【胸部】肺部感染性疾病的影像观察与分析课件

肺部感染性疾病的影像觀察與分析重點掌握支氣管擴張、肺炎與肺結核的影像學表現.掌握肺膿腫的影像學表現.實驗目的與要求（1）病因與病理先天性：為管壁彈力纖維不足或軟骨發育不全所致；後天性：繼發於支氣管、肺的化膿性炎症、肺不張和肺纖維化。①感染→支氣管壁組織破壞②支氣管內分泌物淤積→支氣管內壓↑③肺不張與肺纖維化→支氣管牽拉（2）臨床表現：①好發年齡：兒童和青壯年②好發部位：雙肺下葉及左肺舌葉③症狀：咳嗽、咳痰、咯血是本病的三大症狀。可有杵狀指，若只有反復咯血，則稱為“幹性支氣管擴張”支氣管擴張症（3）影像學表現根據支氣管擴張的形態分為柱狀支氣管擴張、囊狀支氣管擴張和靜脈曲張型支氣管擴張。X線表現：

①可無異常②病變區肺紋理增多、增濃，分佈紊亂，或見“雙軌征”③囊狀或蜂窩狀、薄壁之透亮區，囊內可有液平④支氣管擴張繼發感染時，表現為小斑片狀或較大片狀模糊影。雙肺紋理增多，紊亂；雙肺中下野見大片狀不均勻密度增高影，邊緣模糊，內可見多發圓形薄壁透光區，部分囊內可見液平面；兩側肋膈角變鈍雙肺支氣管擴張合並感染左下肺支氣管擴張合併感染左肺中下野見片狀高密度影，邊緣模糊；左肺下野見多發囊狀低密度影雙肺見多發大小不等的囊樣透亮影，壁較薄；雙下肺紋理增多、紊亂，並見沿肺紋理分佈的小斑片樣緻密影，邊緣較模糊；左側肋膈角變鈍，雙肺支氣管擴張合併感染，左側少量胸腔積液

2、支氣管造影：①支氣管呈柱狀或杵狀擴張②支氣管呈囊狀擴張③支氣管呈柱狀和囊狀擴張1、擴張的支氣管走行與CT檢查層面平行時表現為軌道狀，稱為“軌道征”；當它和檢查層面垂直時則表現為厚壁的圓形透亮影，此時擴張的支氣管與伴行的肺動脈表現為印戒狀，稱為“印戒征”。（正常時肺動脈直徑稍大於伴行的同級支氣管直徑，當這種大小關係發生倒轉時，則表明支氣管擴張。）2、擴張的支氣管內為粘液所充盈時，則表現為與血管伴行而粗於血管的柱狀或結節狀高密度影。3、靜脈曲張狀支氣管擴張表現與柱狀相似，但管壁不規則，可呈串珠狀。4、囊狀支氣管擴張表現為一組或多發性含氣囊腫，若囊內有液體則呈現葡萄狀，囊內出現氣液平面是囊狀支氣管擴張最具特徵性徵象。CT：HRCT是最常用的檢查方法。印戒征雙軌征

囊狀支擴並感染胸片後前位（A）顯示左下肺心影後蜂窩狀陰影；常規CT的5mm層厚肺窗（B）清楚顯示左下肺囊狀支氣管擴張；薄層CT肺窗（C）顯示擴張的支氣管更加清楚；斜冠狀MPR重建（D）顯示支氣管系統及擴張支氣管程度和範圍。

左肺見斑片狀高密度影，邊緣模糊，內見多發囊狀透光區，部分病灶可見液平面左肺支氣管擴張合並感染影像學檢查在肺炎診療中的作用價值一、X線平片是診斷肺炎的主要方法，其價值為：1、可確定肺部有無病變2、可確定病變部位3、可瞭解病變的動態變化4、瞭解有無合併症5、觀察治療效果和判斷預後二、CT檢查主要用於肺炎合併症的診斷以及X線診斷困難的病例。三、肺炎的病原診斷需根據臨床以及病原學檢查。影像檢查可以提供鑒別診斷的可能範圍。大葉性肺炎

是細菌性急性肺部炎症，致病菌多為肺炎鏈球菌，冬春季發病較多，多見於青壯年。【臨床表現】

急、高熱寒戰、胸痛、鐵銹色痰、血白細胞總數和中性粒細胞明顯增高。影像表現晚於臨床症狀。病理為不同形態及範圍的滲出與實變分為四期：一、充血期：肺泡壁毛細血管擴張、充血、肺泡內漿液性滲出。二、紅色肝變期：肺泡內有大量纖維蛋白及紅細胞等物滲出，肺組織實變，切面呈紅色肝樣。三、灰色肝變期：肺泡滲出物中紅細胞減少，大量白細胞代之，切面呈灰色。四、消散期：肺泡內滲出物逐漸吸收，肺泡重新充氣,病灶多在2周內吸收，少數可延遲到1—2月，偶爾可機化，由於抗菌素廣泛應用，這種典型的病理分期已不多見，以輕症或或不典型病例多見。影像學表現影像徵象較臨床症狀出現晚3—12小時充血期紋理增多、透過度略低實變期

