【胸部】肺炎的影像学诊断课件

肺炎的影像學診斷●

肺炎定義：由感染性病原體引起的肺組織炎症和實變●引起肺炎的感染性病原體包括：細菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、寄生蟲等，最常見的是細菌，其次為病毒、支原體、衣原體、真菌一、肺炎的定義社區獲得性肺炎

◆典型肺炎與非典型肺炎醫院獲得性肺炎

◆HAP、VAP、HCAP◆早發性肺炎與晚發性肺炎機遇性肺炎（真菌、巨細胞病毒、肺孢子蟲）二、肺炎的分類社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎(communityacquiredpneunia,CAP)定義為在醫院外罹患的或具有明確的病原體感染而在入院後潛伏期內發病的下呼吸道和肺（含肺實質和肺間質)的感染性炎症。1.新近出現的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症狀加重,並出現膿性痰,伴或不伴胸痛;2.發熱;3.肺實變體征和(或)聽診濕性音;4.WBC>10*109/L或<4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變,伴或不伴胸腔積液。其中1~4項中任何1項加第5項並在除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性間質性肺疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒細胞浸潤症等之後,可建立CAP的臨床診斷。在醫院外罹患的或具有明確的病原體感染而在入院後潛伏期內發病的下呼吸道和肺(含肺實質和肺間質)的感染性炎症。定義臨床診斷依據重症肺炎的診斷標準

次要診斷標準：

(1)呼吸頻率≥30次／min(2)氧合指數（PaO2／FiO2）≤250，(3)多肺葉浸潤，(4)意識障礙/定向障礙，

(5)氮質血症（BUN≥20mg/dL）,(6)白細胞減少（WBC<4×109/L）,(7)血小板減少（血小板10×109/L）,(8)低體溫（T<36℃）,（9）低血壓，需要強力的液體複舒主要診斷標準：(1)需有創機械通氣(2)感染性休克需血管收縮劑治療符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷重症肺炎影像學在肺部感染診斷中的地位

肺部感染性疾病發病率和病死率居各類感染之首如何早期診斷、降低其病死率應瞭解社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎和機遇性肺炎患者不同的臨床背景及病原譜,熟知肺部感染影像學徵象促進該病的早期診斷、提高患者生存率在病原學鑒別診斷中的作用

影像學檢查特別是薄層螺旋CT掃描能夠在很大程度上反映不同微生物造成的肺部組織學病理變化如能對影像學徵象進行細緻深入的分析(比如病灶的性質、形態、密度、分佈等)及歸類結合患者的流行病學、臨床表現及實驗室檢查等資料對縮小病原學鑒別的範圍有很大幫助影像表現上診斷肺炎病原體的傾向性完全大葉性實變的最常見病原體是肺炎鏈球菌,其他可以造成大葉性實變的病原體還包括肺炎克雷伯桿菌和其他革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌和偶見的肺炎支原體。球形肺炎多見於兒童,最主要的致病菌是金黃色葡萄球菌;兒童中結核和真菌感染也可以表現為結節狀或團塊狀陰影。細菌性感染可以形成多發的圓形結節或腫塊,伴或不伴空洞。形成空洞時要考慮結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌感染。支氣管肺炎多見於金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及肺炎鏈球菌感染間質性肺炎主要是病毒和肺炎支原體感染所致,表現為間質或混合性改變。完全大葉性實變大葉性肺炎典型影像學表現為實變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然後向肺野中心擴散。抗炎後復查病灶基本吸收球形肺炎CT表現邊緣清楚、光滑，呈球形或類球形的病灶，密度較均勻。有的灶中央密度低於周邊（液化壞死），有時可形成小空洞，鈣化、支氣管氣相偶爾可見；增強掃描示病灶軟組織部分明顯強化，呈均勻強化、周邊環形強化或部分強化，少數不強化；腫塊邊緣不規則，毛刺多較長.部分為索條狀，可有周圍充血征（暈環）、血管集束征等;病灶多貼近胸膜呈廣基相貼，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改變，有時可見胸膜下脂肪層增厚，部分病灶見典型胸膜凹陷征.球形肺炎右肺上葉胸膜下見類球形軟組織密度影，以寬基底與胸膜相貼，病灶邊緣尚清晰，其內見稍低密度液化區及少許透亮氣體影，右側胸膜腔少量積液

