守正创新：普惠型补充医疗保险制度改革评价-2024Q3保险业运行

保险业运行目录1（一）减负的评价 1（二）投保价 3二、运机理制创新 4（一分享政源降低运成提升参保预净收益化健康群“钱买安”的保障意识 5（二发市场制灵活势探有效的康管务提升康人群的疾病预防收益和获得感，激发疾病预防需求 6（三力量 7（四）持续逻辑 8三、结和建议 9（一）一步顶层设，提度定位 10（二）强政持力度培育需求 11（三）探索有效的健康管理服务，提升健康人群的获得感 11保”三年发展情况进行评价，分析运行机理和机制创新，提出政策建议。一、总体评价：我国的普惠型补充医疗保险经受住了时间考验在政策支持下，普惠型补充医疗保险（）成型，主流模式包括两种，一是政府积极参与模式，二是政府深度参与模式。35%85%以上，部分城市实现了一站式结算。表1 普惠型补充医疗保险主流模式分类参与单位医保部门参与程度既往症个账支持政府进行参保动员理赔方式赔付率监管标准政府积极参与医保局数据共可保可赔是否部分城≥85%政府深度参与市政府、医保局数据共可保可赔是是一站式结算≥90%区（县、乡镇各级政府强力推动，一般把投保率指标纳入区（县）政府目标责件，主导产品设计；实现了基本医保数据共享；对赔付率监管标准一般要求在90%以上；实现了一站式结算；实现了职工医保个人账户资金划扣缴纳保费。（或医保主管部门负效果”和“投保率”两个指标对普惠型补充医疗保险进行评价。（一）对减负效果的评价第一，总体减负效果明显。以珠海“大爱无疆”惠民保为例，5年累计受益153062.23万人、9.662万~3最多，51.5210588现精准帮扶，有效化解高额医疗费用负担难题。1530610万元以上5883万-10万元19212万-3万元5000-2万元23935000元以内2058图1 “大爱无疆”惠民保按赔付金额划分的享受待遇人数（单位：人）2023717.92（含大病保险）433.41医保（含大病保险）保险之外的医疗费用总支出为284.51亿元，其中，浙里惠民保报销38.40亿元，减轻个人负担率为13.50%。2023年，浙里惠民保赔付38.5亿元，三年复合增长18.53%；获赔人数80.65万人，三年复合增长32.90%。表2 “浙里惠民保”2021-2023年赔付情况年度2021年2022年2023年三年复合增长率总赔付（亿元）27.3633.5538.518.62%赔付人数（万人）45.6675.580.6532.90%题，脱贫攻坚成果得到巩固拓展。助之前。采用政府医保基金报销之后的余额这一口径，2023民保为珠海市低保群众整体减负141.861.71个百分点。以浙江省“浙里惠民保”为例，2021~2023年，全省救助人员中共有1.3311029750万元以9834.8100金华和杭州。表3 2021~2023年浙江省全省救助人员按赔付分档情况（单位：万元、人）赔付档次赔付≥1万赔付≥5万赔付≥10万赔付≥50万年度人数赔款人数赔款人数赔款人数赔款2021429610467.213373422.42851760.534343.34202238839927.933263137.75801481.362202.902023509713276.674544414.991322340.253288.56注：表中的救助人员包括特困、低保、低边人员。（二）对投保率评价201920248月底惠民保项目累计投保589万人，其中2024年度投保人数113万人，投保率47.47%，2023年 2024年6月2022年2021年2020年2019年8376101覆盖率47%1132023年 2024年6月2022年2021年2020年2019年8376101覆盖率47%11311110546%45%40%36%55%参保人数（万人）图2 2019年～2024年“大爱无疆”惠民保项目投保情况以浙江省“浙里惠民保”为例。统计并分析保障期限在2021~2023年的产品（2020~2022年度末上线产品2023328010.76%39.422.63%16.4484.57%2.08个百分点。