保险基础与实务 典型案例 第1-6章

1.意外灾难猝不及防保险赔付彰显大爱

来源：中国银行保险报网时间：2020-12-0309:47

□蔡红兰

幸福的家庭都是相似的，不幸的家庭各有各的不幸。66岁的张某

是福建省南平浦城县富岭瞋某村村民。张某勤劳朴实，一家人其乐融

融，过着平淡的日子。

【案情】

风险无处不在，意外猝不及防。2020年10月4日，张某在田里

收割水稻时，不慎摔入30米深的悬崖，当场身故。张某家人惊闻噩耗，

犹如晴天霹雳。张某突然离去对于这家人无疑是致命的打击，原本简

简单单的生活被无情打破。

【评析】

据了解，张某生前为自己投保了一份《国寿农村小额意外伤害保险》，

年交保费40元，保险期限一年，意外身故赔付保险金额为5万元。

近日，张某儿子向浦城国寿提出理赔申请。浦城国寿在确认情况属

实后，迅速上报上级公司，第一时间就办结了理赔手续。5万元死亡保

险金转入受益人账户，安慰了焦虑悲伤的张某家人，给这个无助的家

庭送去了温暖。

浦城国寿一如既往秉承〃成己为人，成人达己〃的品牌理念，不断

提高服务效率和服务品质，用实际行动践行责任与担当，同时也赢得

了客户及社会各界的认可与赞誉。浦城国寿主动、高效的赔付给张某

家人带来慰藉。

张某是不幸的，但万幸的是他为自己购买了一份意外保险，以最小

的成本获得最大的保障。一份小小保险在危难之际彰显大爱情怀，延

续被保险人对家人的爱和责任。

（作者单位：福建南平浦城国寿）

L两全保险中保险代理机构营销员代签字情形下是否适用《中华

人民共和国消费者权益保护法》调整

时间：2017年06月28日

【案情】

2012年2月1日，原告梁某通过某银行购买某保险公司某两全保险（分红

型）。保险合同约定：投保人、被保险人为梁某，保险期限10年，缴费期限5

年，每期保费40000元。当日，梁某通过转账方式向保险公司支付首期保费4

0000元，某银行向梁某出具了代理保险业务代收凭证，梁某在代收凭证上签字

确认。两天后，梁某收到了保险合同及发票。而后，某保险公司对梁某进行了电

话回访。2013年5月10日,梁某以投保单非其本人签字，某保险公司、某银

行在销售过程中存在欺诈为由诉至法院，要求某保险公司和某银行按照《消费者

权益保护法》指《中华人民共和国消费者权益保护法》。向其双倍返还所交保费

及利息。

【评析】

本案件争议的焦点在于保险代理人代投保人签字行为的法律效力及保险合

同纠纷是否适用《消费者权益保护法》调整的问题。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

第三条第一款规定：〃投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字

或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖宜的，对投保人不生

效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认」即针

对保险代理人代投保人签字的情形，应结合具体情况进行分析，如可证明投保人

对于代签字行为作出追认，贝眩保险合同视为生效。对投保人已经缴纳保险费的

情形，应认定为其对于代签字行为的追认。因此，通过对投保人具体行为方式的

分析，判断投保人是否对代签字行为进行了追认是关系保险合同是否成立并生效

的关键。

关于本案是否适用于《消费者权益保护法》问题。《消费者权益保护法》第

二条规定：〃消费者为生活消费需要购买、使用商品或者接受服务，其权益受本

法保护;本法未作规定的，受其他有关法律、法规保护。”从普通民众的消费观

来看消费品主要限于有形的商品和具有劳动内容的服务，而保险属于无形产品，

相比一般的生活消费品具有无形性和虚拟性的特点，不属于人们日常生活中所称

的商品和服务。《消费者权益保护法》第二十八条规定虽提到"提供证券、保险、

银行等金融服务的经营者〃的概念，同时强调规范格式化条款，加强对消费者个

人信息的保护，将金融服务纳入了其调整范畴。但结合实践全面分析可知，我国

法律尚未将购买保险行为归属于〃为生活消费需要〃这一范畴，相关法律也尚未

将保险消费者作为市场主体加以特别保护，因此司法机关不宜对《消费者权益保

护法》中的〃消费者〃概念作出扩张解释。

此外，全国人大常委会关于《消费者权益保护法》调整范围的新闻发布会上

作出如下说明：消费者购买商品或接受服务是为了个人或家庭的需要，而不是为

了生产经营活动或职业活动的需要。本案中，《人身保险投保单》上四处笔迹经

鉴定确非投保人所签，但之后投保人已经缴纳保险费4万元,应视为对代签字行

为的追认，保险人已经出具发票、保险单等，双方当事人所签订的保险合同应依

法成立并生效。具体而言，投保人购买的涉案保险产品，属运用金融服务或金融

工具的投资理财行为，具有营利性的特征，而《消费者权益保护法》中的"消

费者"特指生活消费，不具有营利性，两者之间存在较大差异，故投保人与保险

人之间的保险合同关系不适用《消费者权益保护法》调整。

由于保险产品的专业性及复杂性，保险消费者在消费活动中处于弱势地位,

加强对保险消费者的权益保护十分必要。但对于保险消费者权益的保护应当合理

适度，不宜过分加大保险人的运行成本，甚至可能导致某些保险投机者或者保险

欺诈者有机可乘。保险消费者权益保护的目的在于弥补消费者弱势地位，平衡保

险活动当事人双方地位，促进保险行业健康可持续发展。

2.两全保险中保险人未履行明确说明义务的法律后果

时间：2017年06月28日

【案情】

2010年1月11日投保人国甲为其父亲国乙投保了某保险公司两全保险，

约定保险金额为10万元,受益人为国甲。2010年7月2日，被保险人国甲父

亲在家中死亡。2010年7月26日,国甲向该保险公司提出理赔申请。该保险

公司经调查发现，被保险人国甲父亲曾于2009年11月4日因患膀胱肿瘤在佳

木斯某医院住院十天，住院期间实行了膀胱肿瘤电切术，但国甲在投保时未告知

保险公司，严重影响了保险公司的承保决定，故作出了拒绝赔付的决定。国甲不

