【胸部】肺肿瘤课件

肺腫瘤

****細支氣管肺泡癌---空泡征肺癌—血管連接或血管集束征胸膜凹陷征—病理證實為結核球**學習要點本節應瞭解、熟悉和掌握的知識點：⒈掌握肺癌的大體分型、組織學類型⒉掌握中心型肺癌、周圍型肺癌、彌漫型肺癌的影像學表現⒊掌握肺轉移瘤的影像學表現⒋熟悉肺良性腫瘤的影像學表現

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肺部腫瘤分類１原發性primary：良性

benign錯構瘤支氣管腺瘤平滑肌瘤等

惡性

malignant：98%為原發性支氣管肺癌。

癌carcinoma最多見

肉瘤sarcoma罕見

2轉移性metastasis:**

肺的良性腫瘤錯構瘤

支氣管腺瘤

其他良性腫瘤

肺腫瘤之一**

錯構瘤錯構瘤(hamartoma)不屬於真性腫瘤，而是腫瘤樣病變，系中、內兩胚層發育異常而形成。

一病理與臨床：根據發生的部位，以肺段為界，錯構瘤分為周圍型及中央型。周圍型較多見，在肺內形成結節或腫塊。中央型阻塞支氣管引起阻塞性肺炎和肺不張。組織學周圍型主要由軟骨組織構成並混雜有纖維結締組織、平滑肌和脂肪等組織。中央型則以脂肪成分較多。**

周圍型錯構瘤較小時無任何症狀因體檢偶然發現。較大腫瘤偶爾可引起咳痰、咯血，並引起氣短等壓迫症狀。中央型錯構瘤主要臨床表現為阻塞性肺炎而引起的咳嗽、咳痰、發熱及胸痛。從臨床及影像學表現均類似肺內炎症，較小的中央型錯構瘤很少有臨床表現。**影像表現：周圍型平片見肺內孤立結節或較大腫塊。邊緣清楚無明顯分葉。部分病灶內有鈣化，典型者呈爆米花樣。中央型引起阻塞性肺炎、阻塞性肺不張。周圍型錯構瘤CT表現為肺內結節，直徑多在25mm以下，少數可大於50mm。瘤體內有斑點或爆米花狀鈣化，部分病變內有脂肪密度。CT值為-90～-40HU。多數病灶邊緣清晰光滑，也可輕度凹凸不平或不規則狀。CT增強絕大多數病灶無明顯強化，動態增強掃描時間一密度曲線無上升性改變。**

中央型錯構瘤CT顯示相應支氣管腔內的腫瘤結節，邊緣光滑清楚。結節附著處的支氣管壁無增厚，肺段支氣管的錯構瘤僅表現為支氣管截斷。病變支氣管遠端肺組織呈阻塞性肺炎或肺不張。

螺旋CT多平面重建可從支氣管長軸方向顯示病變與支氣管的關係。****肺錯構瘤**三鑒別診斷：周圍型錯構瘤邊緣光滑，清楚，有鈣化及脂肪密度可與周圍型肺癌區別，尤其是脂肪密度有重要診斷意義。而無鈣化及脂肪的錯構瘤有時不易與肺癌區別，需經皮穿刺活檢確診。中央型錯構瘤需要與中央型肺癌鑒別，錯構瘤無肺門腫塊，無淋巴結轉移，與一般肺癌易鑒別，但不易與早期肺癌區別，往往需經支氣管鏡活檢。**

支氣管腺瘤一病理與臨床

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支氣管腺瘤可發生在主支氣管、肺葉或肺段支氣管內。組織學主要分為粘液表皮樣瘤和囊腺瘤。以30～50歲多見。主要臨床表現為咳嗽、咯血、胸痛，病程較長。**二影像表現：X線見支氣管阻塞引起的肺炎或肺不張。

CT見相應支氣管腔內結節或息肉樣影，邊緣光滑清楚。支氣管阻塞可引起肺不張或阻塞性肺炎。遠端還可發生阻塞性支氣管擴張，擴張的支氣管內粘液栓塞形成分支狀或柱狀的液性密度影，支氣管粘液栓塞的橫斷面呈結節狀影。**女性26歲，胸部常規體檢發現異常3天。

