《居家康复护理服务管理规范》

ICS

03.080.01

CCS

A18

团体标准

T/LXLYXX—2024

居家康复护理服务管理规范

Specificationofhomerehabilitationandnursingservicemanagement

（征求意见稿）

在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

2024-XX-XX发布2024-XX-XX实施

中国老年和老年医学学会发布

T/LXLYXX—2024

居家康复护理服务管理规范

1范围

本文件规定了居家康复护理服务的机构要求、人员要求，设备及要求，服务流程及要求，服务内容

及要求。

本文件适用于管理机构和服务机构提供居家康复护理服务的管理活动。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB1588玻璃体温计

GB/T21416医用电子体温计

GB/T21417.1医用红外体温计第1部分：耳腔式

GB/T42195老年人能力评估规范

MZ/T206老年人居家康复服务规范

YY9706.230医用电气设备第2-30部分：自动无创血压计的基本安全和基本性能专用要求

YY9706.261医用电气设备第2-61部分：脉搏血氧设备的基本安全和基本性能专用要求

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

管理机构managementorganization

具有居家康复和护理服务管理平台或系统，为客户筛选服务机构，给服务机构派遣服务订单，并监

督管理全服务流程的机构。

服务机构serviceorganization

承接管理机构派遣的居家康复和护理服务订单，为客户提供康复和护理服务，并对所提供的服务进

行监督管理的机构。

4机构要求

管理机构

管理机构应符合以下要求：

a)应依法登记注册，取得相关的营业执照、法人证书或登记证书等，具有与服务内容相关的资质

与能力；

b)应具有对服务进行管理的各项规章制度；

c)宜具有对服务机构、服务人员、客户、服务等进行管理的信息化平台或系统；

d)应具有专职人员对服务进行监督和管理；

e)应对服务流程、客户需求、服务订单、服务实施进行管理。

服务机构

4.2.1应依法登记注册，取得相关的营业执照、法人证书或登记证书等，具有满足管理机构要求的服

务资质与能力。

1T/LXLYXX—2024

4.2.2应符合MZ/T206的相关要求。

4.2.3应使用管理机构认可并与其服务相匹配的信息化平台或系统，并提供客户管理、服务人员管理、

服务流程管理等功能。

4.2.4应根据管理机构要求，并结合自身服务能力，依据安全、有效、必要、适宜居家操作等原则提

供服务。

4.2.5应采取以下措施积极防控和有效应对安全风险：

a)要求具备完全民事行为能力并经客户认可的相关人员在场；

b)为服务人员提供移动终端定位系统，配置工作记录仪以及一键报警、延时预警等装置；

c)为客户和服务人员提供第三方责任险。

4.2.6应对管理机构和客户的敏感信息、隐私信息等进行保密。

4.2.7服务机构应与客户签订服务协议，并将协议反馈给管理机构监查。

4.2.8服务机构应对客户需求、服务评估、服务订单、服务实施进行管理。

5人员要求

管理机构

管理机构人员负责服务全流程管理并应符合以下要求：

a)具有本科（含）以上或相应文化程度；

b)熟悉信息化平台或系统的操作。

服务机构

5.2.1康复治疗人员

康复治疗人员应符合以下要求：

a)具有专科（含）以上或相应文化程度；

b)具有不低于国家康复治疗士等级的资格证书；

c)遵守相关从业行为规范的规定；

d)专兼职均可，兼职人员向机构提交资格证书的纸质或电子证明文件，有原件的应准备原件备查。

5.2.2护理人员

护理人员应符合以下要求：

a)具有护理人员职业资格或医疗护理证书，且接受过专业康复护理技能培训；