男性，49歲，咳嗽半月、右側胸痛2天就診，自訴半月前有感冒發熱史。細菌性肺炎影像學上主要表現主要表現：大葉性肺炎和支氣管肺炎初期多為磨玻璃密度進展期為肺實變消散期複為磨玻璃影少見肺萎陷和支氣管擴張,多見胸膜滲出其他表現形式：在肺炎的基礎上，可伴發胸腔積液、胸膜肥厚、膿腫、肺氣囊、膿毒性栓塞、膿胸。胸腔積液均較一般的結核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢復正常,少數患者有空洞形成,空洞具有形成快、閉合慢的特點典型的由肺炎鏈球菌引起的社區獲得性肺炎為大葉性肺炎流感嗜血桿菌或者葡萄球菌引起的社區獲得性肺炎為小葉性肺炎(或稱支氣管肺炎)軍團菌肺炎X線表現有多發性、多形性、多變性的特點,可表現為大片實變影、斑片模糊影。大葉性肺炎病例患者男：44歲，因發熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣於7天前受涼後出現發熱，以晚上為主，最高體溫可達40.5度，咳少量白痰，痰塗片示：革蘭氏陽性球菌為主鏈狀多見

大葉性肺炎患者男：44歲，因發熱伴咳嗽咳痰7天入院，患者緣於7天前受涼後出現發熱，以晚上為主，最高體溫可達40.5度，咳少量白痰痰塗片示：革蘭氏陽性球菌為主鏈狀多見大葉性肺炎典型影像學表現為實變起自肺葉外周、緊鄰胸膜,然後向肺野中心擴散。支氣管肺炎（小葉性肺炎）沿支氣管分佈或散在分佈的小斑片狀實變及磨玻璃影，或部分融合成片

腺泡、小葉滲出、實變影，邊緣模糊、多沿支氣管走形分佈，可相互融合支氣管炎和支氣管周圍炎-支氣管壁增厚小葉中心細支氣管壁增厚支氣管肺炎影像表現支氣管樹丫征支氣管肺炎影像表現血源性肺膿腫病例患者女：19歲.患者緣1月前無誘因出現發熱，最高體溫39.5度，發熱呈持續性，伴畏寒、出現咳嗽，咳黃色膿痰，量多，能咳出，無咳血及痰中帶血，當時感胸痛、胸悶、伴有呼吸困難，感右髖部疼痛，當時診斷為敗血症，重症肺炎，多發性骨膿腫，給予亞胺培南、萬古黴素，立奈唑胺，抗感染治療；症狀好轉後出院，因昨日受涼後再感呼吸困難，咳黃色膿痰，為求進一步治療來我院治療。既往史：患者2年前有右腿皮膚膿腫史。血源性肺膿腫(金黃色葡萄球菌)

細菌性感染可以形成多發的圓形結節或腫塊,伴或不伴空洞。形成空洞時要考慮結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌以及革蘭陰性桿菌感染。金黃色葡萄球菌血源性肺膿腫

多種病原菌感染病例患者男：43歲.因反復發熱伴咳嗽咳痰半月入院，患者緣於半月前乘車不慎翻落入水中，溺水後出現咳嗽、咳粉紅的泡沫痰並胸悶入院治療，血培養：金黃色葡萄球菌（+），痰塗片示：革蘭氏陽性球菌（+）可見黴菌孢子菌（++），3天後痰培養可見：光滑念珠菌及大腸埃希桿菌。細菌性肺炎和非細菌性肺炎鑒別診斷細菌性肺炎往往病變範圍較大,多呈肺葉、多肺葉、一側肺甚至兩側肺分佈非細菌性肺炎可為肺小葉或肺段分佈,也可演變為肺葉病變,但少見一側肺或兩側肺同時病變,病變以網織和磨玻璃影為主,局部肺萎陷,可見病變內支氣管擴張影,胸膜滲出相對少見社區獲得性肺炎（多種細菌混合感染）鮑曼溶血不動桿菌肺炎患者男：41歲.因反復咳嗽咳痰5年，胸痛、胸悶、喘息2天。痰培養見大量革蘭陰性桿菌及大量革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌及大量革蘭陽性球菌混合感染病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．兩肺多發性小葉肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小結節型）兩肺散在多發的6-8mm結節影病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎,可以形成典型的毛細支氣管炎,感染可波及肺間質與肺泡而致肺炎。病理基礎是肺泡炎或細支氣管周圍炎。可見於腺病毒、合胞病毒、巨細胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分佈在兩肺下野中內帶，病灶多為6～8mm或更小肺泡腔內無明顯炎性滲出物或僅有少量漿液滲出。細支氣管及肺泡上皮增生腫脹，並形成多核巨細胞，其中可見病毒包涵體。嚴重的病毒性肺炎可見氣管、支氣管、肺泡上皮細胞廣泛壞死、脫落。病毒性肺炎（大葉型）曾擬肺癌．經抗炎後半年全吸收病毒性肺炎影像表現細支氣管及其周圍炎時表現為磨玻璃樣滲出性改變,血管支氣管束增粗模糊,伴有周圍淺淡的小斑片影,可以在支氣管血管束周圍,也可以出現在外周肺野內,下肺多見。進展病變可以迅速融合,發展成比較廣泛的病變,形成間質-實質均明顯的病變,CT上可見小葉中心氣腔結節、磨玻璃影、實變影等部分病例也可有少量胸腔積液。巨細胞病毒性肺炎腎移植術後3個月，巨細胞病毒性肺炎。胸部平片見兩上肺散在斑片狀淡泊滲出影