服，遂诉至法院。

【评析】

本案争议焦点为投保人故意隐瞒被保险人确诊膀胱肿瘤并接受治疗的事实

是否违反如实告知义务，而保险公司是否履行过询问程序。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》

（以下简称司法解释二）第三条第二款规定："保险人或者保险人的代理人代为

填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真

实意思表示司法解释二第十一条规定："保险合同订立时，保险人在投保单或

者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起

投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认

定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务」

鉴于保险实务中普遍采用书面询问方式，本案可以认定保险公司已按上述法

律规定履行了询问的义务。然而，本案的特殊性在于，保险公司当时经办此项业

务的经理本人提供了于自身及所受聘保险公司不利的证言，推翻了保险公司提供

的上述证明，并为法庭所采纳。因未能适用司法解释二相关规定，法院最终认定

被告未就投保单中的告示事项向投保人、被保险人进行询问而判决保险公司败诉。

另外，司法解释二第八条规定："保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法

第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。〃该

保险公司如拒绝赔偿，需先行行使合同解除权。

3.重大疾病保险中保险代理人销售误导情形下保险人赔偿责

任的认定

时间:2017年06月28日

【案情】

2010年7月23日，林某以自己为被保险人购买了某保险公司双账户（万

能型）保险及附加万能提前给付重大疾病保险一份，基本保险金额为120000

元。2012年6月16日，林某因肾功能衰竭尿毒症期入院治疗，并于2012年1

0月15日向某保险公司申请理赔，某保险公司核实后发现被保险人于投保前因

"肾病综合症、肾功能不全"入院治疗，但申请理赔时保险合同已满两年。根据

《保险法》规定，某保险公司无法解约，遂做出"拒付，合同继续有效〃的理赔

决定。林某不服，提起诉讼。

【评析】

本案争议的焦点在于，保3佥代理人销售误导情形下,投保人是否构成故意不

告知以及保险人是否应当承担赔偿责任。

保险合同是最大诚信合同，《保险法》第十六条第一款明确指出："订立保险

合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实

告知〃。该规定称为投保人的如实告知义务。因其自身的特殊性和专业性，保险

人对保险标的的风险评估主要依赖于投保人的自身陈述，在合同订立之前，投保

人将有关合同当事人、有关保险标的情况等重要信息告知保险人，如实回答或说

明保险人的询问和调查，以供保险人决定是否接受承保及费至的高低，其中人身

保险合同中的〃重要信息"包括并不限于，被保险人的年龄、性别、健康情况、

既往病史、家族遗传病史等信息。另，投保人如实告知的内容通常仅限于保险人

在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项，不可对其作出更高要求。

鉴于保险合同为格式条款，一般由保险人事先拟定，具有很强的专业性和技

术性。这就必然要求在保险合同订立时保险人或保险代理人需要将保险合同的主

要内容明确具体告知给投保人或被保险人，以保证投保人更好地履行如实告知义

务。因此《保险法》第十七条规定："订立保险合同，采用保险人提供的格式条

款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明

合同的内容〃。该规定称为保睑人的说明义务。可以说，保险人的说明义务与投

保人的如实告知义务是相辅相成的，合同双方当事人在订立和履行保险合同的过

程中应做到最大的诚实信用。

保险代理人根据保险人委托，向保险人收取佣金，在保险人授权范围内代为

办理保险业务，是最先直接接触到投保人的群体，在保险合同订立过程中扮演着

重要角色。而实践中部分保险代理人为了追求自身利益，利用信息优势，通过夸

大保单收益、模糊解释保险合同个别字眼的含义、引导投保人隐瞒不符合投保条

件的事项等手段，促进保险合同成立，以获取更多佣金。因此，《保险法》第一

百三十一条及《保险销售从业人员监管办法》第二十四条对于保险代理人在业务

开展过程中的以下行为作出禁止性规定：阻碍投保人履行如实告知义务，或者诱

导其不履行如实告知义务。保险代理人作为保险人在保险市场中的前线人员，是

与投保人接触最为密切的人员，他们的行为是否规范，不仅关系到投保人的根本

利益能否切实实现，同时也影响着保险公司的正常经营及保险市场的健康发展。

本案中，具有专业知识的保险代理人在保险合同订立过程中，对保险条款作

出虚假宣传并阻碍投保人如实告知的诱导性陈述，而缺乏保险法律知识和经验的

投保人，在投保时已向保险代理人如实告知了其患有肾病的情形，并询问了该情

况是否能获得保险保障。在庭审中保险人未能举证证明投保人存在骗取保险金之

故意，因此法院判决其在保险代理人错误性诱导的情况下，该投保人已尽到如实

告知义务。此外，鉴于该保险合同系合法有效成立，根据《保险法》第一百二十

七条"保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为，由保险人承担责

任”的规定，保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任，但由于投保人确实在作

出不实告知的投保书上签了字，且在保险代理人的诱导之下，面对保险人询问时

隐瞒了其带病投保的情形，法院作出了部分减轻保险人赔偿责任的判决，是符合

公平正义和最大诚信原则的。

综上所述，要解决保险销售误导问题，在现行保险销售制度背景下，应当尽

