)后正中线(posteriormidline)第五章胸部自然陷窝和解剖区域腋窝(axillaryfossa)胸骨上窝(suprasternalfossa)锁骨上窝(supraclavicularfossa)锁骨下窝(infraclavicularfossa)肩胛上区(suprascapularregion)肩胛下区(infrascapularregion)肩胛间区(interscapularregion)第五章胸部Anteriorimaginarylinesandlandmarksepigastricangle

InfraclavicularfossaAnteriormidlineSuprasternalfossaSupraclavicularfossaSternallineParasternallineMidclavicularlineSternalangle第五章胸部LateralimaginarylinesAnterioraxillarylineMidaxillarylinePosterioraxillaryline第五章胸部PosteriorimaginarylinesandlandmarksScapularlinePosteriormidlineInfrascapularregionInterscapularregionSuprascapularregionScapularregion第五章胸部肺和胸膜的界限气管右主支气管：粗短、陡直左主支气管：细长、倾斜分上、中、下三叶分上下两叶

第五章胸部肺尖肺上界肺外侧界肺内侧界肺下界叶间裂胸膜肋膈窦第五章胸部Anteriorviewoflobes第五章胸部Posteriorviewoflobes第五章胸部Rightlateralviewoflobes第五章胸部第二节胸壁与胸廓一、胸壁

1、静脉正常不显露上腔静脉阻塞血流自上而下下腔静脉阻塞血流自下而上

2、皮下气肿握雪感原因：肺、气管或胸膜受损偶见产气杆菌感染第五章胸部3、胸壁压痛肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折——局部压痛白血病——胸骨压痛或叩击痛4、肋间隙膨隆——大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿等回缩变窄——大气道阻塞、肺不张等第五章胸部二、胸廓

1、成年人胸廓前后径小于左右径，比例约为1：1.52、常见的胸廓外形改变：扁平胸：瘦长体型、慢性消耗性疾病等桶状胸：胸廓呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。严重肺气肿患者，老年人、肥胖体型

第五章胸部佝偻病胸：多见于儿童。佝偻病串珠，肋膈沟(Harrison′sgroove),漏斗胸，鸡胸胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液、气胸、严重代偿性肺气肿等平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚粘连等胸廓局部膨隆：心脏明显增大、大量心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等脊柱畸形：前凸、后凸、侧凸，常见于脊柱结核第五章胸部三、乳房

1、视诊对称性表观情况乳头皮肤回缩腋窝和锁骨上窝第五章胸部2、触诊体位：方法：先健侧、后患侧顺序内容：硬度、弹性、压痛、包块…第五章胸部第三节肺和胸膜检查的外部条件检查方法视诊inspection

触诊palpation

叩诊percussion

听诊auscultation第五章胸部一、视诊inspection（一）呼吸运动（Respiratorymovement）

1、呼吸中枢和神经反射呼吸运动的稳定和节律高碳酸血症：抑制呼吸中枢呼吸变慢低氧血症：刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器呼吸变快代谢性酸中毒：肺脏代偿呼吸深慢意识支配：癔症，情绪激动第五章胸部2、正常呼吸运动中吸气是主动运动，呼气是被动运动，靠膈肌和肋间肌的收缩和舒张来实现。胸式呼吸：成年女性以肋间肌为主腹式呼吸：成年男性和儿童以膈肌运动为主呼吸运动的变化第五章胸部3、呼吸困难(dyspnea)

吸气性呼吸困难：上气道部分阻塞、三凹征、常见于气管异物阻塞、气管肿瘤等。呼气性呼吸困难：下气道阻塞、常见于哮喘、阻塞性肺气肿、COPD等。第五章胸部4、常见的呼吸困难的体位端坐呼吸：心衰、重症哮喘、COPD等（强迫坐位）

折身呼吸：心衰等（强迫蹲位）

平卧呼吸：低血容量、肺叶切除术后等第五章胸部（二）呼吸频率Respiratoryrate

正常成人：12—20次/分，呼吸/脉搏约为1：4

新生儿：44次/分呼吸过速：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压过高等呼吸深度的改变：浅、快：肺部疾病、呼吸肌麻痹、腹水等深、快：剧烈运动、需氧量增加、癔症、呼碱深、慢：严重代酸、肺脏代偿见于DKA、尿毒症酸中毒等，Kussmaul’sbreathing

