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文档简介

病案首页编写制度一、目的与适用范围1.1目的为了规范医院病案首页的编写工作，确保病案信息的准确性、完整性和全都性，提高医疗质量和工作效率，订立本制度。1.2适用范围本制度适用于医院全部科室的医护人员，包含住院病案首页的编写、审核和管理工作。二、基本原则2.1准确性原则病案首页的编写应立足于患者真实情况，确保病案信息的准确性，不得夸大或隐瞒实际情况。2.2完整性原则病案首页的编写应包含患者的基本信息、疾病诊断、治疗过程等必需信息，且无遗漏。2.3全都性原则病案首页的编写应与其他医疗文件相全都，确保信息的全都性，减少可能的错误和矛盾。2.4规范性原则病案首页的编写应符合相关法规和规章制度，确保合规性，遵从医德医风。三、编写流程3.1患者接收阶段3.1.1基本信息手记医护人员在患者入院时应及时进行基本信息手记，包含患者姓名、性别、年龄、身份证号码、电话号码等，并核对患者身份与信息的准确性。3.1.2主诉和既往病史询问医护人员应认真询问患者的主诉和既往病史，记录认真信息，包含症状、疾病起始时间、治疗经过等。3.2诊断和治疗阶段3.2.1诊断信息记录医护人员应依据患者的检查结果和临床诊断，记录准确的重要诊断和其他相关诊断。3.2.2治疗过程记录医护人员应记录患者的治疗过程，包含手术操作、药物治疗、放射治疗、病理检查等，确保记载完整且准确。3.3出院阶段3.3.1出院病历整理医护人员应在患者出院前对病历进行整理，确保病案首页的完整性和准确性。3.3.2病案首页编写医务人员应依据患者的入院情况、诊断结果和治疗过程，编写病案首页。病案首页应包含患者的基本信息、入院情况、诊断信息、治疗过程、手术操作、死亡原因（若适用）等内容。3.4审核与管理3.4.1审核机制医院应建立病案审核机制，由专业的质控人员审核病案首页的准确性和完整性。审核人员应具备专业知识和丰富经验，确保病案首页符合规定要求。3.4.2病案首页管理医院应建立病案首页的管理制度，订立明确的存档和保密政策，确保病案首页的查阅、存储和使用符合相关法规和规章制度。四、责任与监督4.1责任分工医院应明确病案首页编写的责任分工，明确医护人员的职责和权限，确保工作有序进行。4.2监督与考核医院应建立病案首页编写工作的监督与考核机制。对于存在病案首页信息错误、不完整或违反规定的行为，要及时予以矫正，并依法进行相应处理。五、附则5.1相关制度搭配医院的其他相关制度应与本制度相互搭配，确保病案首页编写工作的顺利进行。5.2业务培训医院应定期组织病案首页编写相关的业务培训和技术沟通，提高医护人员的专业水平和工作效能。5.3修订与公布本制度的修订由医院质控部门负责，并及时公布，确保医护人员了解最新的病案首页编写要求。5.4生效时间本制度自发布之日起生效，并适用于医院的病案首页编写工作。以上为医院病案首页编写制度，具体细则和要求依据实际情况可在本制度的基础上进行增补完善。制度的执行应由各科室医务人员严格依照要求，确保病案信息

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