《一例重症肺炎患者的个案护理分析》6400字（论文）

前言重症肺炎（SP）是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍及危机生命[1]。肺炎作为一种发生于肺泡、肺间质及终末气道的炎症疾病，通常由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏药物等导致，当肺组织炎症发展到一定阶段，恶化加重形成重症肺炎可引起器官功能衰竭从而威胁患者生命[2]。临床资料显示，重症肺炎病死率高达53%-76%，是威胁人类健康和导致死亡的常见感染性疾病，其发病率的增加给患者家庭和公共医疗卫生系统带来沉重负担[3-4]。重症肺炎是肺炎的一种表现形式。患者出现肺炎的常见症状，呼吸衰竭和其他系统传播症状[6]。当重症肺炎患者发病时，有的患者是急症，除发烧和咳嗽症状外，还可能在短时间内出现疲惫症状和其他系统被累及的情况，如意识障碍、肾功能不全、休克等；一些患者在进展后出现严重肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等，是重症肺炎的主要病原菌，其中肺炎链球菌最常见，约占30%～70%[7]。年龄是严重肺炎患者死亡的主要风险因素之一，研究指出，与65岁以下患者相比，65岁以上患者的死亡风险可提高6.8倍左右[8]。重症肺炎患者主要采用机械通气治疗，病情严重，在治疗中容易出现呼吸机相关性肺炎等并发症，对患者生命安全造成威胁。因此，针对重症肺炎患者的综合护理干预具有重要意义。能够规范临床干预工作，严格遵守无菌操作要求，做好相关并发症的预防工作，减少住院时间和并发症发生。本文以我院我院2022年5月~2022年6月接收并治疗的一例重症肺炎患者为病例，现将护理总结如下。2.案例介绍2.1一般资料患者男，78岁，退休。因“颅内血肿清除术后2+月，呼吸喘累2+小时”经急诊入院，患者入院前2+月前患者因小脑出血于四川大学华西医院行颅内血肿清除术，术后长期卧床，于1+月前患者住院期间氧饱和度不能维持，诊断为“重症肺炎”，经治疗好转（具体不详）后出院。入院前2+小时，患者再次出现呼吸喘累，咳嗽、咯黄黏痰，痰多难咯，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无抽搐、意识丧失，遂送至我院急诊科就诊，急诊处理后，以“重症肺炎”收入我科，入我科时，患者昏睡，精神差，无法对答，喘息气促，二便未解。患者2型糖尿病病史1+月，规律注射胰岛素治疗，未规律监测血糖。高血压病史10+年，具体血压不详，未规律监测血压。2022-5-31于四川大学华西医院住院期间经下肢静脉彩超发现双侧部分小腿肌间静脉血栓形成。于1月前于四川大学华西医院行气管切开术。查体：T：37℃，P：84次/分，R：25次/分，BP：133/63mmHg。SPO296%神志昏睡，查体欠合作，口唇微绀，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，桶状胸，双肺叩呈浊音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音散在哮鸣音，无胸膜摩擦音，心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，腹部按压无痛苦表情，双下肢无水肿。2.2治疗方法与效果入院行ICU护理常规，特级护理，禁食，经气切导管持续低流量吸氧，病危，心电监护，血氧饱和度监测，一般专项护理，卧气垫床，吸痰护理。完善血常规、尿常规、生化、血凝分析、BNP、血气分析，心电图，心肌标志物、脑钠肽、耐甲氧西林金葡菌检测等相关检查进一步明确心肺肝肾损伤情况。患者病情危重，四肢湿冷，中医辨证阳气虚脱，予以参附注射液益气回阳救逆。中医予穴位注射（双侧足三里）,耳针(交感、皮质下、心、肺、肾、脾)、穴位敷贴（双侧三阴交、内关肾俞）调节脏腑功能。