1.呈肺葉或肺段性實變陰影，累及不同肺葉或肺段其形態各不相同。

2.密度均勻，內可見支氣管氣象

3.靠葉間胸膜面邊緣清晰，其餘邊緣模糊。

4.實變部位肺體積略大或正常，無明顯縮小。

5.下肺病變可有膈肌動度減弱或輕微升高。消散期密度逐漸減低，不均勻、斑片狀、索條影，吸收不全者可殘留纖維索條瘢痕狀偶演變為機化性肺炎右中上肺野範圍緻密影，密度不均下緣清楚、銳利橫裂、氣管無移位右上葉大葉性肺炎實變期右中葉大葉性

肺炎（實變期）右中葉範圍三角形密影尖端指向外上右下心緣不清上緣清晰、銳利，外下緣不清支氣管氣象右下葉大葉性

肺炎（實變期）右側中下肺野可見大片緻密影中外帶部分密度較高上緣不清右下心緣清晰外1/2右膈面不清雙肺上葉大葉性肺炎右肺上葉可見實變影，內可見空氣支氣管征右上葉大葉性肺炎*實變期及消散期支氣管肺炎

又稱小葉性肺炎，常見致病菌為肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌。多見於幼兒、老年人或慢性病長期臥床者臨床與病理

急性高熱寒戰、咳嗽、泡沫粘液膿性痰、胸痛，重者可出現呼吸困難或紫紺病理：以細支氣管為中心的化膿性炎症，細支氣管壁充血、水腫，肺間質內炎性浸潤、肺小葉滲出和實變的混雜病變，兩肺散在分佈，可融合成大片、可有細支氣管阻塞性氣腫或肺不張（小葉性肺氣腫或不張）。影像學表現1、兩肺紋理增粗、模糊。2、兩下肺內、中帶見沿著肺紋理分佈的顆粒狀、小斑片或斑點狀陰影，可融合成大片狀。整個病變密度不甚均勻，邊緣模糊不清，單個病灶中央部密度較高，可有小空洞，但較少見。3、可有小葉性肺不張，但影像上與小葉性肺炎變難以區別。亦可有小葉性肺氣腫。4、部分病例可有肺門模糊、淋巴結腫大或少量胸腔積液。

支氣管肺炎支氣管肺炎雙側肺野內、中帶可見斑點狀及小斑片狀密度增高陰影，邊緣較淡、模糊不清雙肺可見多發斑點、片狀高密度影，邊緣模糊，沿支氣管分佈支氣管肺炎左肺下葉背段可見斑點、片狀密度增高影，邊緣模糊，部分病灶融合間質性肺炎

肺間質性炎症，由細菌或病毒感染所引起，小兒較成人多見，往往繼發於麻疹、百日咳或流行性感冒等急性傳染病；成人多為肺間質纖維化。

臨床症狀比較輕，主要有發熱、咳嗽、氣急、鼻翼煽動等，但呼吸系統體征較少。病理：小支氣管壁及肺間質炎症細胞浸潤淋巴管、淋巴結炎症肺泡也可輕度炎性浸潤影像學表現1、病變較廣泛，常累及兩肺門區及中下肺野。2、肺紋理增粗、模糊，並交織呈網狀影，可伴有小點狀陰影。3、肺門結構模糊，密度增高，輕度增大。4、細小支氣管梗阻引起彌漫性肺氣腫或肺不張

表現。5、消散較實變性炎症慢，慢性病例可導致肺間

質纖維化正常胸片間質性肺炎髒層胸膜小葉間隔靜脈小葉中央支氣管小葉中央動脈磨玻璃密度影、小葉間隔增厚間質性肺炎間質性肺炎兩肺紋理多、亂，並間有小點狀或毛玻璃狀病灶慢性支氣管炎病理：支氣管黏膜炎性改變、細支氣管不完全性阻塞、肺間質纖維化。慢性支氣管炎的發展是一個緩慢的漸變過程。

慢性支氣管炎→阻塞性肺氣腫→肺源性心臟病。肺紋理改變：增多、紊亂、扭曲、變形,

支氣管壁增厚。肺氣腫，肺大泡.肺動脈高壓.肺炎：常為間質性肺炎.影像表現：慢性支氣管炎肺膿腫化膿性細菌所引起的破壞性疾病。早期肺實質呈化膿性炎變，繼而發生液化壞死形成膿腫。病理發展：

