植入式静脉输液港使用中抽不到回血的原因分析及护理对策

植入式静脉输液港使用中抽不到回血的原因分析及护理对策目的分析静脉输液港在使用中抽不到回血的原因，为临床中保证静脉输液港正常使用提供理论依据。方法对我科癌症患者在使用输液港过程中抽不到回血的原因进行分析。结果在117例留置静脉输液港患者中，7例发生抽不到回血现象，发生率为5.98%。结论对于植入静脉输液港的患者，应做好患者的健康教育工作，与患者共同管理与维护输液港。护士只有熟练掌握输液港相关技能，才可以有效减少相关并发症如抽不到回血的发生。标签：植入式静脉输液港；回血；护理植入式静脉输液港（简称输液港）是目前临床常用的一种中心静脉输液工具，是一种可以完全植入体内的静脉输液装置，可用于输注各种药物、补液、营养支持、输血、血样采集等[1]。其优点是可减少反复穿刺的痛苦和难度，且具有留置时间长、感染率低，日常生活不受限制，携带方便等[2]。相关文献报道，输液港并发症发生率在0.4%～29%[3，4]，常见并发症有导管相关血流感染、导管断裂、导管异位等。本文就导管抽不出回血进行原因分析，以此为出发点讨论输液港常见并发症的护理对策。1临床资料2013年1月～12月，我科已成功植入输液港117例，其中男65例，女52例。在使用过程中经常会出现反复抽不到回血的现象，其中1例蝶翼针选择不当，2例插针位置不正确，1例导管末端位置不当，1例导管断裂，1例出现导管血栓性堵塞，1例出现导管机械性堵塞。2原因分析及护理对策2.1蝶翼针选择不当或插针位置不对临床表现：回抽抽不到回血或静脉推注阻力大，不能输液。有1例由于蝶翼针选择不当，2例因插针方法不对导致抽不到回血。原因：所选择的蝶翼针太短，插针方法不正确。蝶翼针过短表现为整个针都插入注射座，抽不动也推不动，应更换较长针头的蝶翼针重新插入。蝶翼针穿刺位置不正确应当及时调整穿刺针位置使之进入储液槽。在使用过程中，根据输液速度，患者肥胖程度、输液港埋植皮下深度及输液港大小选择不同型号的蝶翼针，在插针过程中如选择错误型号的蝶翼针会导致插入港体过深或过浅，或插到输液港港体侧壁均抽不到回血[5]。处理：使用输液港的护士一定要经过专业培训，考核合格后方可操作，操作者旋转蝶翼针，改变针尖方向再回抽；如还无回血，蝶翼针需拔出，重新找准输液座中心位置插入蝶翼针，切忌用力推注，防止导管破裂。由于输液港底座为塑料材质，所以当插入蝶翼针时，感觉到底时即可停止进针，而不需要将整个蝶翼针都插入注射座（由于注射座根据患者体质的不同，埋在皮下的深浅也不同）。上述1例通过重新选择蝶翼针，2例调整输液港位置后问题得到解决。2.2输液港导管的末端位置不当，末端贴于患者血管壁上临床表现：回抽无回血，静脈推注无阻力。此情况发生1例。原因：输液港的置入应在DSA下进行；输液港导管末端的理想位置确定最好以胸椎为标志；输液港导管末端的理想位置应当位于上腔静脉中下1/3与右心房的交界处，DSA上显示在T5～T7之间，而非第3肋间。此处血管腔较大，导管尖端易漂浮在上腔静脉中，不易贴壁，发生输液障碍。如导管进入上腔静脉过浅，导管尖端贴附在血管壁上或发生导管异位（如导管进入颈内静脉），或在穿刺过程中出现严重损伤血管内膜，或导管末端位置不佳，均可导致导管末端形成纤维活瓣结构，使向内打开受阻。处理：在患者力所能及范围内，瞩患者改变体位、活动上臂和咳嗽；或者先脉冲方式推注5～10ml生理盐水再回抽。