病案归档与编码管理制度

病案归档与编码管理制度1.前言为了规范病案归档与编码工作，提高医院信息管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特订立本制度。2.目的和适用范围本制度的目的是确保医院病案归档与编码工作的准确性、规范性和保密性，适用于医院内全部涉及病案归档与编码的工作和人员。3.归档管理3.1病案归档责任部门医院设立病案归档责任部门，负责病案的归档工作。该部门在医院信息管理部门领导下独立运作。3.2归档流程3.2.1病案归档流程包含接收、整理、归类、存档等环节。3.2.2接收环节：归档部门应建立病案接收登记制度，对全部收到的病案进行统一登记，并按日期次序归档。3.2.3整理环节：归档部门负责对接收的病案进行整理，包含核对病案完整性、正确性和相关资料的合规性。3.2.4归类环节：依据病案的类别和编码规定，归档部门将病案进行分类编码，并按规定将病案归档于相应的档案库中。3.2.5存档环节：归档部门将已归类的病案依照编号和时间进行存放，并建立档案清单和档案索引，方便查询和管理。3.3保密措施医院病案归档部门要加强对病案信息的保密工作，严格遵守相关法律法规，确保病人隐私和医疗信息的安全。3.3.1归档部门工作人员要签订保密协议，并接受保密培训，严禁私自泄露病人病情和其他敏感信息。3.3.2全部电子病案信息必需加密存储，不得随便拷贝、传播或外泄。3.3.3归档部门要定期对病案存档进行检查，确保管档的完整性和安全性。4.编码管理4.1编码责任部门医院设立编码责任部门，负责病案编码工作和编码质量的监督。4.2编码流程4.2.1编码环节包含查阅病案、诊断编码、手术编码等。4.2.2查阅病案：编码部门负责查阅病案资料，包含病历、检验报告、影像资料等，以取得准确的诊断和手术信息。4.2.3诊断编码：依据病案资料，编码部门应依照国家标准的疾病分类与编码规定，对诊断结果进行编码。4.2.4手术编码：对于有手术治疗的病例，编码部门应依照国家标准的手术分类与编码规定，对手术过程进行编码。4.3编码质量掌控4.3.1医院应建立编码质量掌控机制，订立编码质量评估指标，并定期对编码质量进行评估。4.3.2编码部门工作人员应定期参加相关培训和考试，提高编码技能和工作质量。4.3.3医院应设立质控小组，负责对病案编码质量进行监督和评估，及时发现和矫正存在的问题。5.监督与评估医院应建立监督与评估机制，对病案归档与编码工作进行定期评估和监督，以保证工作的规范性和准确性。5.1内部监督医院内部应设立特地的监督机构，负责对病案归档与编码工作进行监督和评估，及时发现问题并提出改进措施。5.2外部评估医院应定期邀请第三方机构进行外部评估，对病案归档与编码工作进行独立审核，以确保工作的科学性和权威性。6.惩罚与嘉奖对于病案归档与编码工作中存在的违规行为，医院将依据相关规定进行相应的惩罚。对于工作表现突出、贡献显著的员工，医院将进行适当的嘉奖和荣誉表扬。7.附则本制度由医院信息管理部门负责解释和修改。本制度自印发之日起施行，并在医院内部进行宣传和培训。以上是医院病案归档与编码管理制度的内容，旨在规范和提高医院病案归档与编码工作的水平，确保医疗质量和医疗安全。该制度涵盖了病案归档和编码的流程、保密措施、编码