快完善保险营销体制。保险公司应当加强对保险代理人的培训和管理，提高其职

业道德和业务素质，不得唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动，对保

险代理人的代理行为进行监督管理，发现违法、违规行为的，应当立即予以制止

和纠正。

4.重大疾病保险中投保人未如实告知疾病情形下保险人合同解

除权的认定

时间：2017年06月28日

【案情】

2010年7月19日和2011年2月24日，投保人王甲为其母高某先后投保

两份某保险公司的重大疾病保险，死亡保额分别为15万元和4.8万元，受益人

为被保险人丈夫王乙。2012年11月25日被保险人高某病故。经查，被保险人

在投保前即2007年7月20日至8月30日、2008年1月3日至11日、2010

年3月5日至17日等期间先后五次入住福州某医院治疗，出院诊断为：血栓性

闭塞性脉管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、系统性红斑狼疮、高血压

病等病症；第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期间

入住福州某医院，诊断为：宫颈腺癌化疗后、高血压病等。据此，某保险公司对

第T分合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病为由拒付，对于第二份合同

则以违反如实告知义务为由拒付。受益人王乙不服拒付决定，向人民法院提起诉

讼。

【评析】

本案的争议焦点有两个：一是免责条款是否有效；二是保险人解约是否超过

法定的除斥期间。

对于第一个争议点，根据《保险法》第十七条第二款规定，保险人负有就免

责条款履行明确说明义务，否则免责条款不产生效力。最高人民法院《保险法司

法解释（二》指《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题

的解释（二）1第十三条第一款规定：〃保险人对其履行了明确说明义务负举证

责任。"投保人王甲和被保险人高某均在《人身保险投保单》和《人身保险投保

提示》签名栏处予以签名确认。王甲作为合同一方当事人，是具有完全民事行为

能力人，具备正常的判断和辨识能力，应对自身签名确认的内容负责。根据最高

人民法院《保险法司法解释（二）》第十三条第二款之规定，'投保人对保险人履

行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或

者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保

险人未履行明确说明义务的除外。"由此可以认定保险人已就免责条款履行明确

说明义务，免责条款对受益人发生法律效力。因此，被保险人在首份合同生效之

日起180日罹患重大疾病，属于合同免责范畴。

第二个争议点涉及以下两个问题l是关于诉争合同是否超过2年除斥期间

问题。第二份合同生效日期（2011年2月24日）至保险人发出解除通知之日

（2013年1月23日），未超过2年法定时限。二是关于保险人知道解除事由是

否超过30日除斥期间问题。受益人于2012年12月12日向保险人申请理赔,

保险人于2013年1月23日发出解除合同通知。因为受益人在提交理赔申请时

并未向保险人告知被保险人在投保前已罹患诸多病症，保险人其时并不知道诉争

合同具有解除事由,理赔时间虽然超过30日，但并不意味着保险人知悉解除事

由已超过30日。

5.重大疾病保险中投保人未如实告知疾病的法律后果

时间：2017年06月28日

【案情】

投保人范某于2010年4月6日在某保险公司为其丈夫王某投保了某重大疾

病保险，基本保额为10000元，保费为1120元。2013年4月12日，被保

险人王某以患有慢性肾衰竭（尿毒症期）重大疾病向某保险公司提出理赔申请,

某保险公司经调查发现，被保险人在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗，而在

其投保时未将此病史如实告知保险公司。某某保险公司以投保人未履行如实告知

义务为由，解除保险合同，拒付保险金并退还保险费。被保险人不服，于2013

年5月30日向人民法院提起诉讼。

【评析】

本案争议焦点为在保险合同生效两年内发生保险事故，被保险人在保险合同

生效两年后提出理赔申请，保险人经调查发现投保人投保时没有履行如实告知义

务的，保险人是否丧失保险合同解除权，保险人对保险合同生效两年内的保险事

故是否可以拒付。《保险法》指《中华人民共和国保险法》。及两个司法解释指《最

高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（一）》和《最

高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二说对此没

有明确规定。

本案法院审理认为，被保险人在投保前患有疾病没有如实告知对保险事故发

生具有严重影响，在两年内因所患疾病治疗，但没有向保险人行使理赔告知的权

利，此种情况不符合《保险法》第十六条第三款规定的不可抗辩之规定，保险人

拒付符合法律规定。

6.保险人需及时行使合同解除权

来源：中国银行保险报时间：2022-02-1509:12

□王娟刘强

【案情】

2018年11月24日陈明在保险公司的产品说明会现场参加活动，

为其妻子张春投保了终身寿险和重大疾病保险。陈明在电子投保单投保

人签名处签名，张春在电子投保单被保险人签名处签名。在上述电子投

保单健康告知事项第五项身体残障〃是否曾患听力、视力、语言、咀嚼

障碍、智力障碍〃一栏，被保险人及投保人均在〃否〃一栏打了。

保险缴费方式为年缴。2021年3月3日，张春至淮安医院就诊，初诊

为右感音神经性耳聋。张春遂向保险公司申请理赔。2021年4月22

日，保险公司向张春出具《拒绝给付保险金通知书》。张春不服，向法

院起诉，要求保险公司理赔。