2.3导管脱落、断裂临床表现：肩颈部痛、穿刺点处可见漏液、推注不畅、皮下组织有肿胀、延血管走向有痛感.此情况的1例患者用22Ga蝶翼针插针时发现，插针时未达注射座底部，回抽困难，只能抽到少许淡粉红液体，且推注困难，推注液体时泵体注射座皮下隆起，于是改用20GaPort针插针，插入后回抽仍无回血，已至注射座底部，推注液体时，局部有隆起，拍胸片示”未见导管”胸部CT示”导管脱落”。原因：导管通过位于锁骨和第1肋骨间的锁骨下静脉，由于此空间角度过小，导管受到挤压，剧烈运动或过度活动（患者游泳、打球）。均可引起导管脱落、断裂。措施：该上肢减少活动或质量管理（尤其运动）；输液时抬臂，改变体位；输液时发生肿、痛等症状，立即停止，拍片确定导管位置及受压情况。嘱患者减少活动，安抚患者情绪并放松，与医生联系安排将断裂导管取出。此情况的1例患者请介入科会诊行手术取管，1w后在局麻下取出输液港[6]。2.4输液港导管血栓性阻塞临床表现：导管输液缓慢，不能回抽血或输液泵报警，回抽回血或静脉推注有阻力，回血很慢或无，输液不畅，滴速很慢或者渐渐停止。原因：血栓性又分为腔内血栓、导管顶端血栓和纤维素鞘。血栓性阻塞可由于平时没彻底冲洗导管以及外力或静脉压的增加引起纤维蛋白的累积，血液反流在导管内形成血块或阻塞港体造成部分或完全阻塞[7]。纤维蛋白鞘形成临床表现：可分为4级。1级：回抽有较少回血或无回血，静脉注射和静脉输液通畅无阻力，有轻微纤维蛋白鞘形成；2级：回抽无回血，静脉注射和静脉输液有轻微阻力，有纤维蛋白鞘形成；3级：回抽无回血，静脉注射和静脉输液有较大阻力，有较多纤维蛋白鞘形成；4级：回抽无回血，不能进行静脉注射和静脉输液，有大量纤维蛋白鞘形成。处理：分为一线或二线，前者为压力性冲管，血栓溶解酶灌注溶解和机械性取栓，后者为取管。压力性冲管以10ml注射器为最佳。因其冲管压力和容量间能取得较好平衡，用血栓溶解酶溶解时，以尿激酶或组织源性纤溶酶应用最多。纤维蛋白鞘形成当有发现1级时，需增加生理盐水冲洗导管的频率。如不行，需获得医嘱，使用尿激酶等纤维蛋白溶解剂处理，达到再通。具体方法如下：使用1：5000单位的尿激酶溶液推注1～2ml，停留20～30min后，再进行回抽，如见到回血，应先弃置3～5ml，然后用20～40ml澄清生理盐水脉冲冲管。如回抽还无回血，可再注入1～2ml，停留20～30min，反复2～3次。如还无回血，应再去拍胸片确认导管位置是否在上腔静脉。如导管位置正确，仍无回血，可使用20ml注射器以脉冲方式推注20～40ml生理盐水，询问患者是否有注射座局部疼痛或其他不适，还应观察患者注射座局部皮肤有无隆起，有无皮下渗液。若一切都正常，患者无不适感，可进行静脉输液和静脉注射，随时询问患者情况。静脉导管头端开口处形成纤维蛋白沉积物，可用生理盐水反复冲洗或用浓度为500U/ml尿激酶溶液20ml冲洗剩余0.5～1ml时，边推注射器活塞边撤出注射器，防止在撤出注射器的瞬间导管内形成负压[8]。2.5输液港导管机械性阻塞临床表现：导管输液缓慢，回抽回血或静脉推注有阻力，回血很慢或无，输液不畅。原因：注射座翻转与患者皮下组织松弛、囊袋制作及固定有关。颈内静脉人路术式，由于注射座埋植在上胸壁，导管要转180°。向下走行，距离较长，皮下隧道长，容易导致导管扭曲变窄.处理：术中医生应注意制作囊袋的大小，并将注射座缝针内固定。应避免剧烈的运动，防止发生注射座扭转。输液港侧的肢体不要大幅度抬高，防止牵拉过度使导管与注射座断开。