脑血管病的定位、定性、诊断、治疗课件

脑血管病的定位、定性、诊断、治疗脑叶的定位：一、额叶：额叶外侧面：1.额极病变以精神症状为主，2.中央前回病变刺激性病变可导致对侧上下肢或面部的抽搐或继发性全身性癫痫发作；破坏性病变多引起单瘫。3.额上回后部病变：可产生双侧上肢强握和摸索反射。4.额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视；5.优势侧额下回后部病变：运动性失语。

二、顶叶：

顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失语和失用症等。1.中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍。2.顶下小叶（缘上叶和角回）病变：（1）体象障碍（2）古茨曼综合症：计算不能，手指失认、左右辨别不能、书写不能，有时伴有失读。（3）失用症基底神经节：基底节病变主要产生运动异常（动作增多或减少）和肌张力改变（增高或降低）。1.新纹状体病变：可出现肌张力减低运动过多综合征。2.旧纹状体及黑质病变：可出现肌张力增高—运动减少综合征。脑干：脑干病变大都出现交叉性瘫痪。一、延髓1.延髓上段的背外侧区病变：可出现延髓背外侧综合征主要表现为：（1）眩晕、恶心、呕吐及眼颤；（2）病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪；（3）病灶侧共济失调；（4）Horner综合征；（5）交叉性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失，对侧偏身痛、温觉减退或丧失。2.延髓中腹侧损害：可出现延髓内侧综合征。主要表现为：（1）病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩，（2）对侧肢体中枢性瘫痪。（3）对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失。二、脑桥：1.脑桥腹外侧部损害：可出现脑桥腹外侧综合征。2.脑桥腹内侧部损害：可出现脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征，主要表现为：（1）病灶侧眼球不能外展及周围性面神经麻痹；（2）两眼向病灶侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害；（3）对侧中枢性面瘫（锥体束损害）。3.脑桥背外侧部损害：可出现脑桥被盖下部综合征。4.双侧脑桥基底部病变：可出现闭锁综合征。三、中脑：1.一侧中脑大脑脚脚底损害：可出现大脑脚综合征。2.中脑被盖腹内侧部损害：可出现红核综合征。四、小脑小脑病变最主要的症状为共济失调。1.小脑吲部损害：出现躯干共济失调2.小脑半球损害：一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调。脑血管病高危因素脑血管疾病的高危因素：1.高血压2.心脏病3.糖尿病4.TIA和脑卒中史5.吸烟和酗酒6.高脂血症可增加血液粘稠度，加速脑动脉硬化7.其它脑卒中危险因素

脑血管解剖来源于颈内动脉和椎动脉，以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑，脑干和小脑由椎基底动脉供应颈内动脉大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，行程中可分4个段，颈部，岩部，海绵窦部，虹吸部，主要分支有：A:眼动脉：海绵窦处发出眼动脉供应眼部，B:麦络膜前动脉;由颈内动脉分出供应外侧膝状体，内囊后肢的后下部，大脑脚底中1/3及苍白球等结构，C：后交通动脉：与大脑后动脉吻合，是颈内动脉和椎基底动脉的吻合支，脑血管解剖D:大脑前动脉：由颈内动脉发出皮质分布于顶枕沟以前的半球内侧面，额叶底面一部分，额顶两叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核，豆状核前部和内囊前支。E：大脑中动脉：为经内动脉的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大部分和岛叶，中央支（豆文动脉）供应尾状核，豆状核，内囊膝和后肢的前部，脑血管解剖椎动脉：起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔入颅后合成基底动脉，供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑。主要分支有：1.椎动脉的主要分支：小脑下后动脉，为椎动脉的最大分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起交叉性感觉障碍和小脑共济失调。2.基底动脉的主要分支：（1）小脑下前动脉：从基底动脉起始段发出，供应小脑下面的前部；（2）迷路动脉（内听动脉）：发自基底动脉或小脑下前动脉，供应内耳迷路；（3）脑桥动脉：为细小分支，供应脑桥基底部；（4）小脑上动脉：发自基底动脉末端，供应小脑上部；（5）大脑后动脉：为基底动脉的中末支，皮质支供应颞叶内侧面和底面及枕叶，中央支供应丘脑、内外侧膝状体、下丘脑和底丘脑等。第一节短暂性脑缺血发作

