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文档简介
交通事故支付医疗费分期付款协议书甲方(赔偿方):____________________
身份证号:____________________
乙方(受害方):____________________
身份证号:____________________
鉴于甲方在交通事故中给乙方造成了人身损害,甲方愿意承担相应的赔偿责任,双方就医疗费用的支付达成以下分期付款协议:
一、医疗费用总额
1.乙方因本次交通事故产生的医疗费用总额为人民币(大写):____元整(小写):____元。
二、分期付款安排
1.甲方同意按照以下分期付款方式支付乙方的医疗费用:
(1)甲方在本协议签订之日起7日内,向乙方支付第一笔医疗费用人民币(大写):____元整(小写):____元。
(2)甲方在第二个月起,每月支付人民币(大写):____元整(小写):____元,直至医疗费用全部支付完毕。
(3)如乙方提前康复,甲方有权根据实际情况调整分期付款的金额和期限。
三、逾期支付
1.如甲方未按照本协议约定的期限支付医疗费用,乙方有权要求甲方支付逾期付款违约金,违约金计算方式为:逾期付款金额×__%。
四、其他事项
1.本协议签订后,甲乙双方应遵守协议约定,如有争议,双方应友好协商解决。
2.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。
甲方(赔偿方):____________________
签字/盖章日期:____________________
乙方(受害方):____________________
签字/盖章日期:____________________
特此证明:
见证人:____________________
签字日期:____________________交通事故支付医疗费分期付款协议书(二)甲方(赔偿方):________________
身份证号:________________
乙方(受害方):________________
身份证号:________________
鉴于甲乙双方在__________年__________月__________日发生交通事故,甲方在本次事故中负全部或主要责任,根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律法规,甲乙双方就医疗费用分期付款事宜达成如下协议:
一、医疗费用总额
乙方因本次交通事故产生的医疗费用共计人民币(大写):________元整(小写):________元。
二、分期付款方式
1.甲方同意按照以下分期付款方式支付医疗费用:
第一期:人民币(大写):________元整(小写):________元,支付时间为__________年__________月__________日。
第二期:人民币(大写):________元整(小写):________元,支付时间为__________年__________月__________日。
以此类推,直至全部医疗费用支付完毕。
2.甲方应按约定时间将款项支付至乙方指定的银行账户,账户信息如下:
开户行:________________
账户名称:________________
账号:________________
三、逾期付款
1.若甲方未能按照约定时间支付分期款项,乙方有权要求甲方支付逾期付款违约金,违约金按照未付款金额的__________%计算。
2.逾期付款超过__________天,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付剩余全部医疗费用。
四、其他事项
1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
2.本协议一式两份,甲乙双方各执一份。
3.本协议未尽事宜,可由双方另行协商补充。
甲方(赔偿方):________________
签名/盖章:________________
日期:________________
乙方(受害方):________________
签名/盖章:______________
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