【胸部】尘肺病诊断标准课件VIP

塵肺病診斷標准

*塵肺病診斷標准♦

塵肺病診斷標准的重要性♦

塵肺病診斷標准的回顧♦

診斷標准釋義♦綜合診斷及診斷評析*塵肺病診斷標准的重要性♦

我國最主要的職業病，患病人數最多，危害最廣♦

危害最嚴重，致勞動能力喪失，生活品質下降，壽命減少♦

終身賠償性職業病，個人、企業、國家利益*我國塵肺病診斷標準的回顧♦

1963標準♦

1986標準GB5906-86♦

2002標準GBZ70－2002*1963年標准

貢獻：確定了我國塵肺病三期分期的基本框架

問題：對塵肺病X線形態學的改變缺乏明確的認識，以病理改變描述X線形態學：結節只有分佈範圍，沒有小陰影密集度的概念沒有形成統一各種不同塵肺病的標準，只是矽肺，不包括石棉肺和煤工塵肺等*86年標准回顧（1）貢獻

1、統一了我國塵肺診斷標准2、采用了ILO標准的一些專業術語如：小陰影、圓形陰影、不規則陰影、大陰影等3、引進了密集度的概念4、研制了塵肺診斷標准片*

86年標准回顧（2）問題1、某些分期基線較高；二期較63年標准提高較大2、影像學術語不規範，如斑片條、發白區3、隨著X射線影像學技術的發展，應用新的技術對過去X射線平片的一些影像有了新的認識4、86年研制的診斷標准片因未采用高千伏技術已落後於國際水平

*86年標准回顧（3）問題5、標准片認識的局限性：表達的重點、內容、編制原則6、小陰影密集度跨度過大，表達困難7、密集度表達不准確，沒有唯一性8、標准片過多，應用不方便*標準修訂的指導思想和原則1998年3月天津會議

保持三期分期的框架

在和ILO分類標準接軌上前進一步

研製新的高千伏診斷標準胸片目標：學術上先進，符合我國國情，大家公認，操作上可行，易於國際交流，保持中國特色*標准名稱原名稱：

塵肺的X線診斷

修訂名稱：

塵肺病診斷標準

（去掉了“

X線”）理由是：（1）

塵肺病診斷是一個臨床概念，需要綜合診斷（2）

ILO1980年標准是塵肺X射線影像分類，“分類”和“診斷”是不同的（3）X射線檢查和病理檢查都是疾病診斷的手段——標准的唯一性（4）參考鈹病和工業性氟病診斷標准。*診斷原則原標准新標准塵肺X線檢查是確定塵肺和分期的主要診斷方法。應根據詳細可靠的職業史、技術品質合格的後前位胸片、參考必要的動態觀察及該單位塵肺流行病學調查情況，方可做出X線診斷分期。

塵肺的臨床診斷除X線診斷和分期外，還要結合患者的病史、症狀、體征、臨床化驗以及必要的特殊檢查，進行鑒別診斷、早期發現併發症、評定代償功能等級。根據可靠的職業史、現場勞動衛生學調查資料，以技術品質合格的X射線後前位胸片表現作為主要依據，參考動態觀察資料及塵肺流行病學調查情況，結合臨床表現和實驗室檢查，排除其他肺部類似疾病後，對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和X射線分期。

*診斷原則－根據根據：可靠的生產性粉塵接觸史和現場勞動衛生學調查資料（病因學診斷）♦根據是推理或論斷的前提，沒有根據的診斷當然是錯誤的♦接觸史：接塵的時間長短、工廠或工種變化情況♦現場勞動衛生學調查資料：接觸粉塵的性質、濃度、分散度；場所的通風防塵及個體防護情況；勞動組織安排等♦接觸粉塵的化學性質：是否具有致病性（致肺纖維化）♦個體累計暴露劑量（接觸粉塵時間Ｘ粉塵濃度）：評價發生塵肺病的可能性*診斷原則－主要依據主要依據－以技術品質合格的X射線後前位胸片表現

♦技術品質合格：標準附錄C

(規範性附錄)《胸片品質與品質評定》胸片品質分四級：初診胸片品質必須達到二級或一級，三級胸片在初診病例中則是不合格的。復診病例胸片品質必須達到三級或以上。四級胸片不能用作塵肺病的診斷依據，無論初診或復診♦必須按附錄E對攝片條件的要求進行攝片；♦必須是高千伏的胸片；♦必須是後前位胸片，其他任何形式的胸部攝影都不能作為塵肺病診斷的依據。*診斷原則－參考

參考－動態觀察資料及塵肺流行病學調查情況♦連續性的健康監護資料和胸片資料，可以提供病變發生和發展的過程，對於病變性質的認識和確定有很大的幫助，附錄F中規定“只有一張胸片不宜作出確診”。♦流行病學調查資料可提供該行業或該工作環境塵肺病發生的情況，可作為估計疾病發生概率的參考。♦附錄A規定：在特殊情況下，如確有把握能夠排除其他疾病，或有病理檢查結果，亦可考慮作出塵肺病的診斷。特殊情況：各種原因，沒有系統地健康監護資料和既往的X射線胸片資料，只有一張胸片可提供，也無法要求病人再做進一步的檢查。這種情況下，如果是一張品質合格的胸片，可考慮作為塵肺病診斷的資料

