【胸部】肺空洞性病变CT诊断课件

肺空洞性病變CT診斷

空洞是肺部疾病常見的影像學表現。很多種疾病在發展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態各有特點。充分認識空洞的影像特點對於疾病的鑒別診斷十分重要。本章重點介紹常見空洞樣病變（肺癌、肺結核、肺膿腫）的CT影像學表現及鑒別診斷。概述一、概念及病理:

（一）空洞是病變壞死後其液化的成分經支氣管排出並引入空氣而形成。病變內未引入氣體者不屬於空洞，而稱為壞死。影像上，肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上，直徑>5mm。（二）易混淆概念

1、空腔:指局部泡性肺氣腫,或局限性氣胸、肺囊腫等引起的，並非由組織的壞死及液化而成。其壁菲薄，CT上呈圓形或橢圓形含氣空腔樣病變2、空泡征：為小泡狀空氣樣低密度影，大小不一，但不超過5mm，邊緣光滑，多見於細支氣管肺泡癌和腺癌，偶可見於結核與細支氣管囊腫。

二、空洞分類

（一）根據病因分為腫瘤性空洞－對於腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通後，可合併感染。炎性空洞－對於炎性疾病，空洞在肺化膿病灶或結核乾酪病變液化後形成。空洞的壁保留著原有病變的病理特徵。（二）根據其數目分為單發空洞多發空洞（三）根據其洞壁厚度分為厚壁空洞薄壁空洞

三、影像學診斷（一）檢查手段

1X線平片2CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。高解析度CT(HRCT)能夠進一步顯示空洞的細微表現，並提供更多的影像學資訊，有助於鑒別診斷。

3CT引導下針吸活檢術（二）CT觀察分析要點1、部位數目2、大小3cm3、形態偏心/中心均勻4、壁厚度4-15mm;內壁外壁5、內容物(液平膿腫-結核-肺癌;新月征;)6、支氣管血管7、周圍肺野8、強化特點9、治療隨訪10、其他（三）胸部常見空洞樣疾病影像學表現1．周圍型支氣管肺癌：（1）概述周圍型肺癌的空洞發生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發生空洞或薄壁囊性病變，單發或多發。小細胞未分化癌一般不發生空洞。偶爾，癌性空洞也表現為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結節，則高度提示為惡性病變。病人多無症狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。在放射治療後的肺癌中可出現不規則小空洞。（2）CT表現厚壁或壁厚薄不均,內壁凹凸不平,或呈結節狀;外壁呈分葉狀或波浪狀;多數為中心性,少數為偏心發生;大小不一.少見薄壁

周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

肺泡癌空洞2．肺結核（tuberculosis）（1）概述－－空洞是肺結核的一種有特徵性的改變，病灶內的乾酪樣壞死物質排入支氣管後形成空洞。在成人肺結核中空洞約占40％。主要見於繼發性肺結核，少數原發病灶也可形成空洞。（2）分類及病理－－肺結核的空洞分為：(1)浸潤乾酪灶的空洞：為浸潤病變內發生乾酪性壞死後產生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內壁為較薄層的乾酪性物質。(2)纖維乾酪空洞及乾酪空洞：為結核球或乾酪病灶發生的空洞，洞壁有較厚的乾酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包膜。結核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的乾酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由於纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態不規則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區。（3）CT表現多發生在下葉背段和上葉尖或後段，僅10％位於其他部位。空洞可能為厚壁或薄壁。空洞內壁大多光滑，可有鈣化斑,內無液平，如出現液平多提示有繼發感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規則大空洞、下葉有多發性邊緣模糊的緻密影時，強烈提示為結核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對於肺結核的診斷有一定特徵性。周圍肺實質和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現為小葉中心的結節或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質異常的表現;衛星灶。

CT在發現實變病灶內的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，後者在HRCT上的典型表現為在下肺和對側肺野內見到“樹芽征”。肺結核空洞肺結核空洞

3．肺膿腫（lungabscess）由肺化膿性細菌引起的肺局限性化膿性病變：炎症液化壞死和壞死物排出後形成或不形成空洞為其特點（1）分類

肺膿腫按病因可分為吸入性肺膿腫血源性肺膿腫繼發性肺膿腫

肺膿腫根據病程又分為急性肺膿腫慢性肺膿腫（2）病理變化：

早期炎性滲出呈大片炎症表現；氣—液平面形成；空洞壁出現，可侵及胸膜引起胸膜炎，甚至膿胸；形成慢性肺膿腫（3-6月）。①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位於肺的下垂部，下葉的基底段是最好發的部位。仰臥的病人可發生於下葉背段，側臥者則可發生於上葉“腋段”。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CT上表現為不增強的液化區，周圍實變區則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流後，實變內出現含氣的空洞。