**鑒別診斷：支氣管腺瘤與中央型肺癌的管腔內結節或支氣管內錯構瘤的CT表現相似，定性診斷困難。多需行支氣管鏡檢活檢。**肺內其他良性腫瘤肺內其他良性腫瘤均罕見。包括脂肪瘤、軟骨瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤等。腫瘤可發生在大支氣管或肺內。位於支氣管內的有咳嗽、咯血、發熱及胸痛等症狀。肺內腫瘤一般無明確臨床表現，較大的腫瘤可引起胸悶、氣短等腫瘤壓迫症狀。

**發生在較大支氣管內的腫瘤引起阻塞性改變。CT顯示支氣管內的結節及相關影像；肺內腫瘤呈孤立結節病灶，軟骨瘤可發生鈣化。肺內良性腫瘤需與周圍型肺癌相鑒別，肺癌的邊緣模糊、分葉征、胸膜凹陷征及生長速度快，可資鑒別。大支氣管內的腫瘤與中央型肺癌鑒別困難，需行支氣管鏡檢查。**

肺癌

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。X線平片是肺癌首選的檢查方法。CT用於鑒別診斷及分期，也是確診的重要方法。MRI用於肺癌對胸壁及縱隔等結構侵犯的診斷。肺腫瘤之二**一病理與臨床

1．組織學類型：根據光/電鏡觀察，結合免疫組織化標記，按照組織發生和分化情況，可將肺癌分為：

(1)來自支氣管表面上皮的癌

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包括鱗狀上皮癌、腺癌、鱗腺癌和大細胞癌。

(2)來自神經內分泌細胞的癌：包括高分化的類癌中分化的不典型類癌和低分化的小細胞癌。

(3)來自細支氣管clara細胞和Ⅱ型肺泡細胞的細支氣管肺泡癌。**

非小細胞肺癌——占肺癌的80%：鱗癌：占40%，中心型為主，生長慢，轉移晚，中心易壞死，80%為男性——吸煙併發症。腺癌：占30%。周圍型多，女性發病率高於男性。轉移早。細支氣管肺泡癌為其亞型。複合癌：腺鱗癌。罕見。大細胞未分化癌：少見，週邊型。易早轉移。

**2．大體病理類型：

(1)中央型肺癌：根據其生長方式分以下三種：①管內型：②管壁型：③管外型：

(2)周圍型肺癌：主要為細支氣管肺泡癌和腺癌，肺上溝瘤是指發生於肺尖部的周圍型肺癌，並與髒層胸膜接觸，又稱為肺尖癌。

(3)彌漫型肺癌：多為細支氣管肺泡癌。原發病灶不明確而沿支氣管或淋巴管蔓延的肺癌。癌組織若主要沿肺泡壁蔓延則呈肺炎樣；若主要沿淋巴管蔓延則為小結節或粟粒狀。**

3早期肺癌和進展期肺癌：

早期中央型肺癌：腫瘤局限於支氣管腔內、或支氣管壁內浸潤生長，未侵及周圍肺實質，並且無轉移者。病理上分為原位癌、腔內型和管壁繼發性。

早期周圍型肺癌：是指瘤體直徑為2cm或以下、並且無轉移者。

進展期肺癌：包括中、晚期肺癌，腫瘤體積較大，或有轉移。**4肺癌轉移的常見部位有肺門及縱隔淋巴結；肺內血行轉移為單或多發結節；胸膜轉移致胸腔積液和胸膜結節；胸壁轉移引起腫塊及肋骨破壞；心包轉移積液。還可轉移到腦、骨和肝臟等部位。支氣管肺癌表現為咯血、刺激性咳嗽和胸痛。間斷性痰中有血絲是本病最重要的臨床表現或早期肺癌的唯一表現。中央型肺癌的臨床症狀較周圍型明顯出現的早。部分周圍型肺癌無任何臨床表現而在體檢時偶然發現。**