保险公司对被保险人张春符合案涉保险合同项下的特定年龄单耳

失聪的特定疾病不表异议。但其辩称，首先，被保险人在投保前就数次

因三叉神经痛住院治疗，且2016年进行了三叉神经减压术的手术。其

次，公司外勤管理人员安排别人帮助被保险人张春出单前就知晓被保险

人张春有右侧三叉神经痛，因为转正考核的业务量要求，所以才出的单。

重大疾病险保险合同被保险人张春在投保前就进行了右侧三叉神经手

术治疗，投保前疾病导致的特定疾病不属于保险责任范围，保险公司有

权解除保险合同，并且可拒付特定疾病保险金。

【评析】

法院经审理认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第二款、第三款规定：

"投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人

决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同

解除权，自保险人知道有解除权事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同

成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承

担赔偿或者给付保险金的责任。"本案中，保险公司与张春之前的保险合同成立

日期应为保险合同载明的2018年11月24日，而保险公司至今没有行使解除

权，故即便保险公司享有本案合同的解除权，也因保险公司未在上述法律规定的

期间内行使而丧失了合同解除权。故保险公司仍然应给付张春特定疾病提前给付

保险金2万元。

（作者单位：江苏省淮安市清江浦区人民法院）

7.不属于投保约定范围的，无法进行理赔

来源：中国银行保险报网时间：2021-09-0709:31

□王娟刘强

建筑工地环境较一般工作环境危险系数大，建筑工程总包单位往往

会在保险公司投保〃建筑施工人员团体意外伤害保险〃，为意外身故、

残疾等情况的发生寻求保障。需要明确的是，并非所有在施工现场发

生意外的施工人员均可以发此险种理赔，只有属于投保约定的被保险

人范围的才可以进行理赔。

【案情】

2018年3月5日，投保人江苏省淮安市某建筑公司在某保险公司

投保〃建筑施工人员团体意外伤害保险〃。保险单载明：工程名称为

第一附属小学东校区校安工程，计费方式为按建筑工程项目总造价。

按照《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》保障项

目：意外身故、残疾，每人给付保险金20万元，每次意外伤害限额

20万元。按照《附加建筑施工人员意外伤害医疗保险条款I2012版）》，

保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额2万元，每次事故门、

急诊额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险期间为

2018年3月6日至2020年9月22日。

《团体建筑施工人员意外伤害保险条款（2012版）》第1.2条约

定，年龄在16周岁至65周岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，

在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的

人员，以及经保险人同意并在保险单中载明的其他人员可作为本保险

合同的被保险人。投保人淮安市某建筑公司在投保单中声明，保险人

所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，并且向本人详细介绍了

条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、

投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付

费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接

受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。

不属于被保险人范围的施工人员主张赔付，法院不予支持

2020年5月20日，顾冬冬向淮安市清江浦区人民法院起诉，诉

称淮安市某建筑公司在某保险公司处投保建筑施工人员团体意外伤害

保险，2018年8月2日，顾冬冬在案涉工地切割钢筋过程中左手手指

受伤，随后在淮安市第二人民医院治疗，同月17日出院。经淮安市第

一人民医院司法鉴定所鉴定构成十级伤残，误工期间90日，护理期间

60日，营养期间60日。顾冬冬认为保险金支付条件已成立，某保险

公司应当支付其保险金126395.08元。

某保险公司辩称，顾冬冬并非被保险人。保险合同约定被保险人是

指在建筑工程施工现场从事管理和作业，并与施工企业建立劳动关系

的人员。顾冬冬应提供其在承保工地工作时的劳动合同、工资表、考

勤卡等来证明其与施工企业存在劳动关系，但顾冬冬未能提供。并且，

淮安市清江浦区人民法院民事判决书认定顾冬冬与投保人淮安市某建

筑公司之间不存在劳动合同和雇佣关系。顾冬冬也无证据证明淮安市

某建筑公司为其投保了建筑施工人员团体意外伤害保险。故而，推定

顾冬冬并非被保险人，某保险公司不承担保险责任。

【评析】

法院经审理认为，本案保险合同系投保人淮安市某建筑公司与某保

险公司真实意思表示，合法有效，各方当事人应按照保险合同的约定

行使权利和履行义务。保险条款明确约定，〃年龄在16周岁至65周

岁，身体健康，能正常工作或正常劳动的，在建筑工程施工现场从事

管理和作业，并与施工企业建立劳动关系的人员，以及经保险人同意

并在保险单中载明的其他人员可作为本保险合同的被保险人。〃本案

中，顾冬冬与投保人淮安市某建筑公司之间并不存在劳动关系，顾冬

冬亦未举证证明其系〃经保险人同意并在保险单中载明的其他人员〃，

故而顾冬冬并非本案保险合同的被保险人，某保险公司不应负保险责

任。

