【胸部】肺结核的影像学诊断课件

肺結核影像學診斷前言

肺結核是由結核桿菌在肺內所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，其診斷主要以臨床症狀、痰檢、胸部X線和CT檢查等資料為依據，其中X線和CT檢查在發現病變、鑒別診斷及動態觀察等方面均有重要作用。肺結核的病理肺結核是由結核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬於一種特殊性炎症。肺內基本病理學改變：

滲出性病變，增殖性病變，變質性病變。在肺內的演變取決於：

結核菌的毒力；機體的抵抗力；機體的過敏性肺結核臨床表現可無任何臨床症狀局部症狀：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗伴隨肺外症狀：相應部位臨床表現肺結核的分類原髮型肺結核(Ⅰ)

包括原發綜合征和胸內淋巴結結核兩個亞型.

血行播散型肺結核(Ⅱ)

包括急性血行播散性肺結核.亞急性和慢性血行播散型肺結核.

肺結核的分類繼髮型肺結核(Ⅲ)

包括浸潤性和慢性纖維空洞性肺結核.胸膜炎型肺結核(Ⅳ)

包括幹性.滲出性.和膿胸.其他肺外結核(Ⅴ)

如骨結核.腸結核等.肺結核臨床分期進展期新發現活動性病變病變較前增大增多新出現空洞或空洞增大痰內結核菌陽性以上任意一項都屬進展期肺結核臨床分期好轉期病變較前縮小空洞閉合或縮小痰菌轉陰連續3個月，每月至少一次塗片或集菌法檢查穩定期病變無活動，空洞閉合，痰菌連續6個月以上陰性空洞仍存在，痰菌連續陰性一年以上屬於臨床治癒。再2年，連續陰性，則為臨床痊癒。原髮型肺結核（I）1、初次感染,兒童多見

2、症狀輕,病史短,大多自愈

3、多發上葉下部下葉上部近胸膜

4、原發綜合症為特徵

5、多沿淋巴播散

影像學表現典型表現：原發綜合征：原發灶:點片狀浸潤性病灶；淋巴管炎:肺門與病變間條索狀影；淋巴結炎:縱隔肺門淋巴結腫大；原發綜合征原發綜合征

原發病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結。腫大的淋巴結壓迫支氣管引起非肺段性不張。左肺門淋巴結結核

左肺門影增大、外凸，同側肺野透光度增強。肺門淋巴結結核

增強掃描胸主動脈旁及隆突下、左肺門多發腫大淋巴結，融合成團。腫大淋巴結呈不均勻強化、邊緣強化，中心低密度改變。血行播散型肺結核(Ⅱ)血行播散型肺結核(Ⅱ)分急性粟粒性(acutemiliaryTB)；亞急性和慢性血行播散型(chronicdisseminatedTB)。影像學表現急性粟粒性肺結核：分佈均勻、大小均勻(1.5-2mm)、密度均勻的粟粒樣病灶（三均勻）。亞急性或慢性肺結核：分佈不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒病灶，上中肺野多。急性粟粒性肺結核

特點：分佈均勻；大小均勻；密度均勻。病灶數量多而分佈密集時肺野可呈毛玻璃樣改變。急性粟粒性肺結核胸片呈‘’毛玻璃樣‘’改變。急性粟粒性肺結核

特點：分佈均勻；大小均勻；密度均勻。血行播散型肺結核的鑒別診斷彌漫性細支氣管肺泡癌；以雙肺下野為主的廣泛小斑點、斑片及小結節樣緻密影，大小多為1~2mm，密度多不均勻，邊緣不規則、不清晰。小結節隨病程的進展有相互融合的趨勢。細支氣管肺泡癌

特點：雙肺彌漫分佈的粟粒結節影，大小不一，分佈不均。以雙肺中下野明顯。血行播散型肺結核的鑒別診斷肺粟粒狀轉移癌：肺粟粒樣轉移癌分佈多以中下肺野為主，大小不均勻，密度不均，邊緣略清晰，呈漸進性增大。常見原發病灶為乳腺癌、甲狀腺癌等。患者可查有原發癌病史。肺粟粒狀轉移癌雙肺中下野結節狀低密度球形灶，邊緣清晰。右肺中下葉實變。血行播散型肺結核的鑒別診斷塵肺：