肺癌轉移後出現相應症狀和體征。胸膜、肋骨或其他部位的骨轉移…腫瘤侵犯上腔靜脈引起上腔靜脈阻塞綜合征。侵犯喉返神經…腫大淋巴結壓迫食管…腦轉移引起頭…肺上溝瘤可引起…侵犯臂叢神經、迷走神經，侵犯交感神經，Horner綜合征…小細胞癌可有內分泌症狀如cushng綜合征、甲狀腺功能亢進等。**㈠中心型肺癌【影像學表現】X線：肺門增大、密度增高和肺門區腫塊局限性肺氣腫、阻塞性肺不張CT：支氣管壁增厚、管腔變窄、閉塞肺門腫塊，常伴阻塞性肺炎或肺不張，典型者呈“S”縱隔結構受侵，血管受壓、移位、變窄、閉塞縱隔淋巴結增大等轉移徵象**

進展期出現支氣管阻塞徵象：

①阻塞性肺氣腫：局限性肺葉段的過度充氣狀態。此種情況往往維持時間很短，故較難見到。

②阻塞性支氣管擴張；肺葉或肺段範圍內的帶狀及條狀陰影，呈手套狀密度增高影時稱為“手套征”。

③阻塞性肺炎：滲出不易吸收或吸收後短期復發為特點。

④阻塞性肺不張：右上葉肺不張時，肺葉體積縮小並上移，其下緣與下凸的肺門腫塊相連，形成橫置s狀稱橫“s”征。其他的不張肺葉往往與肺門腫塊同時存在。使肺門影密度增高增寬或有腫塊突出

。************右下葉中央型肺癌（圖）**增強掃描：右肺門腫塊有強化右下葉中央型肺癌（圖）**冠狀位重建：右下葉支氣管狹窄，周圍有腫塊右下葉中央型肺癌（圖）**a肺窗，b縱隔窗：左上葉肺不張b左上葉中央型肺癌（圖）**中央型肺癌CT表現圖A、B肺門腫塊，管腔狹窄，管壁增厚(↑)，縱隔內淋巴結腫大(↑)。圖C支氣管內腫塊阻塞並左下肺不張ABC**支氣管狹窄,管壁增厚,阻塞性肺不張**左上葉中央型肺癌雙側腎上腺轉移********

CT檢查可發現支氣管內的結節。支氣管管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。肺門腫塊邊緣較為光滑清楚，可有淺分葉。其密度均勻，有的腫塊內有鈣化，多為肺癌發生前的肺門淋巴結原有的鈣化，吸煙所致鱗癌病灶內可有沙礫狀鈣化。增強掃描可見肺不張內的腫塊輪廓，其密度較不張的肺低。

**增強掃描還能顯示不張肺內的“粘液支氣管征”:肺不張內有條狀或結節狀低密度影，為支氣管內瀦留之粘液，因不增強而呈低密度，周圍不張的肺組織增強較明顯。阻塞性支氣管擴張表現為柱狀或帶狀高密度影從肺門向肺野方向分佈，近端相互靠近，形似手套。阻塞性支氣管擴張常合併炎症或輕度肺不張。

**阻塞性肺炎******

胸內淋巴結轉移引起肺門及縱隔淋巴結腫大。可為單或多組腫大。亦可相互融合成較大腫塊。增強檢查淋巴結強化不如血管明顯可資鑒別。從淋巴引流途徑看，左下肺癌可以轉移到右肺門淋巴結，而右下肺癌一般不可能轉移到左肺門。胸腔積液多為胸膜轉移表現，其量多少不等。CT增強可顯示腫瘤對血管（如肺動、靜脈，上腔靜脈）受侵犯的程度。**

MR用於分辨掩蓋於阻塞性肺不張內的肺門腫塊。

T2WI不張肺信號強度高於腫塊。增強檢查，T1WI不張肺增強比腫瘤明顯。

MR有助於腫瘤與放療後肺纖維化的鑒別，

肺癌為長T1長T2而肺纖維化在T1和T2信號均較低。

MRI有助於肺癌的分期，

易於發現腫大淋巴結，增強檢查易確定胸壁受侵情況。

MR血管成像是判斷胸部血管受侵的重要方法。

**左上葉中央型肺癌

--上葉不張**肺癌淋巴結轉移**

（二）周圍型肺癌：

早期周圍型肺癌平片表現為肺內結節影，其內可有小的透光區，稱為空泡征。可見分葉征，邊緣毛糙、模糊，胸膜凹陷征。進展期特點：①腫瘤密度多較均勻。較大腫瘤內易發生壞死液化形成空洞。肺癌空洞的特點為洞壁多較厚而不均，內緣凹凸不平，可形成壁結節，洞內少見液平；少數為薄壁空洞。空洞性肺癌以鱗癌多見。②多數肺癌的邊緣呈凹凸不平的分葉狀輪廓．稱為分葉征。**腫瘤肺門側的凹陷稱為臍凹征或癌臍，為癌的供血血管進出部位。多數腫瘤邊緣毛糙，有毛刺，或模糊，此徵象以腺癌多見，部分肺癌邊緣清楚而無毛刺。