（transientischemicattack，TIA）一、定义：指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能异常，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。二、临床表现：1、一般特点：发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时，局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不遗留后遗症状，反复发作，每次发作表现基本相似。2、颈内动脉系统TIA：可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现定向障碍。3、椎-基底动脉系统TIA：最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。还有几种特殊临床表现（1）跌倒发作；（2）短暂性全面遗忘症；（3）双眼视力障碍发作。三、鉴别诊断：1.癫痫的部分性发作2.梅尼埃病3.心脏疾病：阿-斯综合征。4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、闹内寄生虫等。四、治疗：1.病因治疗：2.预防性药物治疗（1）抗血小板凝集：阿司匹林降低13%缺血事件；氯吡格雷再降低8.7%；奥扎格雷。（2）抗凝药物。（3）其他：对有高纤蛋白原血症的TIA患者可选用降纤酶治疗。3.TIA的外科治疗。抗血小板聚集治疗专家共识阿司匹林。剂量100-300mg,预防事件的疗效13%，增加剂量并不能增加疗效会增加出现风险氯吡格雷：剂量75mg每日，抗血小板疗效优于阿司匹林，氯吡格雷再降低8.7%脑血管事件抗血小板治疗药物获益，相应风险及费用进行个体化治疗。既往有动脉粥样硬化缺血性卒中，TIA，脑梗塞病史患者优先考虑用氯吡格雷，抗血小板聚集治疗专家共识伴有不稳定性心绞痛，冠状动脉支架置入者可给予氯吡格雷和阿司匹林联用，阿司匹林150mg,氯吡格雷75mg持续用9-12月，脑动脉支架置入患者阿司匹林和氯吡格雷联用，阿司匹林150mg,氯吡格雷75mg联用一月后改为单用氯吡格雷75mg9-12月抗凝治疗目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为缺血性卒中常规治疗，但是临床上伴有房颤，频繁TIA，脑血栓急性期考虑应用，主要包括肝素，低分子肝素和华法林。心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病患者应选择口服抗凝药，治疗目标为国际标准比值（INR）2-2.5频繁TIA，脑血栓急性期考虑用皮下注射低分子肝素5-7d，中间2次化验凝血，脑动脉支架置入术术后常规用3-5d低分子肝素皮下注射。第二节脑血栓

脑血栓形成时脑梗死最常见的类型，约占脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起闹局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。一、病因及发病机制：1.脑动脉硬化2.动脉炎3.其他少见原因包括：血液系统疾病、血小板增多症、脑淀粉样血管病、烟雾病。二、病理及病理生理：脑缺血性病变的病理分期：1.超早期（1~6小时）；2.急性期（6~24小时）；3.坏死期（24~48小时）；4.软化期（3日~3周）。三、临床表现：1.一般特点：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如：肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1~2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，出现意识障碍，甚至危及生命。2.不同脑血管闭塞的表现：（1）颈内动脉系统闭塞的表现：症状性闭塞可出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或Horner征。远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。（2）大脑中动脉闭塞的表现：A.主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍。B.皮质支闭塞：a.上部分闭塞：导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，头、眼向病灶侧凝视程度轻，伴Broca失语和体象障碍。b.下部分闭塞：较少单独出现。C.深穿支闭塞：最常见的时纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。（3）大脑前动脉闭塞的表现：

A.分出前交通动脉前主干闭塞：可因对侧动脉的侧枝循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源于同一大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志丧失、运动性失语综合征和额叶人格改变等。B.分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞：导致对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部的瘫痪轻，面部和手部不受累。

C.皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。

D.深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫。3）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于侧枝循环。

A.单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累。优势半球受累可出现失读、命名性失语、失认等。

B.双侧皮质支闭塞：可导致完全型皮质盲。C.大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑中央和下丘脑综合征，旁正中动脉综合征，主要表现是动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合征；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤即Claude综合征‘同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤，即Benedikt综合征（病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂）。

D.大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑共济失调和对侧偏身感觉障碍。

E.椎-基底动脉系统闭塞的表现：基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针孔样瞳孔。a.闭锁综合征；b.脑桥腹外侧综合征；c.脑桥腹内侧综合征；d.基底动脉尖综合征：比赛后可导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏盲或皮致盲；e.延髓背外侧综合征。辅助检查血液检查;血常规，血流变，血生化，凝血CTMRICTA脑血管造影颈部超声TCD心电图诊断缺血性卒中的初部诊断。缺血性卒中的病理生理诊断。血管损伤部位和原因。卒中严重程度判定。卒中发病机制的识别。卒中危险因素评估。卒中患者相关因素。病情评估认知功能障碍的评估。抑郁或焦虑的评估脑梗死脑出血

多为60岁以上安静或睡眠中十余小时或1~2天症状达高峰意识障碍:无或较轻神经体征:多为非均等性偏瘫（大脑中动脉主干或皮质支）CT检查:脑实质内低密度病灶脑脊液:无色透明多为60岁以下动态起病（活动或情绪激动）十分钟至数小时症状到高峰多见且较重多为均等性偏瘫（基底节区脑实质高密度病灶可有血性治疗