b)经培训并考核达标后从事相应护理工作；

c)为专职人员。

5.2.3康复护理评估人员

康复护理评估人员应符合以下要求：

a)具有康复及护理相关从业经验；

b)接受过康复及护理培训并通过考核。

5.2.4运营人员

运营人员应符合以下要求：

a)具有专科（含）以上或相应文化程度；

b)具有医疗背景及工作经验；

c)为专职人员。

6设备及要求

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基础服务设备

服务机构应在提供康复和护理服务时根据需要携带血压计、体温计、血氧计等基础服务设备，血压

计应符合YY9706.230的要求，体温计应符合GB1588、GB/T21417或GB/T21417.1的要求，血氧计应符

合YY9706.261的要求。

其他服务设备

除基础服务设备外，服务人员应经过培训并熟练使用以下康复辅助器具：

a)日常生活用品：喂食器等；

b)步行训练设备：助行器、拐杖、轮椅等；

c)肌力增强训练设备：握力计、哑铃、沙袋等；

d)急救设备：紧急呼叫器装置、急救箱等。

7服务流程及要求

概述

服务过程分为居家康复护理前、居家康复护理中和居家康复护理后，详细服务流程如图1所示，服

务及条件具体参照附录A。

入驻平台（见7.2.1）

居家康复护理前（见7.2）

服务咨询（见7.2.2）

需求分析匹配（见7.2.3）

形成订单（见7.2.4）

居家康复护理中（见7.3）

评估（见7.3.1）

方案制定（见7.3.2）

服务实施（见7.3.3）

居家康复护理后（见7.4）

服务评价评估（见7.4.1）

档案管理（见7.4.2）

订单结束

图1服务流程图

居家康复护理前

7.2.1入驻平台

管理机构应在信息化平台或系统中建立完整的服务流程。服务机构应与管理机构签订服务协议，入

驻管理机构信息化平台或系统。

3T/LXLYXX—2024

7.2.2服务咨询

管理机构应根据客户咨询的服务内容采集客户服务需求，匹配合适的服务机构进行健康状况分析。

7.2.3需求分析匹配

服务机构应根据健康状况分析结果匹配服务人员，并将服务人员相关资质及信息同步给管理机构。

7.2.4形成订单

客户通过管理机构的信息化平台或系统下单，管理机构应协助客户进行服务下单，预约订单服务内

容，并派遣服务订单给服务机构。服务机构收到订单信息后，应在48h内对订单进行响应。接单后的服

务人员应提前做好物品、工具、告知文书等准备工作。运营人员应根据管理机构的要求收集客户信息、

响应客户需求、分析客户健康状况并根据分析结果确定是否适宜接单：

a)适宜接单：由运营人员与客户确认预约居家服务类型、日期、时间、地点等信息；

b)不适宜接单：由运营人员同步告知管理机构，并根据管理机构要求告知客户原因，订单结束。

居家康复护理中

7.3.1评估

康复护理评估人员应根据客户情况，结合管理机构提供的信息化平台或系统内的评估量表逐项进

行评估及分析，进行风险判定、病情等级划分并明确服务过程中的评估频率，评估宜符合GB/T42195的

相关要求。

7.3.2方案制定

康复护理评估人员根据评估结果评估客户身体情况，制定康复护理服务方案及计划，出具评估方案。

服务机构应在首次居家服务时与客户签订服务协议，且应准时到户。

7.3.3服务实施

服务人员应依据服务计划提供相应服务，并完成以下服务内容：

a)根据服务结果动态调整服务方案；

b)签到、签退、服务过程等程序服务履约情况使用信息化平台或系统记录；

c)处理突发状况。

居家康复护理后

7.4.1服务评价评估

7.4.1.1服务机构应在服务完结后出具评估报告，根据客户需求解释说明报告结果，必要时提供健康

指导。

7.4.1.2管理机构应监督服务机构的服务质量，并在服务结束后对服务质量进行追溯与评价。

7.4.1.3服务机构应对服务过程进行评价及评估，必要时根据评估结果进行调整服务方案调整及实施。