第五章胸部（三）呼吸节律（Respiratoryrhythm

）潮式呼吸（Cheyne-Stokes’breathing）：浅慢到深快再到浅慢，暂停30s—2min，见于药物抑制、大脑损伤、心衰，临终呼吸间停呼吸（Biot’sbreathing）：规律呼吸，暂停，规律呼吸见于大脑损害、颅内压增高、药物抑制、临终前抑制性呼吸（Inhibitedbreathing）：疼痛致吸气突然停止，表情痛苦见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、严重胸部外伤等叹气样呼吸（Sighingbreathing）：见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症等。第五章胸部二、触诊palpation（一）胸廓扩张度（Thoracicexpansion）

前胸廓检查方法后胸廓检查方法一侧胸廓扩张受限：见于一侧大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等第五章胸部（二）语音共振Vocalfremitus

触觉震颤(tactilfremitus)检查方法：尺侧缘yi长音自上而下从内向外左右对比正常语音共振的强弱减弱或消失：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液或气胸、严重胸膜粘连、胸壁皮下气肿等增强：肺实变、大片肺梗塞，肺脓肿、空洞型肺结核等第五章胸部（三）胸膜摩擦感（Pleuralfrictionfremitus）定义：急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。特点：通常于呼、吸双向均可触及。前下侧胸壁可触及。第五章胸部第五章胸部三、叩诊percussion（一）、叩诊的方法直接叩诊间接叩诊叩诊顺序由上到下、由内到外、左右对比、前胸壁、侧胸壁、后胸壁第五章胸部第五章胸部（二）影响叩诊音的因素胸壁的厚度Thicknessofthoracicwall肋软骨钙化Calcificationofcostalcartilage肺内含气量Containinggasinalveoli肺泡的张力Alveolartension肺泡的弹性Alveolarelasticity胸腔积液Pleuraleffusion

第五章胸部（三）叩诊音的分类

Resonance清音NormalHyperresonance过清音Emphysema肺气肿Tympany鼓音Cavityorpneumothorax气胸Dullness浊音Hydrothorax胸腔积液,atelectasis肺不张Flatness实音MassiveHydrothorax大量胸腔积液第五章胸部（四）正常叩诊音1、正常胸部叩诊音为清音特点：上叶较下叶稍浊、右侧上叶较左侧上叶稍浊、背部较前胸稍浊2、肺界的叩诊肺上界：斜方肌前缘的中点，先外后内，清变浊

Kronig’s峡：肺尖的宽度，5cm

肺上界变窄：叩浊、肺结核所致的肺尖纤维性变肺上界变宽：叩过清音、肺气肿第五章胸部肺前界：相当于心脏的绝对浊音界右侧相当于胸骨线的位置左侧相当于胸骨旁线第4到第6肋间隙的位置第五章胸部

肺前界扩大：肺气肿肺前界缩小：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、纵隔病变肺下界：两侧大致相等，平静呼吸时锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、腹内压增高、大量腹水、肝肿大、脾肿大、膈肌麻痹、腹腔肿瘤等第五章胸部3、肺下界移动度叩诊方法：正常移动范围：6—8cm移动度减弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿等（emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema）移动度消失：大量胸腔积液、气胸、胸膜广泛粘连、膈肌麻痹等(massivehydrothorax,pneumothorax,pleuraadhesion,diaphragmaticparalysis)第五章胸部Shiftingrangeofbottomoflung

第五章胸部（五）异常胸部叩诊音

（Abnormalsound）Dullness,flatness,hyperresonanceortympanyappearintheareaofsupposedresonance.Unchangedsound(resonance)Thedepthofthelesion>4cmThediameterofthelesion3cmMildhydrothorax第五章胸部临床意义：叩实或叩浊（Dullnessorflatness）1、含气量减少Decreasedcontaininggasesinalveoli肺炎Pneumonia、肺不张Atelectasis、肺结核TB肺栓塞Pulmo.Embolism、肺水肿Pulmo.Edema肺纤维化Pulmo.Fibrosis2、肺内不含气Nogasesinalveoli肿瘤Tumor、肺包虫Pulmo.Hydatid、肺囊虫Pneumocystis肺脓肿未液化Non-liquefiedlungabscess3、其他胸腔积液Hydrothorax、胸膜增厚Pleuralthickness第五章胸部叩过清音Hyperresonance：肺泡张力大，含气量增多肺气肿Emphysema叩鼓音Tympany：空腔病变肺脓肿空洞型肺结核肺囊肿(lungabscess,TB,lungcyst)

