医院工伤保险医疗服务管理制度

医院工伤保险医疗服务管理制度为规范工伤保险参保职工就医服务管理，根据《广东省工伤保险医疗服务协议》和《广东省工伤保险省内异地就医结算管理办法》等规定，并结合本院实际，特制定本制度。一、行政管理(一)医保办具体负责院内工伤保险管理日常工作，组织落实工伤保险政策法规以及工伤协议规定，制定医院贯彻执行工伤保险政策的相应措施；建立健全内部管理制度，制定工伤医疗费用控制、工伤医疗服务内部监督检查与质量考核、工伤医疗服务宣传与咨询、工伤投诉处理、工伤政策培训与考核等制度并组织落实；协调相关科室做好工伤保险诊疗项目目录、药品目录和耗材目录管理和目录编码比对维护；协调做好工伤医疗服务管理，组织提供工伤业务资料数据；与社保经办机构做好日常协调沟通，有效解决工伤保险相关问题；配合社保行政管理部门或经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料；遇到医院法定代表人、医疗机构等级、医院名称等重要基本信息发生变更的，及时向社保经办机构申请办理变更手续。落实在本单位显著位置固定悬挂“广东省工伤保险医疗服务协议机构”标牌。(二)财务科严格执行国家、省和市医疗服务价格管理相关政策并采取有效措施控制工伤医疗费用的不合理增长；按规定做好工伤职工医疗费用申报及结算工作，按规定做好拨付对账工作。(三)药剂科负责严格按照国家、省、市的有关规定，优先选择采购、使用广东省工伤保险药品目录范围内的药品，药品品种、备药率应满足工伤职工的就医需求；负责临床合理用药监管。(四)信息科负责落实工伤保险信息化建设，安排专人负责工伤保险信息管理。负责信息通信链路的联通、系统升级、系统接口改造、系统环境配置、系统联调测试和系统验收等工作，实现工伤保险医疗费用联网结算。做好前置服务器的安全工作、硬件维护及数据库备份等维护工作，制定信息系统应急预案。及时按照省信息系统接口的要求传送出院工伤患者的病案首页、出院小结、费用明细清单或配置信息、费用结算单等电子信息。加强工伤职工就医信息共享，逐步实现社会保障卡(含电子社保卡)联网结算，积极搭建第三方支付平台，大力推行服务大厅“一站式”便民服务，提供预约挂号、移动支付、查询打印等线上服务和自助服务。(五)医务科、质控科负责诊疗行为规范性、合理性的监管。工伤患者进行工伤伤情治疗的病历等资料按医院档案管理要求存档备查。二、就医管理(一)基本要求:医生应按照国家、省、市有关医疗服务规范和医疗卫生常规及“伤病分离”原则为工伤职工提供工伤医疗服务，要在诊断时准确区分“工伤伤情”与“非工伤伤情”，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。“伤病分离”的伤情以《认定工伤决定书》上的“工伤伤情诊断结论”为依据，按“伤病分离”判定规则进行判定。治疗工伤的医疗费由工伤保险基金予以支付，治疗非工伤疾病所发生的费用，工伤保险基金不予支付。(二)工伤身份核验:1.医生在接诊或收治工伤患者时必须严格核验患者的身份凭证(含身份证或社会保障卡)和就医凭证(含认定工伤决定书或老工(公)伤人员纳入工伤保险统筹管理确认书)。工伤职工住院，主管医生要与患方签署《住院患者身份确认表》。2.办理工伤身份登记和收费结算时均要严格进行资格核验。对工伤患者进行身份和证件识别、审核时，发现人、证不符或就医凭证无效时应拒绝身份登记和记账医疗费用。3.对异地就医的工伤患者，除以上凭证外，医生应要求患方提供经其参保地社会保险经办机构同意的《广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表》或已备案的《广东省工伤患者异地居住(就医)备案表》。4.医生为工伤患者提供假牙配置服务的，要凭工伤患者身份凭证和配置凭证(含参保地级以上市劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认结论和社保局出具的《广东省工伤保险辅助器具配置核付通知单》)方可提供工伤报销。(三)工伤目录管理:临床科室为工伤职工提供医疗服务，应严格执行国家和省的工伤保险诊疗、药品、耗材和辅助器具“假牙”配置目录的有关规定，优先使用工伤目录范围内的项目。对昂贵特殊医用材料，应严格掌握适应症和适度原则。使用工伤目录范围外的项目(属于“自费项目”)须落实知情同意。(四)工伤门诊就医管理1.落实工伤身份核验。2.落实伤病分离。医生要根据“伤病分离”规则分别独立开具处方:即治疗工伤的处方要与治疗非工伤的处方分别单独开具。工伤处方标识和记账:医生需在符合工伤记账报销的处方上手写标注上“工伤保险支付”字样并签名，作为工伤记账处方的标识，收费处工作人员见到处方标识并核验患者身份凭证和工伤就医凭证后给予工伤记账报销。3.将工伤患者留置在急诊留观病区治疗的时间，应符合卫生健康行政部门的规定，如无特殊原因，一般不超过72小时。4.医生为工伤患者开具门诊处方药量应严格执行国家、省的处方管理办法规定且符合工伤病情所需。开具门诊处方药量一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于已明确的职业性尘肺等慢性病或者特殊情况，处方用量可以适当延长，最长不超过1个月用量，但医师应当注明理由。