7.4.1.4服务机构应按管理机构要求及标准实施康复和护理服务，并通过服务质量考核以及服务质量

投诉机制等自查服务协议履约情况。评价应包括但不限于以下内容：

a)服务人员到岗及时性；

b)服务人员仪表仪容、服务态度、行为规范；

c)服务内容及操作专业性；

d)服务过程意外情况及反馈；

e)服务及时率；

f)服务项目完成率；

g)客户满意度。

7.4.1.5服务机构应建立服务满意度评价机制，并由运营人员在服务过程中及结束后通过电话回访、

入户调查、意见反馈等形式进行服务满意度调查。

4T/LXLYXX—2024

7.4.1.6运营人员应针对服务综合评价结果进行整体服务方案的改进与提升，并追踪整改措施落实情

况。

7.4.2档案管理

运营人员应按要求完成文件、记录、档案等的归档工作，并做到字迹清晰、内容全面、及时准确、

规范统一。

8服务内容及要求

康复护理评估

8.1.1评估方案

针对管理方系统中提供的表单对客户进行评估，根据评估分析结果确定评估频率和服务计划。应由

康复护理评估人员依据不同情况对客户进行评估，对客户的评估应包括但不限于以下内容：

——认知障碍；

——言语功能障碍；

——感觉功能；

——吞咽功能障碍；

——运动功能；

——平衡功能；

——步态；

——日常生活能力；

——脊髓损伤；

——疼痛；

——心肺功能。

8.1.2分析

由康复护理评估人员记录评估结果并进行具体分析，通过评估结果分析评估频率，结合客户需求，

制订居家康复护理目标及方案。

8.1.3制定服务计划

由康复护理评估人员制定具体内容，明确实施康复服务的操作人员，列出具体康复措施，并提出

方案。

8.1.4康复目标

康复护理评估人员应以减轻客户功能残疾，提高客户生活自理能力。

8.1.5护理目标

应由康复护理评估人员根据客户病情通过评估表进行专业化评估分析，并依据评估结果制定护理

计划。

康复护理实施

8.2.1康复实施

应由康复治疗人员根据客户的病情以及功能状况，按照居家康复方案实施康复护理服务，并对康复

护理过程的常见问题给予处理，若客户出现问题复杂难以处理或病情严重的情况时，应及时提醒并辅助

客户就医。

8.2.2护理实施

8.2.2.1基础护理

5T/LXLYXX—2024

8.2.2.1.1病情监测

应由护理人员在记录表单记录相关监测数据。护理人员发现异常情况时应立即上报监护人及医务

人员，同时进行处理并做好详细记录，必要时应协助客户及时就医。

8.2.2.1.2生活护理

应由护理人员依据客户病情轻重程度提供包括但不限于如下生活照护服务：

——晨晚间护理；

——助浴；

——床单位清洁；

——环境整理服务。

8.2.2.2康复护理

8.2.2.2.1基本要求

应由康复治疗人员依据客户服务周期定期提供如下内容的康复护理技术指导服务：

——呼吸功能训练；

——有效咳嗽训练；

——抗痉挛体位摆放；

——体位引流训练；

——床上运动及体位转移训练；

——日常生活能力训练；

——辅助器具应用训练。

8.2.2.2.2服务频次及内容

应由康复护理评估人员根据客户康复护理需要确定服务频次及内容。服务频次可为首次、中期、末

次，若护理人员接受过培训且考核合格则可独立提供服务，服务过程中应注重客户感受及反应，保证客

户安全舒适。服务包括但不限于以下内容：

——专业评估；

——讲解；

——示范；

——训练及指导。

8.2.2.2.3康复护理技术

康复治疗人员依据客户服务周期定期提供相应的居家服务，频次可为首次、中期、末次。服务内容

为提供专业评估、讲解、示范、训练及指导，注重客户感受及反应，使之舒适和安全。护理人员负责相

应技能操作的日常常规执行。

8.2.2.3心理护理

运营人员、康复治疗人员应对客户出现的心理和情感障碍提供心理疏导服务，通过了解、分析、劝

说、鼓励和指导等方式方法，使客户在认知、情感和行为上发生积极变化，帮助客户树立康复信心。

8.2.2.4并发症预防及处理