③腫瘤侵犯支氣管引起阻塞性肺炎或肺不張。瘤體內的瘢痕組織牽拉鄰近的髒層胸膜引起胸膜凹陷征，表現為腫瘤與胸膜間的線形或幕狀影，也可為星狀影。胸膜凹陷征以腺癌和細支氣管肺泡癌多見。腫瘤侵犯鄰近胸膜引起局部胸膜增厚。**④轉移則表現為肺內多發結節或彌漫粟粒結節陰影。癌性淋巴管炎為局部的網狀及小結節狀陰影。其他X線所見為肺門和縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、胸膜結節及心包積液等。骨轉移可引起胸椎及肋骨破壞．肺尖癌較常引起第1～3胸椎及肋骨的破壞

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早期周圍型肺癌需HRCT檢查：

①空泡征：結節內小的透光區．約2mm左右。含氣支氣管像或細支氣管像是結節內的纖細條狀含氣影。這兩種徵象多見於細支氣管肺泡癌和腺癌。2cm左右的肺癌若有鈣化則多呈斑點狀，一般認為是在肉芽腫基礎上發生的瘢痕癌。②肺癌邊緣毛糙為常見徵象，表現為邊緣細小的毛刺。分葉征較多見。③胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形影，以腺癌和細支氣管肺泡癌多見。④有的可見血管與腫瘤相連（血管連接）頗具特徵性。**

⑤增強掃描CT值比平掃增加20～100Hu以上，一般不小於20HU。肺癌多表現為完全強化。動態CT增強掃描中，肺癌的時間——密度曲線呈逐漸上升形態。多平面重建便於膈上、縱隔旁及肺尖部腫瘤的定位。冠狀及矢狀面重建有助於正確定位。三維立體成像可顯示胸膜凹陷征、分葉征及腫瘤與周圍結構的立體關係。**

進展期肺癌多數密度均勻。腫瘤空洞的洞壁厚薄不均，多有壁結節。外緣多有分葉，系腫瘤各部生長速度不同所致。多數腫瘤邊緣毛糙、毛刺或模糊。腫瘤內鈣化發生率約6％～7％，明顯高於平片的顯示率。肺內血行轉移形成邊緣光滑的結節或粟粒影。經淋巴轉移形成癌性淋巴管炎，表現為支氣管血管束增粗、小結節及細線或網狀影。胸膜轉移表現為多發胸膜結節和胸腔積液。**

肺上溝瘤易引起胸椎及肋骨破壞。CT對以上徵象的顯示較平片清楚。

MR三維成像有助於肺內結節的準確定位。如對肺上溝瘤的定位,冠狀及矢狀面用於判定臂叢神經受侵，橫斷面用於檢查脊椎受侵及腫瘤向椎間孔擴散的形態。使用MR對比增強檢查與CT增強的作用相似，惡性腫瘤強化較迅速，信號均勻。MR有助於判斷肺門及縱隔淋巴結腫大和肺血管受侵。****a後前位，b側位右下肺腫塊，有分葉，遠端阻塞性肺炎右肺周圍型肺癌（圖）**周圍型肺癌分葉征**左上肺周圍型肺癌—短毛刺征雙上肺結核男81歲**癌性空洞**右周圍型肺癌—右肺門及縱隔淋巴結轉移

