医疗风险管理规定

医疗风险管理规定医疗风险是指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在，医务人员、患者、医院管理人员、患者家属，涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者；为加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施，定期检查措施落实情况，及时消除隐患，依据《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控制风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度1、院长是医疗风险管理工作的第一责任人，主管院长承担主管业务的风险管理责任，科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。3、医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状进行调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进八大步骤开展日常风险管理工作。4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科室质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，及时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决办法。各科能自行解决的自行解决，若需医院协调，则上报医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内广泛征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取措施科内通报。6、职能部门每季度检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性、便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析整改，直至完善。协助科室医疗风险管理工作，并将有关情况上报医院。7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问的方式了解科室员工对所记录的已实施的改进措施的知晓情况。检查各种管理制度的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。检查结果进行汇总、整理、分析。年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年医疗风险管理重点和年度工作方案。四、风险分析与评估医疗风险被识别确认后，要对其产生的原因、风险后果及其发生的可能性、影响后果和可能性的因素，进行分析。同时还要对现有的医疗风险控制措施及其有效性进行分析。结合医疗风险发生的可能性及潜在后果，是否演变为医疗纠纷和严重程度，进行评估，确定医疗风险的水平与等级。五、易发生医疗风险人群下列重点病人，是易发生风险的潜在人群，应加以格外关注与沟通。1、低收入阶层患者。2、孤寡老人或虽有子女，但家庭不和睦者。3、自费患者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。6、对治疗期望值过高者。7、交代病情过程中表示难以理解者，情绪偏激者。8、发生院内感染者。9、病情复杂，可能发生纠纷者。10、住院预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。12、需使用贵重药品或材料者。13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、经他人介绍者。15、患者或家属具有一定医学知识者。16、特殊人员。六、医疗风险识别及预警分级（一）医疗风险识别标准：危重患者抢救及高风险患者。急、重、危患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。输液、药物使用出现异常反应的。介于多学科之间、一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。对于自知或他人提示下，有违反制度、规程，可能发生医疗风险的。对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。对新技术、新项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。对一次性用品、药品、耗材、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。（二）根据工作和医疗活动中因过错造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，医疗风险预警分为三级，具体如下：（1）一级预警项目指违反法律法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1.违反工作纪律1.1上班或值班时间擅自离岗、脱岗影响正常工作；1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪；1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况，造成患方误会或不满；1.4诊疗工作中违反医保有关规定；1.5违反医德规范，以医谋私。2.违反诊疗常规2.1违反首诊负责制有关规定；2.2危重患者来诊后，未及时抢救；院前急救未按规定时间出车；2.3门急诊医师对3次就诊未能确诊者未安排会诊；2.4会诊不及时，或仅电话会诊；2.5门急诊医师不见患者即开具住院；2.6病房医师不查患者即开具医嘱；2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级指导；2.8疑难危重病例未及时讨论；2.9传染病报告不及时；2.10执行医嘱不及时；2.11危重患者未进行床边交班；2.12麻醉医师无行术前、术后访视；2.13无按手术分级管理实施手术；2.14术者未在术前、术后查看患者；2.15错发、漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；2.16供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；2.17护理环节未按时或正确执行医嘱；2.18违反处方管理规定、药物适应症、禁忌证、剂量、用法等方面出现错误，尚未造成不良后果；2.19发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；2.20转入科室未及时接收转入患者。3.医疗保障缺陷3.1抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；3.2设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；3.3医技科室对仪器设备疏于维护，违反操作，导致结果失真；3.4遗失检查检验标本；3.5特殊标本、病理标本保存时间不符合规定；3.6检查检验结果出现可疑、矛盾资料或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查；3.7药房部门未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；3.8营养餐内有异物或质量卫生达不到规定要求；3.9划价收费错误，导致患方投诉；3.10计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4.诊疗记录缺陷4.1门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；4.2病区医师未按书写规范书写病历；4.3对意外死亡病例未及时报告医务科或医院主管领导；4.4未认真履行知情同意；4.5记录不真实、不完善等，造成安全隐患；4.6出具虚假诊断证明；4.7病历保管不周，造成丢失、损坏或被违规复制。5、处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人应马上了解情况，采取有效措施，提高服务质量，加强医患沟通，化解风险隐患。同时在科内通报以引起每位员工的重视。(2）二级预警项目1.因发生一级风险预警引起患方投诉；2.以科室为单位，一年内累计发生两次和两次以上一级风险预警；3.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失，经协商、调解等金额低于10000元人民币。4、处置措施：医务人员发现预警情况，立即报告科室负责人。科室负责人接到预警报告后，要在24小时内上报主管职能部门备案（非班时间上报总值班）。科室立即制定消除隐患的方案、实施办法、明确主管人，力争化解医疗风险隐患，并随时将处理情况向主管部门汇报。若患方提出争议，转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。(3）三级预警项目1.以科室为单位，一年内累计发生两次和两次以上二级风险预警；2.由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失，经协商、调解等金额超过10000元人民币；3.出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害医院声誉；4.严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。5、处置措施：科室发现预警情况，立即上报科室负责人，科室负责人立即上报主管职能部门（非正常班上报总值班）。同时要积极采取措施，将风险降到最低程度。主管职能部门立即派人与科室负责人及有关人员共同讨论制定处理方案，并上报主管院长。在积极消除隐患的同时，争取把握一旦转为纠纷时处理的主动权。一旦转为纠纷，则启动医疗纠纷应急预案。七、风险规避1、加强岗位培训、安全教育，增强风险防范意识。2、落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下，特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。3、认真执行会诊制度、首诊负责制度、转院转科等核心制度。4、医疗文件书写做到规范、及时，妥善保管，及时提供。注意保存各种证据。5、重视诊疗过程中的关键环节（风险点）：诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。6、急救药品齐备，设备状态良好，人员设备在位。7、及时处理纠纷。对病人不满和投诉，迅速做出反应，及时协调处理，常可收到免除诉讼并收到事半功倍的效果。8、科室