患者高龄、糖尿病、高血压，长期反复住院，免疫力低下，肺部感染重，考虑重症肺炎，重症感染，根据抗生素临床试验指导原则，选用头孢哌酮钠舒巴坦2.25gq8h抗感染，患者考虑痰热闭肺，予痰热清注射液清热化痰，予以甲泼尼龙40mgbid静滴抗炎，患者气道痰液多，予丙酸氟替卡松雾化吸入用混悬液0.5mg+硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液4ml+吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g雾化吸入湿化气道促进痰液引流，予羧甲司坦口服溶液10ml鼻饲化痰，注射用二羟丙茶碱0.5g静脉输液解痉。患者禁食，NRS2002评分大于3分，予复方氨基酸注射液(18AA-VII)400ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液10g静脉输液补充肠外营养，予注射用奥美拉唑钠40mg静脉输液抑酸护胃。密切观察病情变化。3护理3.1护理评估3.1.1.身体评估入院查体T：37℃，P：84次/分，R：25次/分。患者入科时昏睡，精神差，喘息气促，满肺湿罗音。精神差，表情淡漠，形体适中，喘息气促，无异常气味，舌质暗红边瘀，脉细数。该患者APACHEII评分值为：18分，死亡风险系数为：21.68%。3.1.2心理评估患者病程较长，发病急，在后续的治疗中，患者气管切开，出现烦躁情绪，有攻击行为，不配合治疗。3.1.3社会评估患者属老年，经济来源于子女，子女平时工作繁忙，患者社会支持力较弱。3.2护理措施3.2.1感染防控护理患者痰培养鲍曼不动杆菌，给予单间隔离，选用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染。患者身体抵抗力低，要求严格遵守无菌技术操作规程，勤洗手，勤消毒，保持部门环境温度和湿度合理。与患者接触前后要洗手，呼吸道感染的人不应与患者接触，以避免交叉感染[9]。在主动接触患者前和手术前要做好消毒程序。严格落实无菌操作原则，避免交叉传染。严格管制病房探视时间，尽量使用视频探视，避免不必要的感染。加强病房门通风透气，保持病房环境干净整洁，可以有效的减少感染。在隔离时应将其置于隔离室后进行个人护理，同时应使用隔离标志和警告标志，并采取隔离措施。一人一用一消毒，要求医务人员严格执行手部卫生[10]。一方面，临床医生需要对头孢菌素的适应症和禁忌症进行充分的了解，并结合病患的身体情况，科学合理的使用药物，尤其需要控制药物的剂量。另一方面，他们作为专业的医护人员，需要不断的学习一些专业知识，并精通药理学方面的基础知识，谨慎的使用抗生素，避免滥用抗生素情况的出现。除此之外，医护人员还需要了解头孢菌素的详细成分，并保证临床用药的合理性，严禁违规药物的混合使用。举例来说，如果将头孢菌素和阿司匹林这两种药物结合使用，就会导致患者出现凝血功能障碍，甚至会导致患者的休克和死亡。3.2.2气道管理患者气管切开，肺部感染重，呼吸衰竭，注意加强气道管理，勤吸痰，加强气道管理，加强痰液吸引，做好气管切开护理，避免痰液栓塞气道。吸痰时，注意控制好负压维持在60-100mmhg，吸痰时间不能过15秒，动作要轻柔，以免损伤呼吸道黏膜。静脉给药穿刺时对穿刺部位常规消毒、戴手套；在开通静脉通道后需小心对留置针进行维护，首先是对贴膜的封闭性进行保持，对于存在卷边的贴膜予以重新贴敷，另外应当预防感染，在无意外状况发生情况下进行及时更换。观察呼吸道是否通畅，呼吸形状、频率有否异常，如深大、浅弱、快、慢、停顿或潮式呼吸，以判断有否酸碱失衡，脑压增高，呼吸中枢麻痹等病情。需要时可给予吸痰，无力上咯时可轻拍胸背部或按下部胸廓或腹部，以助咯痰，痰粘稠或支气管痉挛时，可加强雾化治疗、帮助体位引流等措施，以保持呼吸道通畅。3.2.3生命体征密切监护生命体征密切监护，根据情况补液，适当补液试验。注意患者出入量、电解质、酸碱平衡。观察有无一时性或持续性的神志改变，如观察有无恍惚、淡漠、嗜睡，或易激惹、兴奋、多语、烦躁、谵妄，以便及早发现肺性脑病，或水、电解质失衡等并发症。