（作者单位：江苏淮安市清江浦区人民法院）

8.篡改出险时间骗赔被识破

来源：中国银行保险报网时间：2020-11-2408:43

□胡剑雄

近日，一起篡改出险时间骗赔的案件被识破。

【案情】

一年前，应某驾车撞上护栏，车损和护栏赔偿共计9万多元，保险公司

按照程序进行了赔付。今年10月，承办该案的浙江海盐某保险公司接

到群众举报，反映应某在保险索赔时做手脚骗取了赔款。当地交管部门

根据保险公司提供的线索，对案件进行了初步核实，发现此案确实存在

保险欺诈的嫌疑，遂重启对该案件的全面调查。

果然，这是一起驾驶人与汽车修理厂负责人合伙骗赔的案件。两名当事

人以为事情办得天衣无转，没想到时隔一年多后，依然没能逃过法律的

制裁。

这起案件的侦破,还要从〃13〃和〃18〃两个数字说起。经过交管部

门和保险公司的调查、核实后发现，交管部门出具给应某的事故认定书

上的时间是〃13时35分〃，但他递交给保险公司的资料显示的事故发

生时间是〃18时35分〃，同一份责任认定书怎么会出现不同的事故发

生时间，这里面有什么〃猫儿腻〃？调查结果揭开了谜底。

撞坏护栏和汽车，临时〃补单〃救急

应某是一名负责工程质量的施工监理员。2019年5月22日13时许,

应某开车去建筑工地。因工期紧张，为加快工程进度，他已连续几天熬

夜修改施工方案，身体有些疲倦。当车辆行驶至海盐城北路与海丰路交

叉口时，竟然睡着了，汽车就这样直直撞上了护栏。由于车速较快，猛

烈的撞击导致汽车的4个气囊全部弹出，护栏被撞弯曲、车顶塌陷、前

挡风玻璃全部破碎，而应某本人也被撞晕。

过路群众报警后，交警来到现场查勘，出具了应某承担全部责任的事故

责任认定书。应某随即联系了投保的保险公司。因是单方事故，且未涉

及人伤，按照规定，只要有交警的现场查勘记录，保险公司可以不重复

查勘现场。事后，被保险人（车主）可以凭借事故责任认定书和相关单

证到保险公司来理赔。得知保险公司的回复，应某当即联系了在海盐开

汽车修理厂的河南老乡李某，要求李某尽快将车辆修好。李某赶到现场

一看情况就告诉应某，车辆损坏较严重，修理费不便宜，而应某只有交

强险，得想想办法。

两人商量一阵后就决定，立刻买一份商业险，这样汽车修理费和护栏赔

偿就可以由保险公司买单了。可是，当保险单送过来后，两人一看，保

险生效时间是5月22日15时，与事故发生时间相距1个多小时，很

明显是〃先出险、后投保〃。为了能通过理赔审核，陈某没有多想，将

交警出具的事故责任认定书上的13时35分改成了18时35分，从而

顺利拿到了保险公司的赔款9万多元。

保险欺诈代价很大

〃我当时就想怎么挽回损失，虽然觉得这件事情做得不对，但为了能得

到赔偿，我就这么干了。〃应某说，他现在很后悔，不仅要将赔款退

还给保险公司而且还要受到刑事处罚。

【评析】

据海盐交警大队事故中队民警介绍，目前，随着〃警保合作〃机制

的不断推进，海盐交警大队与保险公司正在扩大对前期案件的梳理，对

存在疑点的案件重新调查、核实，所以也提醒广大机动车驾驶人，不要

心存侥幸想方设法去骗赔，假的永远真不了，总会留有破绽。像应某这

样一开始为了省几千元保险费，出事后为了获得几万元赔偿款铤而走险

的做法实在不值得。

9.索赔走捷径可能惹麻烦

来源：中国银行保险报网时间：2020-11-0309:12

□陈鹏涛

【案情】

2020年9月11日中午12时许，李先生驾驶的江淮小轿车在杨凌

区杨扶路某段黄线调头时，智先生驾驶的三轮车由于车速过快，避让

不及李先生的江淮小轿车，撞到路边停放的丰田小轿车，致使三轮车

上一死四伤，且三轮车、丰田小轿车严重受损，造成重大交通事故。

事故发生后李先生认为自己未与三轮车发生直接碰撞，该起事故应该

与自己无关，随即驾车离开现场。

经事发地交警队现场调查核实，了解到事故起因为李先生违规调头

时造成该起事故的发生。办案民警联系到李先生，将其约见至交警队

协助调查。李先生解释道：〃虽然本次事故中造成了人员死亡，但是

我驾驶的车辆未与事故车辆发生直接接触，故离开事故现场〃。交警

部门鉴定认定为其行为为肇事逃逸，因事发原因是李先生驾车在调头

过程中引发本次事故，负事故全部责任，而且事故中致人死亡很有可

能需要承担相应的法律责任。

正当李先生一筹莫展之际，其T立朋友联系到李先生称其在交警队

有关系，可以找关系修改责任比例，同时只要李先生肯出钱取得家属

的谅解即可以免去法律追责，事后只需要给找的熟人掏点好处费，再

请客吃饭就能大事化小，小事化了。

【评析】

李先生初期对自己朋友的关心及好意心存感激并存在侥幸心理，希

望其能全力帮忙处理，处理结束后一定给予〃感谢〃。但后期慢慢冷

静思考后李先生积极联系到保险公司，并将案件情况及朋友的建议反

馈给保险公司工作人员。保险公司工作人员了解到相关情况后，积极

为李先生启动了理赔服务流程，并赶赴处理该起事故的交警队了解案

件情况，将李先生朋友所说情况反馈给交警部门。处理事故的交警对

事故做了说明：该案件属于重大交通事故，这种事故交警队有规范的

处理流程，不是谁去活动或者打招呼就能更改责任的，而且事故正在

勘验鉴定中。

保险公司工作人员向李先生讲解了事故处理的流程及相关法律法

规，在得到保险公司、交警队的建议后李先生回绝了朋友所谓的〃帮

忙〃并表示将承担起自己应该承担的责任，放弃寻求〃关系〃〃走后

门〃的处理方式。经过数日的等待后，鉴定报告明确了本次事故中智

先生驾驶的三轮车因速度过快避让不及为本次事故的主要原因，而李

先生车辆调头为本次事故的次要原因。2020年10月12日交警队已

出具交通事故责任认定书。得知此结果后，李先生非常激动，对保险

公司、交警队的认真负责表示感谢，对其〃朋友〃所谓的〃走后门〃

仍然心有余悸，如果当时听〃朋友〃的建议将承担巨额的赔付款，同

时自己内心将承受巨大的谴责及压力。

风险提示:运用保险规避风险

消费者在事故发生后，由于对相关法律法规不够了解，也没有处理

交通事故的经验，加上客户在事故发生后心理状态的变化，常常会主

动寻求外部关系的协助，而在这种外力的〃协助"下经常导致事故处