巨細胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示兩上網狀模糊影，肺間質浸潤為主病變

3天後胸片，出現大片實變並且進展迅速右肺上葉尖段全小葉性肺氣腫，左肺上葉尖後段出現氣囊性病變

小葉內間隔增厚、小葉中央間質增厚、小葉中央支氣管擴張、支氣管血管束增厚、局灶性肺實變、散在小斑片狀模糊影及磨玻璃密度影雙肺彌漫分佈的磨玻璃密度影，支氣管血管束增厚，雙肺可見散在的小結節最有助於診斷AIDS合併CMV性肺炎的Ｘ線－CT表現是彌漫性分佈的磨玻璃密度影、肺間質的增厚（小葉間隔增厚、小葉內間隔增厚、小葉中央間質增厚、支氣管血管周圍間質增厚）、散在的小結節和氣腔（囊）樣變的並存。當AIDS患者的肺部影像表現明顯加重時，應高度警惕有合併兩種以上病原體感染的可能性。

AIDSwithcytomegalovirus(cmv)pneumonitis

AIDS合併巨細胞病毒性肺炎

甲型H1N1流感病毒肺炎影像表現兩肺多同時累及,且以兩下肺明顯實變含氣支氣管征均為下肺胸膜下多發小結節或小扇形的磨玻璃、不均質棉絮狀密度,且縱膈窗顯示為蜂窩狀是其特點H1N1流感男性22歲兩肺胸膜下多發扇形絮狀密度影,兩下肺明顯,縱膈窗呈蜂房狀。患者，男，33歲，甲型H1N1流感甲型H1N1流感病毒肺炎的鑒別診斷細菌性肺炎：葉或段的實變影，病變較局限，一般多為一段或以一葉病變發生，很少發生兩肺或一肺彌漫性病變。支原體肺炎：病變以間質改變為主。早期表現肺紋理增多模糊及網狀紋理，進展時呈局限或者廣泛的片狀磨玻璃影，自肺門向肺野外圍伸展的大片扇形陰影。CT可顯示早期小葉中心磨玻璃影或實變影，肺間質炎症、網狀陰影及小葉間隔增厚影。病例葉某某，男，35歲，病案號：D0150676反復發熱4天於2006年1月30日入院。於2006年1月26日桑拿浴後出現畏寒、發熱，體溫達38℃，次日出現頭頸痛，就診於南昌大學第一附屬醫院，給予氨苄西林+雙氯西林抗感染治療，效果欠佳。查血常規：白細胞9.9

109/L，中心粒細胞77％，尿常規：蛋白2+，紅細胞3～6個/高倍視野，收入住院。入院檢查體溫39.5℃，脈搏106次/分，呼吸20次/分，血壓120/70mmHg。雙側扁桃體1°腫大，雙肺呼吸音增粗，未聞及幹濕性啰音白細胞9.7

109/L，中性粒細胞百分比77.9％肝功能異常，穀丙轉氨酶（ALT）達76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指標提示明顯升高：肌酸激酶（CK）達1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH達587U/L痰培養：草綠色鏈球菌口咽含漱液及氣管吸取液送省疾病中心檢測，RTPCR法檢測出乙型流感病毒

發病後第4日患者胸片顯示以右下肺為主的少量斑片狀陰影，至第5日胸部CT就顯示雙下肺實變，病情明顯進展。至第8日患者肺部病變達高峰，進一步加重，表現為雙中下肺實變，雙側肋膈角消失。