治疗原则：超早期治疗，个体化治疗，整体化治疗，治疗方法：1：一般治疗：血压：除非收缩压＞220mmHg,或舒张压＞120mmHg时降血压处理吸氧保持呼吸道通畅血糖：血糖超过11.1mmol时用胰岛素，将血糖控制在8.3mmol以下。治疗降低颅内压。控制感染。上消化道出血。发热：感染性，非感染性癫痫2：溶栓治疗静脉溶栓：常用药：尿激酶(UK)，重组组织型纤容酶原激活物（rt-PA).适应症禁忌症。特殊治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗脑保护治疗血管内治疗外科治疗其它治疗;抗纤治疗，中药针剂，康复治疗谢谢大家！考试通知接教务处通知：中华酒文化考试安排在第十三周周日（5月10日）10：00--11：30在求实楼B303、403进行。望同学们相互转告特此通知2009年3月24日1/5/20254330第四章健康饮酒学习要点一、酒的主要作用二、饮酒与健康饮酒三、饮多少酒为适量四、适量饮酒有益健康五、大量饮酒对机体造成危害六、饮酒之忌1/5/202544301、少喝酒，多吃菜，够不着，站起来，实在不行就耍赖；2、激动的心，颤抖的手，我敬领导一杯酒，领导随意我一口，领导不喝我不走；3、感情好，能喝多少喝多少，只要感情有，喝啥都是酒；4、喝酒不喝醉，不如打瞌睡，你不醉，我不醉，谁在马路睡，你也醉，我也醉，才算喝到位（胃）；5、感情深，一口闷，感情浅，舔一舔，感情薄，喝不着，感情厚，喝个够，感情铁，喝出血；6、讽刺酒鬼的对联：上联：好酒喝，赖酒喝，是酒就喝，下联：今天喝，明天喝，后天还喝，横批：喝死拉倒；7、酒逢知己千杯少，话不投机半句多；8、饮酒量力最为高，喝了不醉乃英豪。1/5/20254530一、酒的主要作用①刺激作用：加速血液循环，有温热感；②药用功效：如减轻疼痛、促进睡眠和镇静作用；③调味和营养作用：如去腥（溶出其成分并助其挥发）、赋香（与各种有机酸作用生成酯）、助消化（酵母、维生素及溶解其它食物中的营养素）以及增进欢乐气氛，营造平和安祥的快感等。返回1/5/20254630二、饮酒与健康饮酒酒量与饭量一样不能定义，它是每个人都知道的事实，专指喝酒时不省人事前，微酣之后所喝下的酒精数。酒量大小据说与肝脏中的乙醇脱氢酶和乙醛脱氢酶的含量有关，男的较多，女的较少。当酒比它们数量占优势时，乙醇、乙醛（也叫醉）就留在体内，先往上串，后往下走，令人身体呈现“熊市”，不能自己。当“醉”在血液中达0.05%，人最舒适，再往后，便呈现为以下步骤：

1/5/20254730二、饮酒与健康饮酒1、微酣：0.1%进入胡话期，科长会初步觉得自己是处长2、亢奋：0.2%适宜取钱，所见都为双份。已经是处长。要求犯罪、打人或被人打3、失控：0.3%自我操作能力消失，进入“超现实主义”阶段，随意发布命令，以为自己是说一不二的领导人1/5/20254830二、饮酒与健康饮酒4、弗洛伊德期：0.4－0.5%也叫不省人事，不知痛痒，不知死活，全凭下意识5、沉醉：0.6－0.7%也叫立地成佛，生就是死，死即生1/5/20254930二、饮酒与健康饮酒以上第2（0.2%）之后统称“酗酒”，可换算为60公斤／人／天／2两白酒／一斤黄酒／一斤葡萄酒／2瓶啤酒／1瓶香槟。长期徘徊在2、3、4阶段的人，脑积缩小、记忆下降、智力减退，特别习惯于生活在3、4阶段的人，阳痿、弱智，甚至连痴呆程度都达不到。第5期只能享受一次。返回1/5/20255030三、饮多少酒为适量有的科学家提出酒精安全量为每公斤体重每日不超过1ml，以体重60kg为例，每日饮酒量:60度白酒不超过60ml、啤酒不超过1kg、12度葡萄酒不超过400ml，其它类型的酒可按其酒精含量折算。另外，研究表明，一次大量饮酒较分次少量饮酒的危害性大，每日饮酒比间断饮酒的危害性大，要想不影响健康，饮酒间隔时间要在3天以上。饮酒时还要选择好佐菜，以减少酒精之害。返回1/5/20255130四、适量饮酒有益健康适量饮酒，可获得身体的滋润1、开心2、开心两次，然后感觉自己特棒