（3）CT表現：

膿腫多單發,空洞大小不一,內壁多不規則且模糊,空洞外可見範圍不同斑片狀浸潤陰影.支氣管引流不暢時,空洞內可見液平面②血源性多發性肺膿腫

由金黃色葡萄球菌敗血症所致多為雙側或一側多發性病灶,以兩下葉週邊胸膜下多見早期表現為兩肺多發散在斑片狀病灶,邊緣模糊,有些結節影可見供血血管直達病灶一般經過1周或不到1周可發展成多發薄壁空洞,內可有液平面,但較少見;破入胸腔則形成膿胸經2-4周可完全吸收

③繼發性肺膿腫

肺炎後肺膿腫：肺膿腫可發生於任何細菌性肺炎後，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。多發生於衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，有關。任何對抗生素治療無效、特別是突然發生大量膿臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發性。

阻塞性肺膿腫：吸入異物後可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉移瘤、支氣管結石、良性支氣管腔內腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷多要靠支氣管鏡檢。

阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位於右下葉，同時有胸腔積液或膿胸。病變進入肺內後，在右下葉形成大片實變，不易發現膿腫，當出現氣液平面後才能確定。咯巧克力痰對診斷有很大價值。肺膿腫空洞4．肺黴菌病（1）概述典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數病人中可為厚壁空洞，內有液平，周圍有廣泛的實質性病變。空洞多位於上葉，而且與結核不一樣，多位於前段。空洞破裂後可導致氣胸或膿胸。常無症狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養可見到該菌。

侵人性肺曲菌病發生於免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內部可有黴菌球，此時多有較大範圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決於針吸活檢取材後的培養。在原已有空洞內的黴菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植。（2）CT表現－－缺乏特異性實變陰影空洞影結節灶肺門縱隔淋巴結腫大胸膜改變等

特徵性的為麯黴菌感染

①限局性常繼發於支氣管囊腫、支擴或結核靜化空洞中，CT空洞內黴菌球隨體位改變而活動，球形內容物邊緣較光滑，密度均勻，可有鈣化。②侵入性重症病人晚期和免疫抑制患者

早期表現為單個或多個邊緣模糊的炎性結節或腫塊，典型者呈“CT暈征”，其病理基礎為出血性肺梗死

中晚期空洞內的不規則腫塊，當黴菌球佔有大部分空洞時，出現空氣新月征，有較高的特徵性，但此征也可見於包蟲囊腫和空洞內有大血塊時。

麯黴菌病空洞

結核空洞繼發麯黴菌球間斷咳嗽、血痰1月，噁心嘔吐20天；支氣管鏡見大量真菌

肺放線菌病(actinomycosis)

常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結核為多見，並多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決於在痰或竇道引流物中分離出致病菌。

放線菌病

肺隱球菌病：CT表現：1肺炎性改變：肺實變，較大病變常伴有纖維條索影2肺結節：免疫功能正常患者最常見表現，胸膜下，空洞和鈣化少見。3播散性病變：表現為粟粒結節影、彌漫性網狀影

免疫功能抑制患者，肺泡實變可更為廣泛，肺結節或腫塊及實變區內易出現空洞，播散性病變、肺門縱隔淋巴結腫大、胸腔積液的發生率更高。

隱球菌病

肺真黴菌病空洞與癌性空洞的鑒別點①空洞壁多較薄，內壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內球形結節影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內容物呈分葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞常可見腫瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

5．塵肺空洞

空洞發生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合併肺結核。空洞病灶較大，形態不規則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結核而出現空洞，它們一般都發生在密集度較高的小陰影的基礎上，而且洞壁較厚，當有繼發感染時也可出現液平。

6．肺轉移瘤（1）概述－－一般認為空洞性肺轉移的發生率約為4％，原發部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學來源有鱗狀細胞癌(70%-80%)、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發生肺內空洞性肺轉移僅有個案報導，多為消化系統的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結腸等。肺癌發生空洞性肺轉移者少見。（2）轉移性空洞病因機制：Dodd等認為可能與原發腫瘤本身的組織學類型有關Fumitaka認為薄壁空洞是由於腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結構生長而形成的李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內大部分壞死物排出後形成，或腫瘤結節先形成空洞，以後由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成而Uemure認為不規則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。

（3）CT表現：空洞性肺轉移以多發常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現為壁厚薄不一，肺門側的壁較厚，外側的壁較薄；也可出現2．0cm左右的厚壁空洞。空洞性病變傾向於分佈在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分佈於肺的中帶。

腺癌空洞性肺轉移具有多發、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關係密切的特點。此外，絕大多數空洞性肺轉移與肺