發病後第4天發病後第8天發病後第5天C1C2C3診斷重症肺炎（B型流感病毒）Ⅰ型呼吸衰竭肺炎旁積液，心包積液多臟器功能損害感染性休克治療使用無創BIPAP呼吸機通氣，吸氧流量10L/lPB700呼吸機無創鼻面罩通氣，PSV+PEEP模式，壓力支持18cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）4cmH2O拜複樂0.4Q12h丙種球蛋白20g

5天金剛烷胺0.1每日2次清開靈凍幹1.2ivgttqd

10天最高體溫：第一天：39.6℃

第二天:38.4℃

第三天：37.2℃

復查胸部CT：肺部實變基本吸收，只遺留雙側胸腔積液，抽液檢驗提示肺炎旁積液

H5N1人禽流感肺炎Case男，35歲，個體小商販，江西省遂川縣人，2005-12-09入院，2005-12-30病逝患者長期從事雞鴨等禽類及蔬菜販運，有雞，鴨禽類接觸史，否認有死禽接觸史寒戰、高熱、咳嗽T：36.8℃，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可聞及少許濕性啰音，入院時血常規WBC3.6109/L

LYM0.21PLT87109/L

影像變化05.12.0905.12.1205.12.1905.12.28兒童人禽流感病例胸片SARS冠狀病毒肺炎：兩側肺多葉、多段實變病灶，大片肺實變與多發小實變病灶並存，沿支氣管樹分佈的肺實變，內有明顯的支氣管征，病變進展快於本病。4月9日4月11日女，48歲，發熱1周。2003年4月11日收入SARS病房。查體雙下肺吸氣相爆裂音。WBC

男，41歲，間斷發熱7天，氣短不能平臥3天於2003年4月5日收入院。支原體肺炎最初在細支氣管黏膜損害,然後支氣管周圍組織和小葉間隔發生水腫和炎細胞浸潤支原體肺炎的影像學支原體肺炎的影像學缺乏足夠的特徵性,表現多種多樣,與病毒性感染十分相似。患者的臨床症狀與X線胸片表現不相稱,即臨床症狀較重但X線胸片表現較輕,是其特點之一支原體肺炎影像學表現X線表現大多以雙下肺分佈為主的間質性浸潤影,較具特徵的徵象是自肺門向外呈扇形或放射狀延伸的局部紋理增粗增多,同時可見大小不等的斑片影,邊緣模糊,在胸片上描述為雲霧狀、蒙面紗樣、遊走性陰影改變等,呈典型間質性肺炎改變。儘管過去認為一般不引起肺實變,在動態隨訪的CT上則顯示了由磨玻璃密度陰影逐漸過渡到大片狀肺實變,或在磨玻璃影中出現散在分佈的斑片狀實變或結節影等。儘管支原體肺炎以支氣管炎/間質性肺炎開始,但就診時大多有或多或少的實變改變,形成明顯小葉性肺炎和大葉性肺炎,甚至有時形成明顯的結節樣、腫塊樣病灶CT比胸片更好地顯示了這種混合性改變支原體肺炎同樣可以出現肺不張、胸腔積液以及淋巴結增大,但特徵性不明顯。

支氣管壁增厚是支原體肺炎診斷的可靠徵象。支原體肺炎

支原體肺炎CT圖像呈小葉分佈，血冷凝集試驗增高小兒及成人均可患病，臨床症狀輕重不一，白細胞總數可以正常或略增多，血冷凝集試驗在發病後2～3周比值較高。支原體肺炎CT圖像呈小葉分佈，血冷凝集試驗增高