*診斷原則－排除

排除－結合臨床表現和實驗室檢出，排除其他肺部類似疾病♦

排除即鑒別診斷，是任何疾病診斷的必由思路♦

塵肺病X射線胸片表現的非特異性♦

塵肺病相對的低發病率和個體差異♦臨床資料的重要性：健康監護和醫學檢查中臨床檢查和必要的實驗室檢查的重要性*診斷原則－對照♦

對照－對照塵肺診斷標準片作出塵肺病的診斷和X射線分期

♦

標準文字和標準片是該標準的兩個組成部分

♦

文字是原則，標準片是工具

♦

對照標準片應該是讀片的程式

♦讀片是經驗的積累

♦讀片差異性的存在是客觀事實，無論小陰影形態、密集度、分期的判定

*塵肺X射線表現分期（1）♦塵肺病Ｘ射線表現分期依據：只考慮Ｘ射線胸片表現小陰影密集度、分佈範圍；大陰影的有無及其大小（大陰影》2ｘ1cm）♦分三期，即一期、二期、三期，分別用代號I、II、III♦關於各期的“＋”：不是單獨的塵肺分期，只是為了醫學監護、觀察病情♦關於無塵肺（0）：作為健康監護和醫學檢查的結果，無塵肺放在了Ｘ射線分期中，但0＋仍然是無塵肺，是否是可疑職業病？？*塵肺X射線表現分期（2）分期原標准現標准標題2診斷及分級標準4X射線胸片表現分期密集度有密集度有總體密集度I期

有密集度1級的類圓形小陰影，分佈範圍兩個肺區內各有一處，至少在每處直徑不小於2cm;或有密集度1級的不規則小陰影，其分佈範圍不少於兩個肺區

有總體密集度1級的小陰影，分佈範圍至少達到兩個肺區

*塵肺病的分期（3）*塵肺病的分期（4）*塵肺病的分期（5）*

小陰影密集度（1）定義：指一定範圍內小陰影的數量。小陰影密集度的判定應以標準片為准，文字部分只起說明作用分級:

原標準：將小陰影密集度分為3級，，並把類圓形小陰影和不規則小陰影分別描述。現標準：密集度分級和ILO接軌，採用四大級和十二小級，把圓形小陰影和不規則小陰影統一按小陰影描述

*

密集度分級0級一級二級三級0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+

小陰影密集度（2）*小陰影密集度及分佈範圍判定原標准現標准依據圓形－清晰可見、一般可辨認、部分或全部消失(紋理）不規則－一般可辨認、通常部分消失、通常全部消失（紋理）小陰影密集度的判定應以標准片為准，文字部分只起說明作用密集度只是小陰影的多少，不含肺紋理的概念肺區

密集度a.

小陰影占該肺區面積的2/3

b.

分布範圍即出現有小陰影的肺區數

a.

小陰影占該肺區面積的2/3

b.

小陰影分布範圍指出現有1級密集度（含1級）以上的小陰影的肺區數總體

密集度c.

以大多數肺區內密集度為主要判定依據

d.

以分布範圍不少於兩個肺區的較高級別密集度為主要判定依據c.

總體密集度是指全肺內密集度最高的肺區的密集度*關於胸膜斑原標准現標准定義指厚度大於3mm的局限性胸膜增厚

指肺尖部和肋膈角區以外的厚度大於5mm

的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊意義在以不規則形陰影為主要肺部表現的石棉肺，當肺部改變為0＋時，如有兩側胸壁局限性胸膜斑，可定為I期。

肺部改變為Ⅱ＋者，胸膜斑範圍廣泛，累及心緣，使其相當部分顯示蓬亂，可定為Ⅲ期接觸石棉粉塵，胸片表現為0＋者，如出現胸膜斑，可診斷為I期。胸片為I+者，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷II期；胸片表現為Ⅱ＋者，如單個或兩側多個胸膜斑長度之和超過單側胸壁長度的1/2，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為Ⅲ期*標準片的表達內容和組成ILO標準片：只表達密集度分類我國塵肺分期的指標：小陰影密集度小陰影的分佈範圍（肺區數）大陰影的有無及大小能否表達診斷起點：按標準條文所描述的各期的起點？表達密集度和肺區數的組合？表達內容：重點應該是文字無法表達清楚的X射線影

像學改變，即小陰影的形態和密集度*如何準確表達小陰影密集度原標準片的不足：同樣一個密集度在不同胸片上不一樣，同一張胸片上同樣一個密集度在不同肺區不一樣辦法：選擇一個肺區或略大於一個肺區的局部片，表達一種形態的小陰影的標準密集度標準密集度：各級密集度的中點，以十二小級表達，即0/0,1/1,2/2,3/3*組合片式樣現標准編制了8張組合片，其中6張四分之一組合片是分別表達p、q、r、s、t、u