巡回护理时应检查氧流量和鼻导管是否通畅，应用面罩加压吸氧者，执行医嘱规定的给氧持续时间和间歇时间，吸氧前要先行吸痰，以免将分泌物压向深部。3.2.4营养护理患者无法经口进食，安置胃管，予肠内营养鼻饲治疗，置管完成后，将输液泵连接到输液装置，滴注生理盐水，并保持500~1000ml/24小时。在胃肠道适应后，开始过渡性的滴注肠营养液，肠营养护理的具体措施包括：给病人插入胃管，留置鼻胃管，按照医生的指示在胃管中使用喂养泵来进行营养液的滴注，观察患者的耐受性，调整输注速度和输注量，初始速度保持在20～30ml/h，根据患者的实际情况和耐受性逐渐增加输注量[11]。直至100ml/h。同时先滴注较稀的营养液，然后开始慢慢滴注较浓的营养液，循序渐进，以及在滴注过程中需要使用电热增温器进行加温，来配合人体内部肠道的温度。保持这种滴注的速度用量10~15天即可。当患者出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐等不良反应时，应及时调节输注速度，检查恒温器的恒温状态，并调整患者的体位，抬高头部，保持45~60度的卧位，避免营养液意外回流和吸入[12]。如有必要，按照医生的指示，应用庆大霉素等药物。病人便秘时，根据医生的指示，在营养液中加入富含纤维素的水果和蔬菜；在食物中加入适量的蜂蜜和芝麻油；每天3次，鼻饲后顺时针按摩脐周腹部约20次。病人在肠内营养干预期间几乎无法经口摄入食物，而长期胃管、鼻肠管等压迫和摩擦会增加患者口腔黏膜充血状况再加上放置胃管、鼻肠管后局部摩擦和压迫，导致口腔黏膜充血，因而需要针对口腔进行相关的护理防护。所以护理人员应该具有针对性的对病人口腔黏膜状况进行观察，采用沾染生理盐水的棉球对患者口腔内及口腔外周进行擦拭，以保证患者口腔的湿润，擦拭完成后指导患者用专门医用喷雾进行喷涂，3次/天；同时患者在肠内营养干预期间还需用温开水或者盐水漱口。如有必要，还应鼓励患者咀嚼各类口味的口香糖，去除口腔异味，还能增加患者唾液分泌，刺激胃泌素释放，这样不仅对于推动患者肠道蠕动有好处，还会为患者胃肠黏膜提供充足的动力，正确有效发挥其活力[13]。3.2.5血栓护理患者近期长期卧床，此次病情危重，预期卧床时间长，血栓形成风险高。严密观察患者生命体患侧肢体皮肤色泽、温度，观察患者是否出现皮肤黏膜或穿刺点出血、黑便、尿血等症状，监测凝血常规、大便隐血试验等，注意患者主诉。若出现肿胀、皮温降低、皮肤颜色改变、足背搏动减弱或消失等情况需立即报告医生。患者或者家属在患者术后回病房后就可以在医务人员的指导下做一些保健操来预防下肢静脉血栓的发生。在病人下肢知觉在麻醉作用下暂未恢复之前，以他人帮忙按摩运动的被动为主，在护士或家属的协助下让下肢屈伸、脚趾弯曲、脚背弯曲以及足踝翻转运动，同时辅助按摩腓肠肌与比目鱼肌每次5到10分钟，每隔1小时1次，值得注意的是有下肢静脉血栓史、下肢静脉压以及血栓家族史的人严禁按摩，以免栓子脱落引发其他并发症最后导致肺栓塞。等病人肢体意识恢复后，指导并督促病人自主做“踝泵运动”；患者在术后病情恢复情况以及医生的允许下可以在家属的陪同下进行床边走动，但要注意不要过于劳累。下床活动可以促进血液循环，使血液稀薄同时也使血液粘滞性下降，让病人下肢血液不再处于一种高凝状态，从而降低病人血栓的发生率。3.2.6心理护理患者属于多耐感染病人，目前患者为嗜睡状态，清醒时情绪暴躁易怒，有伤人倾向。给予患者积极的心理护理，患者说话轻声细语、适当有度、态度要真诚亲切、并且要非常的细心呵护，多站在患者的角度思考问题，理解他们。并且耐心地劝诫他们耐心接受治疗，保持心情舒畅，以积极乐观的态度配合治疗和护理，最后及时向患者反馈治疗效果。重症肺炎患者治疗周期长，给心理护理带来很大困难，在护理过程中，针对患者具体情况，除了基本护理外，还提醒患者采取正确的生活方式，并正确对药物进行使用，加强自身锻炼及营养饮食的均衡，根据患者不同时期心理状态进行观察，并针对性地给予干预，使患者与医务人员随时保持和谐的关系，最大限度地提高患者的生活质量。