1/5/20255230四、适量饮酒有益健康

3、开胃如果你能喝两瓶啤酒，那么2瓶啤酒／425大卡＝5.5只蛋＝6两牛肉＝0.8公斤奶，还有：VB10.025毫克、VB20.26毫克、VH0.0075毫克、烟酸6毫克、泛酸1.2毫克、叶酸0.3毫克。1/5/20255330四、适量饮酒有益健康4、健脾5、甜蜜入梦，要是你还被老情人折磨得睡不着时，2两甜酒或小杯白酒令你平安弃旧情。1/5/20255430四、适量饮酒有益健康6、打通经络，和肺助气，强心提神，增加内力，活血散寒，精神抖擞，意气奋发，踌躇满志，慷慨激昂，登泰山而小天下。7、胆大如海盗，此时你直奔竟争对手而去，但不是直奔上司而去＋61分

1/5/20255530四、适量饮酒有益健康8、利尿出入通畅9、避邪祛风，中药秘笈《本草纲目》极重视把酒当药的先锋官，加快药力吸收1/5/20255630适量饮酒可预防心肌梗死和脑血栓据日本科学家发现，喝酒人血液中出现大量尿激酶及其前驱体蛋白质，不喝酒的人，血液中只有极少数的尿激酶，而造成心肌梗死和脑血栓的原因是人体中可以溶解血栓的尿激酶等纤溶酶减少，故适量饮酒可预防心肌梗死和脑血栓。1/5/20255730妇女适量饮酒可大大降低患心脏病和中风病的发病率据美国哈佛大学对87000位34～59岁护士调查研究发现，每天适量饮酒的中年妇女，心脏病和中风的发病率比那些滴酒不沾的妇女低40%。1/5/20255830适量饮酒能延寿适量饮酒有益健康，可使胃液分泌增加，有益消化;可以扩张血管，使血压下降，降低冠心病发生率。经常适量饮酒的人血液中α-脂蛋白含量高，而α-脂蛋白高的人寿命比一般人长5～19年。返回1/5/20255930五、大量饮酒对机体造成危害长期大量饮酒的危害几乎波及全身的各个系统和器官，如肝脏、胰腺、心肌等等，可造成酒精性肝病、胰腺炎、心肌病等等。对机体造成非常大的危害，甚至危及生命。1/5/20256030过量饮酒1、生出低能儿。－65分2、暴死，好心上你长出"酒心"（心血管病变）甚至脑管破裂，象"印象派"武侠之父古龙那样－99分3、阳痿，要是你坚持数年如一日的狂饮的话，从此，你就只能洁身自好了－100分1/5/20256130过量饮酒4、对肺等部门人员伤害严重，但不如撕肝裂胆严重－20分5、瓦解视网膜功能有特效，使你以丑为美－25分6、胃的局部漏洞、溃疡甚至靡烂，高手也许永远只能插根导管，体外进食了－55分1/5/20256230过量饮酒7、变成新兴人类，手不住发抖，筷子夹起的菜在嘴边乱抖－50分8、精神失常，因为酒与情人只会错误指挥你－60分9、罚单，第二天又是罚单，谁叫你老闯红灯－18分1/5/20256330过量饮酒10、毁容，过胖或过瘦，都不是异性的最佳选择，尤其小肚子部位、肋条。至于酒糟鼻等自残手段，－85分1/5/20256430危害1—酒精性肝病长期的过度饮酒，通过乙醇本身和它的衍生物乙醛可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死和再生，而导致酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。在欧美国家，酒精性肝病是中青年死亡的主要原因之一。据估计，1993年美国约有1530万人酗酒，患有酒精性肝病者有200多万人；每年有2.6万人死于肝硬化，其中至少40%或许高达90%的患者有酗酒史。1/5/20256530危害2—酒精性胰腺炎由于乙醇及其代谢产物对胰腺腺泡细胞和胰小管上皮细胞的毒性作用，可引起腺细胞内脂肪积聚，线粒体肿胀变性，腺小管上皮变性、坏死、炎细胞浸润，由于小腺管炎症和坏死脱落成分阻塞，再加上酒精的直接刺激作用引起十二指肠乳头水肿，造成胰液排流不畅，使胰酶成分在胰腺内被激活，引起自体消化而发作胰腺炎。1/5/20256630危害3——酒精性心肌病由于酒精对心肌细胞的直接毒性作用，可造成心肌细胞膜完整性受损，细胞器功能失常，脂质过氧化过程异常；另外酒精饮料中的夹杂物（如砷、钴