理流程、性质发生变化，往往会使结果适得其反，造成消费者自身不

必要的财力、人力损失。

在此提醒广大保险消费者，在发生交通事故后交由保险公司处理，

保障自身合法权益：

一是在处理保险事故时，一定第一时间向保险公司报案；

二是保留好现场及相关证据材料；

三是有疑问时主动咨询保险公司工作人员或官方客服；

四是切勿轻信他人不正确的建议或以非常规的手段处理事故。

（作者单位:中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司）

1.酒后摔伤，赔吗

来源：中国银行保险报时间：2022-02-0808:16

□胡剑雄

【案情】

2021年1月19日，浙江海盐某民营企业为其在职职工向保险公司

投保了〃团体人身意9陶害保险〃，保险单中约定投保单位每一在职职

工主险（团体人身意外伤害保险）保险金额为20万元，附加意外医疗

保险金额为1万元。

同年2月25日，被保险人缪某在一餐馆因意外情况导致颅脑严重

损伤，虽经全力救治挽回了生命，但出现意识障碍和左侧肢体偏瘫的严

重后遗症，经工伤鉴定为四级伤残。此后，缪某家人向保险公司提出理

赔申请，要求赔付意外伤残补助金与医疗费用共15万元。

经保险公司理赔人员调查，发现在被保险人住院病史中，现病史一

栏记录有〃患者饮酒后摔伤头部〃，供述人为护送缪某入院治疗的缪某

朋友杜某，并注明较可靠，另外在该院的出院小结中也再次记录〃患者

因酒后摔倒导致颅脑严重损伤〃。保险公司遂以被保险人属酒后摔倒致

伤，属保单中的责任免除范围，作不予赔付处理。双方多次协商未果,

缪某家人遂诉诸法院。

双方各执一词

在庭审中，缪某家人对条款没有异议，只是认为该病史中关于现病

史的陈述并非缪某本人亲自所述，而是由别人传闻再转述，认定不能作

为证据。

保险公司认为，接到报案后，保险公司理赔人员先后去医院和患者

家中探望了缪某，因缪某存在意识障碍而无法交流。病史中关于被保险

人酒后摔倒的描述虽来自他人转述，但当时情况是被俣险人被送至医院

时，已昏迷不醒，所以要求其入院时向医生口述病情显然是不现实的，

且医生在病史记录时特别注明，病史来源较可靠；另一方面，在医院的

所有记录中都写明酒后摔倒所致外伤，因此保险公司认为医院的记录虽

然是转述而来，但根据上述情况可以判断，医院的记录是真实、客观的，

能反映当时的真实情况，所以证据具有证明力，被保险人情况属保单中

的责任免除范围。

【评析】

法院认为，根据医院病史资料记载，缪某是酒后摔伤头部入院，也即是被保

险人缪某摔倒与其饮酒有因果关系，该病历记录是缪某受伤后第一次入院的记录,

虽然并非缪某本人亲自陈述，一般情况下亦能客观反映患者当时的实际情况，包

括当时病情、致病原因等。而且该证据是保险公司依法定程序申请法院调查取得

的，程序合法，在缪某家人没有其他证据推翻该证据的情况下，法院对该证据的

效力予以确认。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，保险公司

已就其是否存在责任免除事由完成了举证责任，而缪某家人没有反驳证据推翻该

病历资料，缪某家人应就此承担举证不能的法律后果。据此,保险公司以其有免

责事由为由主张不承担支付伤残补助金和医疗费用的责任有充分事实及合同依

据，缪某家人要求保险公司支付伤残补助金和医疗费用无充分理由，法院不予支

持。

科学认定证据

在保险理赔实务中，很多情况下，医疗机构的医疗记载是理赔决定的唯一依

据，但由于医疗记载的特殊性，特别是病历中主诉、现病史、既往史等的证明力

和证据效力的认定，在实务处理和保险纠纷诉讼中颇具争议。

本案的焦点集中在，住院病历中的主诉、现病史、既往史等主观病史，从法

律证据的角度而言，是否具有证明力，能否在理赔实务操作中作为理赔决定的依

据？对此，法官就证据采信问题进行了分析阐述。

L证据的证明力和证据效力。证据的证明力，只证明证据记载的事实信息，

这种事实可能是真实的，也可能是虚假的。证据的证据效力，是指具有可被法庭

采纳作为裁判依据的法律资格。证据是否具有证据效力，必须经过法庭对其的真

实性合法性进行审查才能决定。因此具有证明力的证据并不必然具有证据效力，

只有符合证据规则以及相关法律规定，才能被法庭所采信，作为裁判依据，从而

具有证据效力。

2.传来证据的证明力和证据效力。根据证据规则，在一般情况下，对于没有

确切来源、无法判断是否可靠的传来证据，的确不能用来作为定案的依据；但对

于有确切来源，且是较为可靠的传来证据，还是应该认为有一定的证明力和证据

效力的。医疗记载中的主诉、现病史、既往史等传来证据有其自身的特殊性，医

护人员主观记录的目的，在于明确疾病的原因等直接与疾病相关的内容，以达到

良好的治疗效果，考虑到医患双方在这一点上是有共同利益的，所以一般情况下,

无论是患者对病情的叙述，还是医护人员对相关内容的记录，都是相当严谨的。

另外，鉴于目前医患双方法律意识的逐步提高，以及新的医疗法规对病史的严格

要求，医务人员在做出相应的医疗记载时，也是十分谨慎的，同时在住院病史的

书写要求中,特别要求写明供史者是否〃可靠〃。因此，从传来证据角度而言,

简单地一概认为所有没有客观资料印证的主诉、现病史、既往史等主观病史是不

能用来作为定案的依据，是有所欠缺的。

3.间接证据的证明力和证据效力。根据证据规则，运用间接证据证明案件事

实，必须遵循以下规则：（1）间接证据必须真实可靠,对于每一个间接证据，必

须查证属实；（2）间接证据必须与案件存在客观联系，对证明案件有实际意义；（3）

间接证据之间必须协调一致,不存在矛盾；⑷间接证据必须形成一个完整的证

明体系；（5）运用间接证据组成的证明体系得出的结论必须是唯一的，具有排他

性。

本案中，病历资料作为间接证据、传来证据最终被法院认可，实际上就是因

为保险公司遵循了证据原则，提供了充分的证据。根据以上分析，在保险纠纷的

处理和诉讼中,对于从医疗机构中获得的病历记录，特别是主诉、现病史、既往

史等主观病史的证据效力问题，应按照相关法律法规的规定和证据规则，根据其

