脑出血的指导规范

脑出血诊疗指导规范演讲人：医学生文献学习诊断与评估01一、病情紧急，速诊速治脑出血早期进展迅猛，易致神经功能恶化，急救人员遇疑似脑卒中患者，需简要评估、急救并速送有条件医院，尽快完成脑CT/CTA或MRI等检查，确诊后依病情紧急治疗。二、病史采集与查体病史：多突发起病、动态发病，常伴恶心、呕吐、头痛等症状。重点询问发病时间、起病活动、年龄、既往病史（外伤、高血压、卒中、糖尿病、血液病等）、用药史（抗凝、抗血小板药）、成瘾药物使用情况

。查体与评估：先查生命体征，完成气道、呼吸、循环评估后，做一般和神经系统专科查体用格拉斯哥昏迷量表、美国国立卫生研究院卒中量表、脑出血评分量表评估神经缺损、预后，助力选治疗方案。三、影像学检查---头部CT普通扫描：应用广泛，脑出血呈高密度影，是首选，还能用多田公式或软件算血肿体积留意混杂密度、岛征、黑洞征、漩涡征、液体平面等，其与早期血肿扩大有关。头部增强CT和灌注：增强CT扫描发现造影剂外溢（如点征)是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。CTP能够反映脑出血后脑组织的血供变化，还可了解血肿周边血流灌注情况。三、影像学检查---头部MRI普通扫描：超急性期(0~2小时):血肿为T低信号、Tz高信号，与脑梗死不易区别;急性期(2~72小时):Ti等信号、T2低信号亚急性期(3天至3周):T、Tz均呈高信号慢性期(>3周):工低信号、Tz高信号。MRI在发现慢性出血、脑肿瘤脑卒中及脑血管畸形方面优于CT，但其耗时较长、费用较高，一般不作为脑出血的首选影像学检查。三、影像学检查---头部MRI多模式MRI扫描:包括弥散加权成像（DWD)、灌注加权成像（PWD)液体抑制反转恢复(FLAIR)序列、梯度回波序列(GRE)和磁敏感加权成像(SWI)等它们能够对脑出血提供更多的附加信息。SWI对早期脑出血及微出血较敏感。功能磁共振成像，包括血氧水平依赖功能磁共振（BOLD-fMRI)及弥散张量成像（DTI)，能够定位脑组织功能区及皮层下纤维束，可用于术前评估及术中神经功能导航以保护功能脑组织。三、影像学检查---脑血管检查CTA、MRA、CTV、MRV：无创、快速查颅内外血管筛查可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、静脉窦血栓等的继发性脑出血病因阴性结果不能排除继发病变。DSA：脑血管检查金标准，清晰显示各级分支与病变详情。四、实验室检查对疑似脑出血的患者都应进行常规的实验室检查排除相关系统疾病,协助查找病因。建议同时完成各项手术前检查，为一旦需要的紧急手术做好准备工作，包括血常规、血生化、凝血功能、血型、交叉配血、心电图及胸部X线或CT等检查根据具体情况，部分患者还可选择动脉血气分析、血栓弹力图(TEG)、毒理学筛查等检查。五、诊断与分型部位分型依据出血发生的位置，脑出血主要分为以下几类：基底核区出血丘脑出血：此部位出血常常合并侧脑室出血，需格外留意后续脑室相关并发症。脑叶出血脑干出血小脑出血：常合并四脑室出血，严重时会出现铸形，对脑脊液循环通路影响较大。脑室出血。五、诊断与分型病因分型原发性脑出血：多为高血压脑出血，少数因脑淀粉样血管病或病因未明。国内数据表明，原发性脑出血合并高血压的占70%-80%，所以常用“高血压脑出血”，约占全部脑出血的80%-85%。继发性脑出血：有确切病因，常由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引发，占比15%-20%。临床中参考诊断流程完善检查，利于精准找病因。五、诊断与分型病因分型原发性脑出血：多为高血压脑出血，少数因脑淀粉样血管病或病因未明。国内数据表明，原发性脑出血合并高血压的占70%-80%，所以常用“高血压脑出血”，约占全部脑出血的80%-85%。继发性脑出血：有确切病因，常由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、抗凝药、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血栓形成等引发，占比15%-20%。临床中参考诊断流程完善检查，利于精准找病因。五、诊断与分型五、诊断与分型诊断脑出血的诊断流程应包括如下步骤：第一步:是否为脑卒中?根据发病情况、病史及体征判断。第二步:是否为脑出血?脑CT或MRI检查确认。第三步:脑出血严重程度?根据影像检查显示脑出血部位、出血量，结合GCS或NIHSS量表进行评估。