应由护理人员依据客户的具体病情提供日常的预防及处理措施，当并发症需要治疗时，护理人员应

协助客户及时就医。由康复治疗人员给予客户、家属及护理人员针对出现问题提供相应的专业评估、讲

解、示范、训练及指导。

8.2.2.5健康教育

6T/LXLYXX—2024

应由运营人员或康复治疗人员向客户、家属及其护理人员给予健康教育指导，包括但不限于以下内

容：

——饮食护理；

——药物发放；

——安全护理；

——疼痛护理；

——康复护理；

——日常生活能力；

——辅助器具使用；

——常见疾病；

——突发急症护理。

7T/LXLYXX—2024

AA

附录A

（规范性）

服务及条件

A.1服务条件

A.1.1脑卒中

当满足以下情况时适宜提供服务：

——出院诊断为脑卒中恢复期客户；

——生命体征稳定48小时后，原发神经病学疾患无加重或有改善的情况下，没有严重并发症、合

并症；

——神志清楚，没有严重精神、行为异常。

A.1.2阿尔兹海默症

当满足基础生命体征平稳的情况时适宜提供服务。

A.1.3脊髓损伤

当满足以下情况时适宜提供服务：

——基础生命体征平稳；

——躯干支撑良好；

——有开放性创伤的伤口愈合良好；

——达到出院标准。

A.1.4帕金森病

当满足基础生命体征平稳的情况时适宜提供服务。

A.1.5人工关节置换术后

当满足以下情况时适宜提供服务：

——术后恢复期无下肢深静脉血栓；

——基础生命体征平稳；

——无其他术后并发症。

A.1.6骨折术后

当满足以下情况时适宜提供服务：

——术后从急性期过度到恢复期或者后遗症期；

——基础生命体征平稳；

——无其他并发症；

——术后创伤性伤口愈合良好；

——到达出院标准。

A.1.7截肢术后

当满足以下情况时适宜提供服务：

——术后恢复期无下肢深静脉血栓；

——术后创伤性伤口愈合良好；

——后遗症期客户生命体征平稳，没有合并症；

——达到出院标准。

A.1.8运动损伤

当满足处于保守治疗及手术治疗恢复期的情况时适宜提供服务。

A.1.9腰椎间盘突出症

8T/LXLYXX—2024

当满足度过急性期进入亚急性期和慢性期的情况时适宜提供服务。

A.1.10颈椎病

当满足以下情况时适宜提供服务：

——神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型颈椎病；

——度过急性期进入恢复期；

——基础生命体征平稳；

——有开放性手术后愈合良好；

——恢复机体功能状态。

A.1.11手外伤

当满足以下情况时适宜提供服务：

——开放性手术后愈合良好；

——度过急性期进入恢复期的客户；

——基础生命体征平稳；

——恢复机体功能状态。

A.1.12脑外伤

当满足以下情况时适宜提供服务：

——开放性损伤后，度过急性期进入恢复期；

——病情稳定；

——基础生命体征平稳；

——没有严重并发症、合并症。

A.1.13心肺疾病

A.1.13.1冠状动脉粥样硬化性心脏病

当满足以下情况时适宜提供服务：

——经临床医生确诊具有冠状动脉粥样硬化性心脏病；

——对于II期客户（出院后开始，至病情稳定性完全建立为止）：

•客户生命体征平稳；

•无明显心绞痛；

•安静心率小于110次/min；

•无心力衰竭；

•无严重心率失常；

•无心源性休克；

•血压基本正常；

•体温正常；

•病情稳定；

•家庭活动时无明显症状。

——对于III期客户（病情处于较长期的稳定状）：

•临床病情稳定。

A.1.13.2慢性阻塞性肺疾病

当满足以下情况时适宜提供服务：

——经临床医生确诊具有慢性阻塞性肺疾病；

——临床病情稳定。

A.1.14吞咽言语障碍

A.1.14.1吞咽障碍

9T/LXLYXX—2024

当满足以下情况时适宜提供服务：

——经临床医生确诊具有吞咽障碍；

——导致吞咽功能障碍的如下神经系统疾病：

•脑卒中；

•脑外伤；

•脑萎缩。

A.1.14.2言语障碍