来源、可靠程度、表现形式、是否构成完整证据体系等多方面考虑，判断其是否

具有证明力和证据效力。

（作者单位：人保财险浙江海盐支公司）

2.轻症和重疾同时赔付这个理赔让客户既

惊讶又暖心

来源：中国银行保险报时间：2021-11-1609:51

□李灵霞王晨洁

〃保单保额只有63万元，理赔短信显示却是75.6万元,多出来的

12.6万元又是从哪里来的呢？这不会又是新的短信诈骗吧？〃最近，平

安人寿金华中心支公司的一起理赔案件让客户王强（化名）百思不得其

解，直到代理人小刘致电告知理赔情况，王强才恍然大悟，原来自己为

儿子申请的脑部手术理赔申请同时达到了轻度重疾和重度重疾赔付双

重标准，平安人寿按照合同约定同时赔付了轻症和重症保险金。

【案情】

事情还要从2020年说起，2020年7月，事业小有成就的王强迎

来了自己的第一个孩子，儿子的降生让他充满了奋斗的动力。儿子满月

后，颇具风险意识的王强在代理人小刘的推荐下，为孩子投保了一份平

安爱加分两全保险附加爱加分提前给付重大疾病保险，保额63万元，

年交保费6210元。

今年8月，刚过周岁不久的孩子突然出现呕吐、抽搐症状。王强立

刻将孩子送往医院进行检查治疗。〃颅内占位并伴有积水，疑似脑肿瘤，

需要尽快转院做进一步检查确认。〃这个检查结果让工强难以接受，他

立刻带着儿子到杭州做了进一步检查，最终被确诊为脑肿瘤。

在医生的建议下，王强决定立刻为孩子进行手术治疗。8月13日，

侧脑室腹腔引流后，随着颅压下降，8月17日，第二次手术一开颅

型脑肿瘤切除术也顺利进行。因为发现及时，两次手术效果非常理想,

让王强一家得到了些许安慰。9月份，孩子在医院治疗一段时间后顺利

出院。

看着孩子逐渐恢复健康，王强想起为孩子投保的俣险，于是致电代

理人咨询是否可以理赔。得知情况，小刘上门慰问并协助王先生在线提

交了理赔申请。

经审核，公司发现孩子的第一次手术已经达到爰加分重疾条款约定

的特定轻度重疾赔付标准，第二次手术则符合爱加分重疾条款约定的重

大疾病赔付标准，遂作出赔付小王轻度重疾保险金12.6万元，即保额

的20%,同时赔付重大疾病保险金63万元，两项合计75.6万元。-

次理赔事故同时赔付轻度重疾和重大疾病两项保险责任，这在平安人寿

金华中心支公司还是首次。有感于这次理赔，王强目前正在计划为自己

和爱人进行加保。

【评析】

平安人寿浙江分公司理赔专家刘国健表示，可以预见，未来，脑中

风、尿毒症、红斑狼疮、肺部疾病、妇科癌症等疾病出现一次事故同时

或者先后达到轻度重疾和重大疾病两项赔付标准的案件将会越来越多。

他提醒广大寿险的客户，不同类型的产品保障责任不同。即使同一类产

品，不同公司对保险条款的约定也会有差异，投保时尽可能向代理人或

者公司了解清楚要投保的险种具体的保障责任，结合自身需求慎重投保。

3.保险人应逐一询问投保人健康告知事项

来源：中国银行保险报网时间：2021-08-2409:28

□王娟刘强

投保人购买人身保险是为了获得一份保障，但理赔的时候可能会出

现闹心的一幕，保险公司拒绝赔付。问题往往就出现在投保时投保人

是否对被保险人的身体状况进行如实告知。本案的纠纷就是因是否违

反〃如实告知〃义务而发生的。

【案情】

2019年9月9日，原告吴某向被告某保险公司投保了〃完美人生

守护重大疾病保险〃，后被告某保险公司向原告吴某出具了险种名称

为〃完美人生守护重大疾病保险〃的保险单，基本保险金额为40万元。

原告吴某按要求向被告某保险公司交纳了保费，并由被告某保险公司

向原告吴某开具了人身险保险费收费凭证。《完美人生守护重大疾病

保险条款》第2.4条列出了相关重大疾病分组情况以及给付情况。

2020年3月12日，原告吴某因甲状腺双叶结节在淮安市第二人

民医院入院接受治疗。同年3月14日，进行甲状腺癌根治手术。2020

年7月23日被告某保险公司工作人员对原告吴某制作了理赔询问书。

2020年8月14日，被告某保险公司向原告吴某出具《理赔决定通知

书》，载明〃因订立保险合同时，投保人未向我公司履行如实告知义

务，根据《中华人民共和国保险法》第十六条等相关法律规定和保险

合同条款约定，作出决定：不予给付保险金并解除解除保险合同〃。

原告吴某不服，遂诉至法院。

【评析】

本案焦点为，被告经办人员是否就健康告知事项向原告进行了询问。

经审理查明，原告吴某确实在《个人保险投保单（经代）》中投保

人签名及被保险人签名处签名。案外人王某在营销员声明栏中的保险

顾问栏签名。但在上述投保单健康告知事项〃甲状腺或甲状旁腺疾病〃

一栏，被投保人及投保人处均在〃否〃一栏打卬〃，这些〃V〃不是

吴某打的。

办理保险的过程中，案外人王某事先收集好原告吴某的身份证、银

行卡、身高体重及联系方式，后原告吴某事先在投保单签了字交给案

外人王某。健康告知内容并没有进行逐一询问。

法院经审理认为：履行告知义务的前提是保险人在订立保险合同过

程中对相关情况进行了明确具体的询问，且告知义务限于询问的范围

及内容。而本案中，被告某保险公司并未就原告吴某是否体检异常及

患有甲状腺或甲状旁腺疾病等情况作出询问，原告吴某对未经询问的

事项没有主动如实告知的义务。故认定，原告吴某未违反如实告知义

务，被告某保险公司无权解除本案保险合同。原告吴某与被告某保险

公司之间的保险合同关系合法有效，原告吴某所患疾病属于涉案保险责

任理赔范围被告某保险公司理应依约向原告吴某支付保险金40万元。

故对原告吴某的诉讼请求，依法予以支持。遂判决：被告某保险公司

应于本判决发生法律效力之日起十日内向原告吴某支付保险金40万元。

投保人告知的范围限定于保险人询问的问题范围

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：〃订立保险合同，

保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如

实告知。〃最高人民法院《关于适用保险法若干问题的解释（二）》第六

条第一款规定：〃投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当