同一病例的向下層面，示支氣管血管束增粗的CT表現

支原體肺炎病灶影為肺間質性炎症或肺泡炎表現。病灶多呈密度較低斑片狀或肺段影，病變密度較淡如雲絮狀、磨玻璃狀，邊界不清，常分佈於中下肺野。可以單發也可多發。佔據一個大葉的支原體肺炎較少見，呈大葉病灶的肺炎支原體肺炎與其他病原引起的大葉性肺炎不能鑒別。鑒別診斷支原體肺炎實變明顯時,需與細菌性肺炎鑒別明顯的間質病變、支氣管壁增厚和縱隔肺門明顯增大的淋巴結有助於支原體肺炎的診斷。支原體肺炎間質改變為主時,也需要與病毒性肺炎區分此時的實變更多見於支原體肺炎,結合臨床可以幫助診斷醫院獲得性肺炎(HAP)影像表現支氣管炎樣表現合併胸腔積液為院內感染的主要影像學表現還有結節、間質病變合併實變、肺水腫及兩肺彌漫實變、大葉實變、空洞等徵象。影像學的作用是探查HAP的存在，肺部感染的範圍，存在的併發症及其病變的進展。醫院獲得性肺炎(HAP)病例患者女：19歲.因反復咳嗽咳痰伴發熱半年入院。痰塗片見少量革蘭氏陽性球菌，五天後痰培養見銅綠假單胞菌，又四天後痰培養見大腸埃希菌。銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌影像表現銅綠假單胞菌多表現為支氣管肺炎樣改變，少數可表現大葉實變，可出現肺實質局灶性壞死而形成彌漫的小膿腫，進而融合成大的空洞，如空洞長期在，可形成厚壁空洞。肺真菌感染的典型影像表現肺炎型：顯示中下肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉，少數呈節段性改變多見於白念珠菌和麯黴菌感染；腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻，多見於隱球菌、組織胞漿菌等；麯黴菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環形透亮影——空氣半月征，為麯黴菌感染典型表現胸膜炎：病灶靠近胸膜或經血行播散侵犯胸膜所致，有胸腔積液和胸膜肥厚改變粟粒型：粟粒樣病變，多以中下肺為主，大小不等。再障合併真菌感染（麯黴菌）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉，急性白血病並白色念珠菌感染男,52歲,發作性喘息伴咳嗽10年.聽診:雙肺哮鳴音肺白色念珠菌感染（支氣管鏡檢及痰菌培養）肺炎型：顯示肺野小片或大片陰影，可累及多個肺段及肺葉腫塊型：顯示炎性腫塊，呈孤立病灶，類似腫瘤炎性腫塊由纖維包膜包圍，密度均勻男37歲，反復咳嗽、咳痰、胸悶1月餘體溫36.8℃右下肺新型隱球菌肺炎麯黴菌球：由曲菌絲和纖維粘液混合而成，寄生在肺空洞或囊狀擴張支氣管內，成圓形、橢圓形，曲菌球與囊腔之間形成新月狀或環形透亮影——空氣半月征，為麯黴菌感染典型表現增強曲菌球無強化麯黴菌肺炎我侵襲性肺真菌病病例患者男發熱伴咳嗽1月，有糖尿病病史鏡下大部分為紅染無結構壞死物，其中可見散在的真菌菌絲及孢子，另外還見少許纖維組織PAS（+），GSM（+），剛果紅（—）診斷：肺真菌感染。侵襲性肺真菌病肺真菌感染影像診斷真菌感染影像診斷缺乏特徵性當兩肺發現多發炎症、腫塊、結節或腫塊，小梗塞、球中球等徵象，應高度懷疑真菌感染。肺真菌感染影像診斷真菌感染影像診斷缺乏特徵性當兩肺發現多發炎症、腫塊、結節或腫塊，小梗塞、球中球等徵象，應高度懷疑真菌感染。肺部感染的影像表現患者男，24歲，發熱伴呼吸困難1周入院查體：左下肺呼吸音弱，少許濕羅音。既往體健支氣管鏡下未見明顯異常，入院WBC12.5×109/L，中性比例78.2%診斷：肺肺結核。2011年5月6日胸部CT抗感染治療2周後復查胸部增強CT2011年5月20日經皮肺穿刺病理結果限制性肺疾病

原發性肺疾病

肺部腫瘤

胸膜疾病

……非感染性肺部疾病特發性間質性肺炎普通型間質性肺炎(UIP)非特異性間質性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎(COP)*A急性間質性肺炎(AIP)脫屑型間質性肺炎（DIP）**呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病(RB-ILD)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)*先前的閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎（BOOP）**先前的肺泡巨噬細胞肺炎（AMP）

彌漫性間質性肺病原發性肺病---肺泡蛋白沉積症女，31y,間斷咳嗽、咳痰2個月，加重伴活動後喘憋9天－－COPCOP男性，68歲咳嗽、左側胸痛、痰中帶血1個月淺表淋巴結未觸及腫大血常規正常，血沉40mm/H結核抗體陰性，腫瘤四項正常2008－6－4胸部CT機化性肺炎（局