男43歲**左肺癌，左4、7後肋骨轉移及縱隔轉移女60歲**肋骨破壞****右肺實性結節，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌（圖）**左胸壁下方可見磨玻璃密度結節左肺周圍型肺癌（圖）**分葉征腫塊的輪廓並非純粹的圓形或橢圓形，表面常呈凹凸不平的多個弧形，形似多個結節融合而成**分葉特徵**空泡征空泡征:：指腫塊內1～3mm的低密度區，多見於直徑1~3，是早期周圍型肺癌的重要徵象。發生率肺泡癌>腺癌>鱗癌。與支氣管氣象的區別在於支氣管扭曲變形甚至閉塞。**胸膜凹陷征胸膜凹陷征：為腫瘤內成纖維反應收縮牽引胸膜所致帳幕狀改變，以和X線方向不同而呈線形、V形或Y形，完全橫斷時可呈星形。出現率：肺泡癌>腺癌>鱗癌>未分化癌。**毛刺征毛刺征：腫塊邊緣不同程度棘狀或毛刺樣突起,僅見於腫塊和肺實質交界面**右肺可見混合密度結節，邊緣毛糙右肺周圍型肺癌（圖）**血管集束征――指鄰近血管向結節聚攏，常可見多根細小血管向結節聚集。其本質仍是病灶內纖維增生，牽拉鄰近肺結構包括血管，形成可見的血管分佈改變。血管聚集征和腫塊遠側血管擴張征並非為周圍型小肺癌所特有，在肺癌與結核瘤中出現率相似。

**棘狀突起(spiculateprotuberance)，含義與毛刺不一樣，病理上有腫瘤的直接侵犯，影像上指介於分葉與毛刺之間的一種較粗大而鈍的結構，有時也稱為一種特殊的分葉，許多研究認為，棘狀突起只見於肺癌，因而，其檢出的重要性可見一斑，但難點是準確認識；靶掃描能夠很好地顯示腫塊邊緣及棘狀突起，而3D也能較好地顯示這種“杵狀”結構。

**棘狀突起**凹臍現象**毛刺征，胸膜凹陷征**周圍型肺癌-鱗癌**周圍型肺癌-腺癌****肺上溝癌**肺上溝瘤****3個月後**1年後**2年後**

3．彌漫性肺癌：X線：兩肺多發彌漫結節或斑片影及肺葉段的實變，中、下肺較多。

CT對細微病灶的顯示優於x線

。肺葉段的實變在CT上可見空氣支氣管征，含氣支氣管不規則狹窄、扭曲及僵硬感。病灶內可見大小不一的氣體密度，病理基礎為被腫瘤細胞包圍的細支氣管及肺泡內殘存的氣體。CT增強檢查時在肺葉及肺段實變病變中出現血管強化的影像，稱為“血管造影征”

****細支氣管肺泡癌**肺泡細胞癌（alveolarCellCa.）-兩肺彌漫分布，為廣泛型**表現為兩肺彌漫分佈的粟粒狀或小結節狀影，也可為斑片影。分佈不均勻，以中、下野的病灶居多，少數可表現為慢性彌漫性肺間質病變，呈網格狀紋理****三鑒別診斷：中央型肺癌的阻塞性肺炎平片易誤為肺炎或肺結核。CT可清楚顯示支氣管腔的狹窄與阻塞及有無肺門縱隔淋巴結腫大。中央型肺癌的肺不張應與結核及慢性肺炎的肺葉實變區別。結核性常見支氣管擴張、鈣化，衛星灶，無肺門腫塊。中央型肺癌需與支氣管結核鑒別。肺癌的支氣管狹窄局限，後者的狹窄範圍較長。肺門腫塊是診斷肺癌的重要依據。**CT對於早期周圍型肺癌的診斷有重要意義，有助於肺癌與其他肺內≤2cm孤立結節的鑒別。肺癌特點：空泡征、分葉征，邊緣毛糙，血管連接和胸膜凹陷等。結核球特點：邊緣光滑清晰，淺或無分葉，多有點或斑片狀鈣化及衛星灶。錯構瘤：邊緣光滑清晰，淺或無分葉，病變內有脂肪及鈣化。病人的年齡、症狀及以往影像資料對鑒別診斷十分重要。中老年人如果以往正常，肺內新出現孤立結節，應首先考慮肺癌。**

增強檢查用於平掃難以確診的病例。

CT診斷為良性病變的病人如不手術，必須密切觀察2年以上。CT監視下經皮穿刺活檢對肺癌診斷的敏感性高達93％～96％,是定性診斷的可靠方法。彌漫型肺癌的多發斑片影及肺葉、段實變影與肺炎鑒別困難，經抗感染治療不吸收，淋巴結腫大，均有助於肺癌的診斷。反復痰檢或支氣管灌洗細胞學檢查均有助確診。**