胸膜腔积气气胸Pneumothorax空瓮音Amphorophony：空洞大，表面光滑，位置表浅

Largeandshallowcavitywithsmoothwall

张力性气胸Tensionpneumothorax

鼓音且有金属性回声

第五章胸部浊鼓音：肺泡壁张力低，肺泡含气少

Decreasedtensionandgasesinalveoli

肺不张Atelectasis

肺炎充血期或消散期

Congestiveorresolutionstageofpneumonia

肺水肿Pulmo.edema

第五章胸部四、听诊Auscultation听诊方法：肺尖，自上而下，逐一肋间，前胸壁，侧胸壁，后胸壁，左右对比第五章胸部

听诊顺序第五章胸部听诊内容：正常呼吸音Normalbreathsound

异常呼吸音Abnormalbreathsound

啰音Adventitioussound

语音共振Vocalresonance

胸膜摩擦音Pleuralfrictionrub第五章胸部1、正常呼吸音气管呼吸音Trachealbreathsound

支气管呼吸音Bronchialbreathsound

特点：ha音，强而高调，吸气相<呼气相

听诊部位：Larynx,suprasternalfossa,around6th,7thcervicalvertebra,1st,2ndthoracicvertebra

第五章胸部支气管肺泡呼吸音Bronchovesicularbreathsound：

特点：音调高，响亮，吸气相=呼气相听诊部位：1st,2ndintercostalspacebesideofsternum,thelevelof3rd,4ththoracicvertebraininterscaplararea,apexoflung

第五章胸部

肺泡呼吸音Vesicularbreathsound：

特点：叹气样或柔和的fu-fu声，音调较低吸气相>呼气相听诊部位：大部分肺野第五章胸部正常呼吸音男性强于女性儿童强于老年人瘦者强于肥胖者乳房下部，肩胛下>腋窝下>肺尖及肺下缘区域第五章胸部2、异常呼吸音Abnormalbreathsound

异常肺泡呼吸音Abnormalvesicularbreathsound

异常支气管呼吸音Abnormalbronchialbreathsound

异常支气管肺泡呼吸音Abnormalbronchovesicularbreathsound第五章胸部（1）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失：胸廓活动受限Limitedmovementofthoracicwall

呼吸肌疾病Respiratorymuscleweakness

支气管阻塞Obstructionofairway

压迫性肺不张CompressedatelectasisHydrothoraxorpneumothorax

腹部疾病Abdominaldiseases:ascites,largetumor肺泡呼吸音增强：机体需氧增加缺氧兴奋呼吸中枢血液PH，刺激呼吸中枢代偿性增强第五章胸部呼气音延长：下气道阻塞或肺组织弹性减退，见于支气管哮喘、支气管炎、COPD等断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，见于TB、Pneumonia

粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，见于早期支气管炎或肺炎第五章胸部（2）异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音。原因：肺组织实变大野性肺炎实变期肺内大空腔空洞型肺结核肺脓肿压迫性肺不张胸腔积液上方的区域第五章胸部（3）异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音区域听到支气管肺泡呼吸音。常见原因：肺炎、TB、胸腔积液上方膨胀不全的区域第五章胸部3、啰音（crackles)

正常呼吸音以外的附加音，正常不存在分类：湿罗音(moistcrackles)

干啰音(wheezes)第五章胸部1、湿罗音（1）形成机制：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成水泡破裂，或由于小气道陷闭当吸气时突然张开重新充气所形成的爆裂音。（2）特点：断续、短暂、吸气时或吸气终末明显，部位恒定、性质不易变，咳嗽后可减轻或消失

第五章胸部湿罗音（3）分类按音响强度可分为响亮性（肺炎、空洞型肺结核、肺脓肿）和非响亮性按呼吸道粗细分为大水泡音、中水泡音、小水泡音和捻发音

第五章胸部大水泡音：粗湿罗音，部位，多出现在吸气早期