表4 2021～2023年“浙里惠民保”总体投保情况（单位：万人、亿元）年度2021年2022年2023年参保人数2247.752961.273280保费收入32.0838.4139.42总体投保率40.45%52.37%58.81%总体续保率/82.48%84.57%2021~2023年连续投保但未发生赔付的有1904.35万人，占连续投保人数的92.97%度设计有效满足了人民群众需求，深入民心。二、运行机理与机制创新保率。从机制创新看,我国多层次医疗保障体系包括基本医疗保障体系和补充医疗202020225557/5655/5577补充医疗保险的筹资难题提供了新解法。上述机制激发参保人群需求的机理在于以下三方面：（一）分享行政资源，降低运营成本，提升参保人预期净收益，强化健康人群“花小钱买安心”的风险保障意识政府信政府信用背书数据资源基层组织资源分享政府资源支付资源图3 政府医部门享政资示例为例，区（县、乡镇各级政府强力组织参保动员，主管部门分享基本医保数据和“一站式”结算平台，20212023年全省（不含金华市“浙里惠民保”运营2019~20248%。表5 2021-2023年浙江省惠民保综合成本率情况2（单位：亿元）2021-2023年综合成本率区域总保费总支出成本直接赔付率综合成本率直接运营防疫包230009085%。余返还77.2270.254.341.9690.98%99.14%300090，85。（二）发挥市场机制灵活优势，探索有效的健康管理服务，提升健康人群的疾病预防收益和获得感，激发疾病预防需求以珠海“大爱无疆”惠民保为例，为了贯彻《“十四五”国民健康规划》和《健康中国行动（2019-2030年2021年起，项目利用累计结余资金探索推出了健+2021年，启动实施“爱健康”行动，对5种恶性肿瘤开展早筛早诊早治。2022年，“爱健康”行动将恶性肿瘤病种筛查范围从5种扩大至7种。2021年，启动实施“爱健康”行动，对5种恶性肿瘤开展早筛早诊早治。2022年，“爱健康”行动将恶性肿瘤病种筛查范围从5种扩大至7种。2023年，“爱健康”行动癌症筛查升级“防癌卫士”管理服务项目，新增“两病卫士”管理服务项目。2024年，特定投保人责任新增“两病卫士”定点门诊待遇补偿，经筛查纳入“两病卫士”5“”“”5mm—20mm健康管理服务。推进“保险+357药优惠等，通过全方位的增值服务，让浙里惠民保的服务更有“温度”。表7 各地市健康增值服务情况地区健康增值服务内容杭州三甲快速问诊、专家问诊、心理咨询、健康管理、健康随访、AI智能中医、靶向用药基因检测、口腔服务嘉兴/线上购药优惠服务衢州线上购药优惠、牙科眼科服务优惠绍兴台州大额案件上门走访湖州“”温州（三）提升公益性，激发健康人群的公益助人意识，融合社会公益力量保实际情况不符。第一，以“浙里惠民保”为代表，政府深度参与型惠民保模式探索出了“保险+慈善”新业态，在对健康人群的公益助人意识进行组织引导方面，闯出了一条新路。（或者要求承办机构只可提取维持项目运营的基本经办费用高可信度的组织体系高标准的赔付率监管高透明度益化品牌。高可信度的组织体系高标准的赔付率监管高透明度图4 “政府深度参与型模式”公益化运行框架额捐赠需求在多大程度上可以被激发出来，仍需要做深入研究。第二，以珠海“大爱无疆”惠民保为代表，政府积极参与型惠民保模式探索出了“公益化”运行结合慈善赠药模式。,确保10%（2023与慈善公益创新结合。“大爱无疆”惠民保项目将慈善作为恶性肿瘤和罕见病自费药纳入补偿范围的前提，引导药品生产企业通过慈善赠药方式积极参与，提高了恶性肿瘤和罕见病自费药的可及性，降低了医疗费用负担。（四）可持续发展逻辑“逆向选择”问题。图5 普惠型补充医疗保险的四种属性具体来说，这四种属性的内涵可概括如下：体和老年人。●政策性是指政府参与到普惠型补充医疗保险的运行机制之中，积极有为，承担惠民保项目的发起、组织或动员等职能，并投入多种行政资源。政资源持续投入。●市场性是指由保险业承办，发挥机制灵活优势，突破基本医保目录限制，提供以事前预防为核心的健康管理服务。三、结论和建议普惠型补充医疗保险是推进实现共同富裕的重大惠民工程。体现了社会主普惠型补充医疗保险是健全多层次医疗保障体系的重大制度创新。通过市病致贫”的风险。向“以健康为中心”转型之路是可行的。况下，适合于在全国推广。每年负担的保费水平在居民人均可支配收入的化，可以向全国复制推广。中加以完善。（一）进一步优化顶层设计，提