系统化医疗文件记录制度_第1页
系统化医疗文件记录制度_第2页
系统化医疗文件记录制度_第3页
系统化医疗文件记录制度_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

系统化医疗文件记录制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院内部的医疗文件记录工作，提高医疗服务的质量和安全性，确保医疗信息的可追溯性和可靠性，订立本制度。本制度依据《中华人民共和国卫生部办公厅关于加强医疗文件管理的通知》等相关法律法规，结合本医院的实际情况订立。第二条适用范围本制度适用于医院内部涉及医疗文件记录的各个部门和人员。第三条术语和定义医疗文件：指医院内部各类与医疗活动相关的文件，包含病历、化验单、检查报告、手术记录等。医疗文件记录者：指医院内部负责医疗文件书写和记录的医务人员或相关工作人员。第二章医疗文件记录的基本要求第四条准确性医疗文件记录者应当准确、完整地记录医疗信息，防止遗漏、错误等情况的发生。第五条时效性医疗文件记录者应当及时进行医疗文件记录，确保记录的信息与医疗活动同步。第六条完整性医疗文件记录者应当依照相关规定，将医疗活动涉及的各个环节记录完整，包含病史、诊断、治疗过程等。第三章医疗文件记录的具体要求第七条病历记录医疗文件记录者应当遵从以下要求进行病历记录：病历应当包含患者的个人信息、就诊时间、主诉、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容；病历应当使用统一的格式和模板，确保记录的规范化；病历应当及时进行更新和修订，确保记录的准确性。第八条化验单和检查报告记录医疗文件记录者应当遵从以下要求进行化验单和检查报告记录：化验单和检查报告应当包含患者的个人信息、检查项目、结果、参考范围等内容；化验单和检查报告应当及时进行记录和归档，确保记录的完整性和可追溯性；化验单和检查报告应当依据患者需要进行解读和解释。第九条手术记录医疗文件记录者应当遵从以下要求进行手术记录：手术记录应当包含手术名称、手术时间、手术部位、手术操作过程、手术人员等内容；手术记录应当及时进行书写和签名，并在手术后及时归档；手术记录应当依据手术过程进行更新和修订。第四章质量掌控和监督第十条质量掌控医院应当建立医疗文件记录质量掌控机制，包含但不限于以下内容：建立医疗文件记录质量评估制度，定期检查医疗文件的记录质量；开展医疗文件记录质量培训，提高医务人员的记录水平；针对医疗文件记录存在的问题，及时进行整改和改进。第十一条监督和考核医院应当建立医疗文件记录的监督和考核机制，包含但不限于以下内容：设立医疗文件记录监督岗位，负责对医疗文件记录的监督和检查；建立医疗文件记录考核制度，对医疗文件记录的质量进行考核；对医疗文件记录不合格的情况进行追责和处理。第五章附则第十二条保密和备份医院应当严格遵守相关法律法规，保护患者的隐私和医疗信息安全。医院应当定期备份医疗文件，确保医疗信息的完整性和可恢复性。第十三条其他对于未尽事宜，医院可依据实际情况进行订立或调整，并及时向相关人员进行通知和解释。第六章附则第十四条生效日期本制度自发布之日起生效，并经医院领导批准后实施。第十五条修订和解释对于本制度的修订和解释，由医院的相

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 规章制度

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论