第四步:脑出血病因?结合病史、体征、实验室及影像学检查确定。根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检查，脑出血一般不难诊断。五、诊断与分型高血压脑出血诊断标准:高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，最后诊断需达到以下全部标准：1）有确切的高血压病史。2）典型的出血部位，如基底核区、丘脑、脑室、脑干、小脑半球等。3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病。4）排除各种凝血功能障碍性疾病。5）早期（72小时内）或晚期（血肿全部吸收2~3周后)行增强MRI检查排除脑肿瘤或海绵状血管畸形等疾病。五、诊断与分型脑淀粉样血管病(CAA）相关脑出血诊断标准:病理学检查：价值重大，淀粉样病变组织经刚果红染色，放在偏振光显微镜下，能看到特异的苹果绿色双折光现象。改良的波士顿诊断标准：确诊CAA：全面尸检发现脑叶、皮质或皮质下出血，同时存在严重CAA伴有血管病变，且无其他病变提示。有病理支持的很可能CAA：临床资料与病理组织（清除的血肿或皮质活检）显示脑叶、皮质或皮质下出血，存在一定程度CAA，未提示其他病变。很可能CAA：临床资料结合MRI/CT提示，局限于脑叶、皮质或皮质下有多发出血（可含小脑出血），或者单个脑叶、皮质或皮质-皮层下出血，合并局限的(1-3个脑沟)或散在的脑浅表铁沉积，年龄≥55岁，且排除其他出血原因。可能CAA：临床资料与MRI/CT显示单个脑叶、皮质或皮质下出血，合并局限的(1-3个脑沟）或散在的脑浅表铁沉积，年龄≥55岁，排除其他原因导致的脑出血。此外，近年来研究发现，影像学特征与基因表型相结合，例如APOEɛ4基因型、合并蛛网膜下腔出血、血肿周边指征状突起，能够提升CAA脑出血的诊断准确率。临床治疗02一、内科治疗病情监测脑出血发病最初几天病情不稳定，需常规持续监测生命体征（血压、心电、氧饱和度），定时评估神经系统状况，密切留意病情变化。定时复查头部CT，发病3小时内首次查CT的患者，8小时、最迟24小时内要再次复查，重点观察血肿改变，有血肿扩大征象的患者更需严阵以待，做好外科干预准备。一、内科治疗治疗原则保持安静、稳定血压防再出血，依病情降颅内压、防脑水肿，维持水电解质、血糖、体温稳定，强化呼吸道管理与护理，预防、治疗各类并发症。一、内科治疗---具体治疗措施血压管理：急性脑出血患者多血压升高，其幅度关联不良预后。多项研究表明，将收缩压控在140mmHg以下，能降血肿扩大率，但对3个月病死率、致残率改善不明显；过度强化降压有害，收缩压变异性大预后差。脑出血早期要综合管控血压，分析升压原因，针对性治疗。收缩压＞220mmHg应积极静脉降压；＞180mmHg可用静脉降压药，常以160/90mmHg作降压目标参考，降压时每5-15分钟监测一次血压。一、内科治疗---具体治疗措施颅内压增高处理：体位调整：颅内压高者卧床，床头抬约30°，头居中，防颈部过度屈伸，助颈静脉回流降颅内压，同时观察生命体征、瞳孔。镇静镇痛：气管插管等操作时，依情况用镇静剂，渐加量，减少疼痛躁动致颅内压升高，常用丙泊酚等，搭配芬太尼等镇痛药。药物治疗：有颅内压增高表现或ICP≥22mmHg，首选20%甘露醇，也可用甘油果糖等，用药监测肾功能、电解质、血容量，维持内环境稳定，必要时依ICP监测指导脱水。监测：ICH患者监测、治疗ICP资料有限，常借鉴脑外伤指南，GCS评分3-8分患者放ICP监测装置，维持ICP＜22mmHg、CPP60-70mmHg。一、内科治疗---具体治疗措施血糖管理：入院高血糖、低血糖均不利，要密切监测，把血糖控在7.7-10.0mmol/L。体温管理：部分脑出血患者会中枢性发热，入院72小时内发热时长关联转归，理论上应控温，但低温、亚低温治疗疗效和安全性待研究，一般维持正常体温，感染发热则对因治疗。止血治疗：止血药如氨基己酸、氨甲环酸有抗纤溶作用，但会增加迟发性脑缺血及血栓风险，不推荐常规用于脑出血。一、内科治疗---具体治疗措施抗凝、抗血小板药物的逆转抗凝药物的逆转：抗凝药致脑出血占比12%-20%，维生素K拮抗剂（VKA）是常见口服抗凝药。服用VKA使INR升高、PT延长的患者，需停服VKA，补充维生素K依赖凝血因子，静脉用10mg维生素K。凝血酶原复合物（PCCs）纠正INR更快、并发症少，推荐剂量20-30IU/kg，特殊情况可加至30-40IU/kg，应作为首选；重组活化凝血因子