--急性期

--亞急性期

--慢性期臨床與病理

感染途徑：①吸入性；②血源性；③直接蔓延病理：滲出、實變肺組織壞死、液化、咳出形成膿腔，空洞周圍有較厚的炎性浸潤（急性肺膿腫）；破入胸腔形成膿氣胸、支氣管胸膜瘺。周圍大量肉芽組織和纖維增生（慢性肺膿腫）。臨床表現：--急性期：發病急劇，高熱、寒戰、體溫呈弛張型，胸痛，發病後一周左右可有大量膿痰咳出，有腥臭味，放置後可分3層，有時咯血。WBC明顯升高。--慢性期：以間歇性發熱及持續性咳嗽，咳膿痰或膿血痰，胸痛、消瘦為主，可出現杵狀指（趾）。白細胞總數可無明顯變化。影像學表現1、急性化膿性肺炎：片狀實變，邊緣模糊，有壞死液化時中央密度稍低。2、急性期邊緣不清，向慢性過渡時空洞外緣逐漸清。3、空洞：厚壁空洞，內有液氣平面。4、CT較好顯示壞死液化部分，增強掃描壞死部分不強化；清楚顯示空洞及液氣平面、液液平面。5、周圍纖維化、胸膜增厚、胸膜腔積液。左中上肺野可見類圓形空洞影（↑），空洞內壁不光滑，空洞內可見液平面，空洞外緣較清楚肺膿腫

左側慢性肺膿腫（治療後吸收）CT平掃肺窗（A、C、D）示左肺下葉密度增高，內見一巨大空洞，內緣清楚，可見氣液平面，縱隔窗（B）示葉間裂呈弧形凸向上葉（↑）。左下肺大葉性肺炎伴膿腫形成CT平掃肺窗（A、B）示兩肺多發厚壁小空洞，內緣光滑，外緣模糊，呈斑片狀炎性改變血源性多發肺膿腫a,b．CT平掃，c,d．冠狀位重組，e,f．矢狀位重組。右肺上葉可見斑片狀及大片狀高密度影，邊界不清，右肺上葉後段可見空洞形成（↑），空洞壁厚薄不均，其下緣以水準裂及斜裂為界，邊緣較清晰，鄰近胸膜增厚。肺膿腫

右肺見大片狀密度增高影，邊界模糊；縱隔窗示病灶內密度不均勻，中央區密度較低；增強掃描病灶見環形強化，中央壞死區未見強化。肺膿腫肺結核

肺結核是由結核分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬於一種特殊性炎症。因結核菌數量、毒力及機體反應性狀態的不同，可表現為不同的類型。臨床表現可無任何臨床症狀；局部症狀：咳嗽、胸痛、咯血；全身中毒症狀：發熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗；伴隨肺外症狀：相應部位臨床表現。結核病的分型1.原髮型肺結核(Ⅰ型)

原發綜合征、胸內淋巴結結核

2.血行播散型肺結核(Ⅱ型)

急性粟粒型、亞急性或慢性血行播散型

3.繼髮型肺結核（Ⅲ型）滲出浸潤為主、乾酪為主、空洞為主型

4.結核性胸膜炎(Ⅳ型)

結核性幹性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎

5.其他肺外結核(Ⅴ)

骨結核腎結核腸結核結核性腦膜炎

（一）原髮型肺結核原發綜合征.胸內淋巴結結核.各型肺結核的影像表現

原發綜合征包括：肺內原發病灶.結核性淋巴管炎.結核性淋巴結炎.

原發綜合征X線表現：

當原發病灶與增大的肺門縱隔淋巴結大小接近時，三者形成啞鈴狀表現——雙極現象.。

①原發病灶：左上肺中帶片狀模糊陰影（↑）

②肺門淋巴結結核：肺門淋巴結腫大(↑)

③淋巴管炎：兩者間見數條條索狀影（↑）

原發綜合征患兒男，6歲右中上肺大片密度不均影與增大肺門淋巴結相連，考慮原發綜合征。

原發綜合征

胸內淋巴結結核示意圖平片示左肺門增大，有球形占位凸出肺門影左肺門淋巴結核

胸內淋巴結結核

根據結核桿菌進入血循環的數量、次數及機體的反應可分為急性粟粒型肺結核及亞急性或慢性血行播散型肺結核。

（二）血行播散型肺結核急性粟粒性肺結核： 兩肺彌漫性粟粒狀病灶，其大小、密度、分佈均勻（三均現象）肺紋理不清。影像表現：

急性粟粒性肺結核急性粟粒型肺結核雙側肺野內可見分佈均勻、大小均勻和密度均勻的結節狀密度增高影，境界較為清楚，雙側肺野呈磨玻璃樣密度改變。急性粟粒型肺結核a,b．CT平掃，c．高分辨力CT檢查，d．冠狀位重組。雙側肺野彌漫性的粟粒性病灶，境界不清，雙側肺野呈磨玻璃樣密度改變，左側局部胸膜增厚（↑）兩肺可見大小均勻、密度均勻、分佈均勻的粟粒狀影，考慮急性粟粒型肺結核