当满足以下情况时适宜提供服务：

——经临床医生确诊具有言语障碍。

A.1.15疼痛

当满足以下情况时适宜提供服务：

——临床病情稳定；

——基础生命体征稳定。

A.2个性化服务

A.2.1服务需求

A.2.1.1概述

服务机构对脑卒中等存在以下症状的客户时，可根据具体需求提供个性化服务。

A.2.1.2脑卒中

——缺损的神经功能没有完全恢复；

——运动功能障碍；

——言语功能障碍；

——感觉障碍；

——认知功能障碍；

——吞咽障碍；

——心理障碍；

——日常生活活动能力和参与社会活动能力差。

A.2.1.3阿尔兹海默症

——认知功能障碍；

——运动功能障碍；

——日常功能障碍

——语言障碍；

——精神行为异常；

——诊断的轻、中度认知障碍客户；

——因以下原因导致的认知功能、非认知性精神症状和社会生活能力减退：

•各种先天性疾患；

•遗传疾病；

•老年性自然病程。

A.2.1.4脊髓损伤

——感觉功能障碍；

——运动功能障碍；

——二便功能障碍。

A.2.1.5帕金森病

10T/LXLYXX—2024

——运动功能障碍；

——协调功能障碍；

——平衡障碍；

——吞咽障碍；

——精神障碍障碍；

——疼痛；

——心理状况差；

——活动能力及生活自理能力时间较短。

A.2.1.6人工关节置换术后

——疼痛；

——关节活动受限；

——步行能力受限；

——无法完成正常生活起居。

A.2.1.7骨折术后

——运动功能受限；

——日常生活功能无法独立完成。

A.2.1.8截肢术后

——运动功能障碍；

——平衡障碍；

——感觉障碍；

——日常生活障碍。

A.2.1.9运动损伤

——疼痛；

——感觉功能障碍；

——运动功能障碍；

——生活功能障碍。

A.2.1.10腰椎间盘突出症

——疼痛；

——感觉功能障碍；

——运动功能障碍；

——生活功能障碍。

A.2.1.11颈椎病

——疼痛；

——运动感觉障碍；

——日常生活障碍。

A.2.1.12手外伤

——关节活动障碍；

——感觉障碍；

——日常生活障碍。

A.2.1.13脑外伤

——运动功能障碍；

——言语功能障碍；

11T/LXLYXX—2024

——认知功能障碍；

——感觉障碍；

——吞咽障碍；

——情绪等功能障碍；

——继发性功能障碍；

——缺损的神经功能没有完全恢复。

A.2.1.14心肺疾病

A.2.1.14.1冠状动脉粥样硬化性心脏病

——呼吸功能障碍；

——循环功能障碍；

——全身运动耐力减退；

——代谢功能障碍；

——行为障碍。

A.2.1.14.2慢性阻塞性肺疾病

——通气功能障碍；

——换气功能障碍。

A.2.1.15吞咽言语障碍

A.2.1.15.1吞咽障碍

——以下原因所致神经性吞咽障碍:

•口腔肌肉无力；

•舌头不灵活；

•咽喉反射迟钝。

——头、颈、肺癌症术后；

——面、颈部肌肉障碍；

——舌肌萎缩或舌系带短缩。

A.2.1.15.2言语障碍

——口语表达缺陷；

——理解缺陷；

——阅读缺陷；

——写作缺陷；

——沟通技巧缺陷。

A.2.1.16疼痛

——各种急慢性疼痛颈肩腰腿痛；

——运动损伤后疼痛；

——关节痛；

——神经痛；

——肌痛；

——术后伤口痛；

——神经痛；

——扭挫伤；

——肌痛；

——关节痛；

——头痛；

——截肢后残端痛；

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——幻痛；

A.2.2康复训练

A.2.2.1运动训练

针对患者器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍。

A.2.2.2偏瘫肢体综合训练

用于偏瘫患者肢体各种功能障碍问题的改善、恢复和代偿，恢复其日常生活自理能力。

A.2.2.3截瘫肢体综合训练

在身体状况允许的情况下，最大限度地调动脊髓损伤患