X線表現以雙肺為主的彌漫性粟粒性小結節影，陰影不規則，密度較高，邊緣銳利清晰。肺間質亦見網狀陰影，患者多合併有肺氣腫。職業史對診斷起重要作用病灶有相互融合的趨勢大小分佈不均縱隔淋巴結腫大，鈣化。粉塵接觸史繼髮型肺結核（Ⅲ）原肺結核病灶再感染或再活動；病灶多位肺尖、鎖骨下區及下葉背段；滲出浸潤為主型；乾酪為主型；空洞為主型；繼髮型肺結核（Ⅲ）影像特點一

病灶大多呈斑片狀或雲絮狀，好發於上葉尖後段和下葉背段，尤其是上葉尖後段多見。病灶邊緣模糊，密度不均，有時可見病灶內密度減低區，為病灶溶解、空洞形成的表現。滲出性病變斑片狀滲出病變斑片狀滲出病變空洞1，空洞表現為形狀不規則、周圍伴有條索狀和分佈不均勻的點、片狀密度增高影；2，同側或/及對側可見斑點狀支氣管播散灶；3，肺門常上提，肺紋理呈“垂柳狀”，可合併支氣管擴張；4，未被病變累及的肺野呈代償性肺氣腫表現。雙肺多發結核性空洞右上肺結核性空洞右上肺結核性空洞周圍衛星灶右上肺結核性空洞周圍衛星灶結核性空洞的鑒別診斷結核性空洞主要需與癌性空洞.肺膿腫鑒別:

1，癌性空洞多為偏心厚壁,少有液平。

2，肺膿腫多為單個空洞、洞內有氣液平,週邊有較厚的均勻炎性影。肺癌伴空洞偏心性空洞洞壁不光整病灶分葉，毛刺無衛星灶肺膿腫洞壁光整見液平面抗炎治療後吸收乾酪為主型乾酪為主型片狀實變影多發蟲蝕樣空洞可見鈣化另見結節粟粒影結核球

肺結核球,又稱結核瘤,為以乾酪化結節為主的病變.好發於上葉尖後段及下葉背段;多為單發,圓形或類圓形,其大小多<3cm;輪廓多光滑整齊,多數病灶密度不均勻,周邊或中央常見鈣化;鄰近肺野可見散在的增殖性或纖維性病灶,即衛星灶。增強掃描病灶周邊強化.病灶中不強化或輕度強化。左上肺結核球右上肺結核球結核球可有空洞（厚壁）強化不明顯外周型肺癌病灶分葉胸膜牽拉肺內及葉間裂轉移增強強化明顯肺癌並肺內粟粒樣轉移分葉毛刺征血管集束征肺內粟粒樣轉移慢性空洞型肺結核一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側或對側可見斑片狀及結節狀病灶縱隔向患側移位無病變區呈代償性肺氣腫合併肺心病一個肺野或兩個肺野廣泛的纖維索條病變同側或對側可見斑片狀及結節狀病灶縱隔向患側移位無病變區呈代償性肺氣腫合併肺心病多形性病灶共存廣泛纖維化雙肺門上抬肺紋理“垂柳狀”縱隔偏移，氣管牽拉移位肺氣腫，氣胸結核性胸膜炎（Ⅳ）

結核性胸膜炎多見於兒童與青少年，可為原發性和繼發性。胸膜炎可與肺結核同時出現，也可單獨發生而肺內未見病灶。其因多為鄰近胸膜的肺內結核病灶直接蔓延，也可為結核菌體蛋白引起的過敏反應。結核性胸膜炎（右側）結核性胸膜炎（包裹）結核性胸膜炎患者胸膜厚度一般不超過1cm，胸膜面光滑，以肺底部明顯，縱隔胸膜增厚的程度明顯小於其他部位胸膜，可合併明顯胸膜粘連

癌性胸水，