Ⅶa（rFⅦa）不常规用。急性期特殊原因必须抗凝，剂量由专科医师定。非机械性瓣膜患者至少4周内别口服抗凝药；有机械性瓣膜的，RETRACE研究显示，出血14天内用抗凝药会增再出血概率，6天开始用可能获益最佳。一、内科治疗---具体治疗措施抗凝、抗血小板药物的逆转抗血小板药物的逆转：使用抗血小板药的脑出血患者常见，其与血肿扩大、不良预后关系尚无定论。血液阻抗集合度测定能快速评估血小板功能。血小板功能低、血肿有扩大倾向或需急诊清血肿，可输1U单采血小板或5U多采血小板。出血后复用抗血小板药时间不确定，RESTART研究提示，ICH发生数天后可开始阿司匹林单药治疗，甚至复用这类药可能防复发。新型抗凝药物的逆转：服用达比加群、利伐沙班等新型抗凝药的患者，可个体化选第8因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、PCCs或rFⅦa治疗发病2小时内服药，可考虑用活性炭服达比加群还能血液透析。一、内科治疗---具体治疗措施抗炎及促进血肿吸收药物治疗糖皮质激素用于高血压脑出血没明显好处，还会增加感染、消化道出血、高血糖等风险，不建议常规用。甲磺酸去铁胺虽安全，但最新i-DEF研究表明不能改善预后。中药促进血肿吸收，可缺乏高级别临床证据。神经保护剂脑出血后用神经保护剂有争议，临床报道它安全、可耐受，对预后有改善，但缺多中心、安慰剂对照高质量RCT研究，还需更多高质量临床试验确定疗效与安全性。抗癫痫治疗脑出血后1周内癫痫发生率约16%，皮层受累是主要危险因素。预防性抗癫痫治疗能否常规用不确定，多数神经外科医生主张对幕上较大血肿患者预防性用药。有临床发作就用抗癫痫药；疑似发作，做持续脑电图监测，有癫痫性放电也用药。一、内科治疗---具体治疗措施下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防脑出血患者DVT、PE风险高，要鼓励早活动、抬腿，避免瘫痪侧下肢静脉穿刺。疑似DVT查D-二聚体、做超声。用间歇性充气加压装置预防，高危患者出血停后，可皮下注射低分子肝素等，但留意出血风险。有症状DVT或PE患者，选全身抗凝或置入IVC滤器，需综合多因素考量。其他内科并发症的管理脑出血常见误吸、肺炎等并发症，吞咽困难是肺炎主因，心肌梗死也不少见，还有急性肾损伤、低钠血症等。进食前评估吞咽功能防肺炎，加强呼吸道管理，监测心电图等指标筛查并发症，以防为主、早诊早治。二、外科治疗外科治疗概况本规范外科治疗主要针对原发性脑出血患者，继发性的需结合病因选血肿清除技术。尽管已有不少手术与保守治疗对照的RCT试验，但手术术式、时机、疗效尚无定论，精准微创成新方向。脑内血肿外科治疗（STICH）系列研究影响较大，STICH-Ⅰ

提示浅表血肿患者可能从早期手术获益；STICH-Ⅱ

表明发病12小时内脑叶出血手术不增加死亡和残疾率；小脑出血血肿直径＞3cm且伴脑干受压或脑积水时，手术预后较好

。MISTIE、CLEAR等微创研究也给出一些成果，不过出血到血肿清除最佳时间间隔暂不确定，可能在4-8小时间。外科治疗目标是清除血肿、解脑压迫、降颅压、救生命，减继发性脑损伤。二、外科治疗外科手术治疗总体原则大量血肿致严重高颅压、脑疝，紧急清血肿救命。高颅压脑疝或清血肿后颅压不降的幕上脑出血，可行去骨瓣减压术。高颅压伴脑积水，脑室外引流降颅内压。小脑出血致神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻脑积水，尽快清血肿，按需同时做侧脑室外引流，不主张只引流不清除血肿。开颅手术原则在显微镜或内镜下操作，保护正常脑组织，有条件术中放颅内压探头指导后续治疗。二、外科治疗各部位脑出血手术指征基底核区、丘脑及脑叶出血：满足以下其一考虑紧急手术：颞叶钩回疝；影像学显示颅内压明显升高（中线结构移位超5mm，同侧侧脑室受压超1/2，脑池脑沟模糊消失）；实际血肿量＞30ml，非手术降颅压无效，ICP仍＞25mmHg。脑室出血：少量到中等量、意识清、GCS＞8分、无梗阻性脑积水，保守或腰池持续外引流；出血量超侧脑室50%、GCS≤8分、合并梗阻性脑积水，脑室钻孔外引流，条件允许加纤溶药物灌注；出血超脑室75%甚至铸型、GCS≤8分、高颅压，开颅或内镜下清血肿并侧脑室外引流。二、外科治疗常用手术方式骨瓣开颅血肿清除术：适合大血肿、高颅压、脑疝情况，能快速清除脑实质与脑室内血肿，必要时扩大去骨瓣减压。按血肿位置选手术入路，如基底核区出血有经颞部