事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。〃根据上述法律

规定，告知义务是询问告知制度，也就是说投保人告知的范围限定于保

险人询问的问题范围。

本案中，就是因为保险人并未对健康告知事项向投保人逐一询问，

最终全额赔付保险金。所以保险人在办理人身保险的时候，一定要重

视应告知事项的主动逐一询问。投保人面对保险人的询问，尽量弄清

楚问题，并且如实告知。

（作者单位：江苏省淮安市清浦区人民法院）

4.保单约定员工猝死不赔，有效吗？

来源：中国银行保险报网时间：2020-12-2911:48

□崔春霞

【案情】

(-)某科技公司向保险公司投保雇主责任险

2018年12月13日，某科技公司向某保险公司投保T分《雇主责

任保险》，约定科技公司作为被保险人，为其员工投保雇主责任险，

每人死亡限额为30万元/呆险期限1年。保单后附了雇员名单。

(二)保险期间内员工潘某在科技公司猝死被认定为视同工伤

2019年11月某日7时40分，科技公司雇员潘某被人发现晕倒在

公司二楼卫生间便池旁边，后送医抢救无效死亡。医院诊断为，潘某

因心跳呼吸骤停死亡。

后科技公司向人力资源和社会保障局申请工伤认定，认定结论为，

潘某在工作岗位上突发疾病死亡，符合《工伤保险条例实施细则》第

15条第一款的规定，认定为视同工伤。

(三)科技公司赔偿家属损失后向保险公司索赔被拒成讼，法院判

决特约无效保险公司赔偿保险金30万元

后科技公司与潘某家属达成《赔偿协议》，科技公司赔偿潘某家属

65万元。

科技公司要求保险公司承担雇主责任险的保险责任，赔偿因潘某死

亡造成的损失30万元。

保险公司以保单中特别约定〃猝死保险公司不承担赔偿责任〃为由

拒赔。

科技公司无奈将保险公司诉至法院。法院经审理后，以特约无效为

由，判决保险公司赔偿科技公司30万元保险赔偿金。

法院判决的主要观点：雇主责任险保险合同有效，潘某死亡构成合

同约定的保险事故，猝死不赔的特约无效

(-)科技公司与保险公司签订的雇主责任险保单有效

科技公司向保险公司投保雇主责任保险，保险公司向科技公司出具

《雇主责任保险保险单》，双方的保险合同成立，科技公司投保具有

保险利益，保险合同合法有效。

保险条款约定的保险公司的保险责任之一为法律、行政法规规定应

当认定工伤的情形，保险公司应当承担赔偿责任。

（二）潘某在单位猝死被认定为工伤，发生了保险合同约定的保险

事故

在保险期限内，被保险人即科技公司的员工潘某在工作中死亡，被

认定为工伤，应认定发生了保险合同约定的保险事故；

科技公司已向潘某家属支付其应承担的赔偿款，保险公司应当按保

险合同的约定向科技公司赔付30万元的死亡保险金。

（三）猝死不赔的特别约定无效

雇主责任险的保险条款中没有猝死免责的免责条款，不应当认定为

《保险法》第十七条第二款关于免除保险人责任的条款。

保险条款约定工伤作为保险责任保险事故，又约定猝死免责的特别

约定，该约定是在责任范围内免除法定义务，属于《保险法》第十九

条的规定免除保险人依法应承担的义务，约定无效，法院认定《雇主

责任保险特别约定清单》中猝死的免责条款无效，对保险公司认为不

应当承担赔偿责任的抗辩不予以支持。

【评析】

通过特别约定改变备案的条款内容涉嫌违法违规，侵害了保险消费

者的合法权益

在保险监督管理机构的多份监管文件中均指出，在保单中，通过特

别约定的方式，改变备案的产品内容”艮缩保险责任范围，属于侵害

保险消费者的合法权益的行为，涉嫌违法违规，为监管机构所禁止。

（一）首先，上述行为违反了《保险法》的规定

我国现行有效的《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式

条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承

担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被

保险人或者受益人依法享有的权利的。

《保险法》第一百三十五条规定，关系社会公众利益的保险险种、依

法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险

费率，应当报国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机

构审批时，应当遵循保护社会公众利益和防止不正当竞争的原则。

其他保险险种的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构备

案。

案涉的雇主责任险的保险责任，承保的是雇主对雇员的赔偿责任。

那么，雇主是否应对雇员承担赔偿责任，依据的是《侵权责任法》、

《劳动合同法》《工伤保险条例》以及《工伤保险条例实施细则》等

的规定。

而在工作岗位猝死是《工伤保险条例实施细则》第15条第一款规

定的视同工伤情形，属于雇主对雇员承担赔偿责任的范围。

如果在备案的条款中，并无〃猝死不赔的约定〃，那么在保单中增

加特别约定"猝死不赔〃，就限缩了保险人的保险责任，故法院判决

认定猝死不赔的特约无效，保险公司需要承担赔偿责任。

（二）其次，上述行为违反了保险业监管规定

原保监会制定的《财产保险公司保险条款和保险费率管理办法》第

二十七条规定，各保险机内应当严格执行经中国保监会批准或者备案

的保险条款和保险费率，不得违反本办法规定改变保险条款或者保险

费率。

实践中，通过特别约定改变备案条款内容的行为比较常见。

笔者在银保监会官网，通过〃特别约定”的关键词条检索，会检索

出多份各地保险监管机构针对此类违规行为出具的行政处罚决定书。

处罚的内容，均为保险公司在保单中特别约定了不赔内容：比如某

保险公司承保的森林综合保险业务，就在保单中特别约定：〃松材线

虫病灾害，保险公司不承担赔偿责任〃，被监管机构给予了罚款处罚

综上所述，保险合同属于一种特殊的合同，不允许通过特别约定的

方式，改变备案的条款内容，限缩保险责任，