4.讨论重症肺炎患者常出现感染、呼吸衰竭等症状，导致机体新陈代谢严重衰竭，对能量和蛋白质的需求增加，并存在潜在的疾病，营养不良症状严重。很容易发生。营养不良一旦发生，患者的呼吸肌功能和肺功能将受到损害，重症肺炎是肺炎的一种表现形式。患者出现肺炎的常见症状，呼吸衰竭和其他系统传播症状。当重症肺炎患者发病时，有的患者是急症，除发烧和咳嗽症状外，还可能在短时间内出现疲惫症状和其他系统被累及的情况，如意识障碍、肾功能不全、休克等；研究发现[14]，一些患者在进展后出现严重肺炎链球菌肺炎、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌等，是重症肺炎的主要病原菌，其中肺炎链球菌最常见，约占30%～70%。本次护理发现，年龄是严重肺炎患者死亡的主要风险因素之一，患者由于年纪过大，在实际护理时发现其发生并发症风险也相应较高，并且安全问题堪忧，故而应给予其24h看护，关注其健康及病情发展。研究指出[15]，与65岁以下患者相比，65岁以上患者的死亡风险可提高6.8倍左右。西医治疗重症肺炎患者时，核心内容为抗感染治疗，通过科学的选择抗生素，抑制病情进展，减低病死率。针对抗生素的应用，通过本次护理也发现应该坚持的原则应为早期、联合、降阶梯，即尽早给予患者抗生素联合治疗，待缓解患者病情后，再降阶梯使用抗生素；从治疗阶段看，抗生素治疗应分为两部分，先给予经验性治疗，以当地重症肺炎的流行病学、病原学调查结果为依据，选择敏感、广谱的抗生素；接着实施针对性治疗，以患者具体的病原学检测结果为标准，选择窄谱、敏感抗生素。5.小结通过护理，在针对患者进行护理时，除了常规护理，还需要对患者进行一定的心理护理，因为重症所产生的侵害不仅是生理上的，还会对患者的心理产生极大的冲击，因此对于重症肺炎病人需要进行良好的护理，能够在一定程度上加快患者的治愈，护理管理技术是随着医学的发展而发展起来的一种多模式护理手段，是传统外科医学的发展与完善，对于促进病人的快速康复具有重要的应用价值。护理管理强调针对性地进行护理，这样高质量的护理，才能更有利于患者的身体能够治疗疾病，早日康复。既往护理较多的是针对患者病情展开相应方案开展，但是对于心理的关注较少，但是患者心理变化极有可能影响其对于疾病的应对态度和应对行为，因此本研究积极对患者心理进行关注，发现患者的焦虑心态主要体现在对疾病进程及自身生命安全的担忧上。故而本次护理分别从护理态度、健康教育及焦点解决三个方面来实现对于患者的护理，使得患者心理得到明显改善，更积极的应对疾病，从而有利于医护人员工作的开展。参考文献[1]中国医师协会急诊医师分会.中国急诊重症肺炎临床实践专家共识.中国急救医学.2016,02，001：99-107[2]MurrayCJ,VosT,LozanoR,etal.Disability-adjustedlifeyears(DALYs)for291diseasesandinjuriesin21regions,1990-2010:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2010[J].Lancet,2012,380(9859):2197-2223.[3]ElBC,MokdadAH,Dwyer-LindgrenL,etal.TrendsandPatternsofDifferencesinInfectiousDiseaseMortalityAmongUSCounties,1980-2014[J].JAMA,2018,319(12):1248一1260.[4]SadiasaA,Saito-ObataM,DapatC.Bordetellapertussisinfectioninchildrenwithseverepneumonia,Philippines,2012-2015[J].Vaccine,2017,35(7):993-996.[5]方雪娥,