肺轉移瘤

肺是轉移瘤的好發臟器，根據肺外惡性腫瘤病人屍檢統計，肺轉移占20％～54％。頭頸部、乳腺、消化系統、腎、睾丸、骨等原發惡性腫瘤均易轉移到肺部。轉移途徑分血行、淋巴道轉移和腫瘤直接侵犯。肺腫瘤之三******

肺部轉移瘤：

1特點：體征多與症狀；下肺多於上肺；週邊多於中心。

2血行轉移：孤立性結節——勿誤為原發，鑒別甚難。注意找原發灶；多發團塊或粟粒轉移。邊緣光整者多，少見空洞，少見鈣骨化。

3淋巴轉移：淋巴結轉移——縱隔淋巴結腫大；

淋巴道轉移——逆行淋巴道轉移表現為肺門向外放射狀分佈的條索影沿條索狀影可見串珠狀小點影，肺外帶紋理呈網狀。**一病理與臨床：肺轉移瘤以血行轉移最常見。腫瘤細胞到毛細血管後浸潤並穿過血管壁，在周圍間質及肺泡內生長，形成肺轉移瘤。

淋巴道轉移多由血行轉移至肺血管床，繼而穿過血管壁侵入周圍淋巴管在其內增殖，形成多發小結節，並通過淋巴管在肺內播散。

直接轉移的原發病變為胸膜、胸壁及縱隔的惡性腫瘤。多數先有原發腫瘤的表現，少數缺乏原發腫瘤表現。肺轉移瘤多無症狀，偶有咳嗽、胸悶、咯血和胸痛等。明顯的轉移灶與極輕的症狀不相符為其特點。**

二影像表現：

血行轉移表現為肺內多發結節及腫塊，自粟粒狀至10cm不等；多為球形；中下肺野為主，邊緣清晰，密度多均勻，亦可有鈣化。也可為單發結節或腫塊。其內可有空洞。小結節及粟粒轉移多來源於甲狀腺癌、肝癌胰腺癌及絨毛膜上皮癌；較大轉移灶見於腎癌、結腸癌、骨肉瘤及精原細胞瘤等。成骨肉瘤肺轉移可有鈣化。結節伴發出血時有略高密度影環繞呈“暈輪征”，病變邊緣模糊。

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轉移灶有鈣化者多來源於前列腺癌、骨肉瘤或軟骨肉瘤。

轉移灶出現空洞者僅占4%，其中70%為鱗癌轉移。肉瘤轉移也可伴有空洞，常合併氣胸。動態觀察絨癌及骨肉瘤轉移灶倍增時間可≤30天，而甲狀腺癌等轉移灶可較長時間無變化。部分轉移灶化療後可消散。

粟粒狀轉移類似粟粒型肺結核，但結節大小不均。HRCT顯示結節位於小葉中心、小葉間隔、支氣管血管束及胸膜附近

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淋巴轉移表現為網及多發細小結節影。多見於中、下肺野，可見K氏B線。淋巴道轉移在HRCT圖像上有典型表現。可見支氣管血管束增粗並有結節，小葉間隔增粗呈串珠狀，小葉中心有結節灶，並有胸膜下結節。病變以中下肺野多見。常合併胸腔積液。約半數病人有縱隔及肺門淋巴結腫大。縱隔、胸膜、胸壁的肺內直接侵犯表現為原發腫瘤鄰近的肺內腫塊。**雙肺多發轉移瘤（圖）**宮頸鱗癌肺轉移

**雙肺多發轉移瘤（圖）**腎癌，右肺門淋巴結轉移（圖）**腎上腺癌肺轉移

****癌性淋巴管炎****

ＣＴ對發現肺部早期轉移灶非常敏感，２ｍｍ的小結節即可及時準確發現。較明顯的轉移瘤平片即可明確診斷。孤立性結節則需結合原發灶考慮。原發灶不明而又考慮肺內病灶為轉移瘤時應結合臨床詳查各臟器。**三鑒別診斷：肺轉移瘤需與肺結核、