兩肺彌漫性斑片狀影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分佈為多（三不均)現象。亞急性或慢性血行播散型肺結核

亞急性或慢性血行播散型肺結核

兩肺彌漫性斑結節、粟粒狀影，其大小不一、密度不均、以中上肺野分佈為多（三不均)現象。亞急性或慢性血行播散型肺結核亞急性或慢性血行播散型肺結核a,b．CT平掃，c,d．冠狀位重組。雙側肺野粟粒樣病灶，部分病灶互相融合形成結節（↑）病灶分佈不均，以兩中上肺野分佈較多亞急性或慢性血行播散型肺結核

胸部後前位（A）示雙側肺野彌漫分佈粟粒狀、斑片狀影，兩上肺為主；CT平掃肺窗（B）見結節分佈廣泛，大小不均勻。急性粟粒型肺結核胸部正位（A）示兩肺有大小、密度相似，分佈均勻的粟粒樣影，慢性血行播散型肺結核（B）示兩肺斑、點狀陰影，分佈不均，中上肺野多，密度、形態不一致四多現象：

1.多見於成人；

2.多發生於上肺野及下葉背段；

3.常為多發病灶；

4.病變多樣，即有滲出、增殖、纖維化、鈣化、空洞和播散（結節）等多種性質的病變。（三）繼髮型肺結核滲出浸潤為主型

斑片狀密度增高影，邊緣模糊，多發生於上葉尖後段及下葉背段。可見空洞及播散病灶。

繼髮型肺結核——滲出性病灶為主右肺中上野片狀高密度影，邊緣模糊,繼髮型肺結核（滲出病灶為主）浸潤型肺結核

CT平掃肺窗橫斷面（A）、冠狀面（C）及縱隔窗（B）顯示雙上肺散在斑片狀病灶（↑），以左側為著，密度均勻，邊緣模糊，病灶部分與胸膜粘連，左側胸腔少量積液浸潤型肺結核

CT平掃肺窗（A）示右肺上葉可見多個斑片狀高密度影，縱隔窗（B）見高密度鈣化影，縱隔內未見明顯腫大淋巴結繼髮型肺結核--乾酪為主型

（結核球）

結核球：為纖維組織包繞乾酪樣病變或空洞引流支氣管阻塞而形成，呈圓形、橢圓形。多數直徑小於3cm，邊緣較光滑，密度均勻或不均勻，內可出現層狀、環狀或斑點狀鈣化影，或內有低密度區，周圍常有衛星灶（纖維增殖病灶）。

結核球平片見左中肺野外帶球形病灶（C，↑），CT平掃肺窗（B）示左肺上葉尖後段可見一球形高密度影，邊緣光滑，未見明顯毛刺，病灶周圍可見許多沿支氣管播散的小衛星灶，縱隔窗（A）示點狀鈣化左肺上葉結核球

左下肺結核球

CT平掃肺窗（B）示左肺下葉後基底段一球形高密度影（↑），邊緣較光滑，無明顯毛刺，縱隔窗（A）可見斑片狀鈣化灶結核球繼髮型肺結核--乾酪性肺炎

乾酪性肺炎：為大量結核分枝桿菌經支氣管侵入肺組織引起的乾酪樣壞死性肺炎。分大葉性和小葉性。大葉性乾酪性肺炎類似於大葉性肺炎的表現，但密度較高，內有蟲蝕樣空洞，兩肺常有支氣管播散灶。小葉性乾酪性肺炎主要來源於支氣管播散，表現為小片狀影。

乾酪性肺炎繼髮型肺結核--空洞為主型

空洞為主型：以纖維厚壁空洞、廣泛纖維化及播散病灶為主。是主要傳染源。（1）上葉慢性纖維空洞。（2）上葉纖維化導致肺門上移，下肺紋理呈垂柳狀。（3）纖維化病灶內可有支氣管擴張。（4）下肺斑點狀支氣管播散病灶。（5）肺氣腫、胸膜增厚。結核空洞CT平掃肺窗（A、C）示雙上肺斑片狀、索條狀密度增高影，右上肺尖、前段可見不規則薄壁空洞影（↑），縱隔窗（B）示空洞內壁光滑（↑），無壁結節纖維空洞型肺結核

雙肺上葉均見空洞影，內壁凹凸不平，右側空洞可見液平，病灶邊緣模糊，周圍有