此类阻塞可先在X线下检查港体及导管的位置是否改变。如导管受压或扭曲，嘱患者进行深呼吸、咳嗽、改变体位、抬举双手后仍不能纠正，则由外科医生考虑手术纠正位置或重新放置IVAP。护士穿刺前要仔细评估局部皮肤及注射座的形状，发现异常通知医生，及时处理。1例患者出现无法回抽回血及输液，考虑为导管堵塞，给予导管内溶栓后无效，经X线拍片检查示注射座翻转致导管打折，引起导管堵塞，输液港弃用。2.6其他在输液港抽不到回血时，还应考虑输液港导管药物性阻塞，其原因有与输入营养液、脂肪乳剂或药物与药物之间相互作用导致各种沉淀有关。在长期输入营养液时每4h用生理盐水20ml脉冲式冲管，每次输液前用生理盐水20ml冲管，有效防止药物沉积。输液结束后，常规用生理盐水10ml冲洗，如遇输血、血制品、TPN或采血后用生理盐水20ml，以脉冲式注入生理盐水最后正压封管，另外，导管夹闭综合征也是抽不到回血的原因之一，并且后果最严重[9]。系指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙或夹闭影响输液，严重时可致导管损伤或断裂。常表现为为当患者胸肩部内收时输液不畅，而外展胸肩部时输液通畅。导管夹闭综合征的程度可以依据相应的胸片诊断：0级为导管无压迫，无需处理；1级为导管受压表现不伴有管腔狭窄，每隔1～3个月复查胸片，以监测有无发展到2级夹闭综合征的表现，注意胸片检查时肩部的位置，因为肩部的位置可能影响导管夹闭综合征的程度；2级为导管受压表现同时伴有管腔狭窄，考慮取出输液港；3级为导管横断或破裂，立即取出输液港[10]。输液港的使用，减少了患者日常的生活工作与活动受到干扰，减少患者对自己外观的担忧。但是导管的情况无法观察，增加了并发症发生的不确定性。在使用输液港前，一定要抽回血，如果抽不到回血一定要查明原因，加以分析，在实践中总结，排除导管脱落，断裂的可能，确认导管位置，通畅方可使用。提高护士输液港临床操作技能，加强输液港的管理，及时准确观察和处理并发症，保证静脉输液港的长期使用。参考文献：[1]范爱飞，高颖，王丽.植入式静脉输液港在肿瘤化疗中的应用及常见并发症的护理[J].中国癌症防治杂志，2011，3（1）：89-92.[2]宋慧娟，历周.植入式静脉输液港的应用和护理[J].中华护理杂志，2004，39（10）：785.[3]KimHJ，YunJ，KimHJ，etal.Safetyandeffectivenessofcentralvenouscatheterizationinpatientswithcancer：prospectiveobservationalstudy[J].JKoreanMedSci，2010，25（1）：1748-1753.[4]WuCY，FuJY，FengPH，etal.Riskfactorsandpossiblemechanismsofintravenousportcathetermigration[J].EurJVascEndovascSurg，2012，44（2）：82-87.[5]沈煜，路红玲，葛琰.蝶翼无损伤针在植入式静脉输液港应用中的常见问题及对策[J].护理学杂志，2011，26（5）：54-56.[6]曹慧娇，郑霞，丘雪琴，等.肿瘤患者植入静脉输液港并发症原因分析及护理[J].护理学报，2009，16（11）：64-66.[7]卢琼劳，谭惠连.PICC置管导管堵塞预