5.对符合转诊转院情形的，医生应按“工伤转诊转院”规定及时为其办理转诊转院手续。(五)工伤住院就医管理1.落实工伤身份核验，与患方签署《住院患者身份确认表》。2.住院工伤保险登记流程:办理入院手续→携带工伤患者《认定工伤决定书》和身份证(或社会保障卡)→到医院门诊大楼一楼大厅结算处办理工伤保险身份确认登记。异地就医的工伤患者，除以上凭证外，还要提供经其参保地社会保险经办机构同意的《广东省工伤保险参保职工转诊转院申请表》或已备案的《广东省工伤患者异地居住(就医)备案表》。3.落实伤病分离。医生要在住院HIS系统的诊断、医嘱中区分工伤伤情和非工伤伤情，并对非工伤伤情治疗的医嘱、费用明细数据作出特别标识。如住院期间有非工伤伤情引发的疾病需门诊治疗的(病情允许到门诊就诊)，应到门诊就医。门诊治疗非工伤伤情的费用，工伤保险基金不予支付，如费用符合基本医疗保险有关规定的，按照基本医疗保险基金有关规定进行医保结算。4.其他管理要求;(1)临床科室要严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，及时为符合入院、出院条件的工伤患者办理相关手续，并按规定对相关医疗费用给予记账。(2)临床医生不得将未达到出院标准的工伤患者催赶出院或要求其自费住院。对于已达到出院标准或转院标准但拒绝出院或转院的工伤患者，应由诊治科室书面报告医保办，医保办将有关情况通知社保部门，并进行备案。经社保部门同意后，临床科室为工伤患者办理自费住院的有关手续，患者自费住院的医疗费用，工伤保险基金不予支付。(3)工伤患者经治疗后伤病情稳定，具有康复价值，临床科室应提醒工伤患者及时向参保地级以上市劳动能力鉴定委员会提出工伤康复申请。(4)医院要保证工伤患者知情确认权，及时向工伤患者提供住院费用清单和住院费用结算单。工伤患者住院时需使用自费药品、耗材和诊疗项目的，临床科室必须经工伤患者或其家属、用人单位签字同意后实施，签署《工伤患者住院使用自费项目知情同意书》(5)对符合转诊转院情形的，医生应按“工伤转诊转院”规定及时为其办理转诊转院手续，工伤职工自行转入市外医疗机构治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付。(6)临床科室为工伤患者开具出院医嘱，出院带药的品种和数量应当符合本次就诊工伤伤情所需并严格执行国家、省的处方管理办法规定，一般不超过7日用量。出院医嘱开具的诊疗项目及医疗服务设施费用，工伤保险基金不予支付。(7)工伤患者在接受医疗救治过程中确因伤情需要立即配置《广东省工伤保险辅助器具配置目录》中的矫形器(不包括截瘫行走矫形器)和压力衣的，收治科室应提醒工伤患者、近亲属或用人单位在配置前通知参保地级以上市劳动能力鉴定委员会及社会保险经办机构，并配合工伤患者、近亲属或用人单位填报《广东省工伤保险辅助器具配置报备表》进行备案。(8)异地就医工伤患者在本院的就医管理，应参照本地工伤患者的就医管理规定执行。(9)对疑似工伤但未能提供《认定工伤决定书》的患者一律按基本医疗保险患者的就医管理规定执行。(10)收治科室不得要求住院工伤患者到门诊缴费、外购与工伤伤情或职业病治疗有关药品或材料等。因救治伤病情所需且本院确无相关药品的，按医院外购药品管理规定执行。收治科室应提供以上情况的证明并加盖医院（或医务科、医保办）公章报社保部门备案并指引和协助参保单位或工伤患者到社保部门办理零星报销手续。工伤住院期间发生的门诊费用(出入院当天除外)，工伤保险基金不予支付。(六)工伤转诊转院备案管理1.工伤患者有下列情形之一的，医生应及时为其办理转诊转院手续，并主动协助工伤患者转院：(1)医疗技术和设备条件不能满足救治工伤伤情需要。(2)工伤职工经参保地级以上市劳动能力鉴定委员会确认需康复治疗。(3)工伤职工工伤伤情得到有效治疗且已稳定，符合转下一级医疗机构继续治疗。2.若未达到转诊条件的工伤职工自行选择到XX市外其他城市就医的，工伤保险基金将不予支付市外就医的医疗费用。3.工伤转诊手续：(1)XX市内医院之间的转诊无须办理工伤转诊备案手续，可按医疗规范直接相互转诊。(2)转诊到XX市外其他城市就医的，必须先办理工伤转诊备案手续再转诊，否则医疗费用工伤保险基金不予支付报销。(3)市外就医转诊手续流程：由主诊医生填写《广东省工伤保险参保职工转诊转院备案表》→工伤职工或其近亲属签名→交本院医保窗口审核盖章→工伤职工用人单位意见、盖章→自行到当地社会保险经办机构办理备案。(4)若职工的工伤未认定又需要急转诊到市外医院治疗的参保人，可按基本医疗保险政策规定办理转诊备案，待认定工伤后可视同已办理工伤转诊备案手续享受工伤保险医疗报销。(5)对于急危重症患者须紧急转诊治疗的，工伤职工可先行转诊，但家属或用人单位必须在患者离开我院3个工作日内补办完成转诊备案手续。超出3个工作日后将无法补办，工伤职工市外就医医疗费用工伤保险基金将不予支付报销。(6)工伤转诊备案有效期:自XX市社会保险经办机构备案之日起60日内有效。三、结算管理(一)对已认定为工伤且符合待遇领取资格的参保工伤患者实行直接联网结算。(二)用人单位应当在工伤事故发生之日起30日内，向参保地人社保部门提出工伤认定申请。用人单位未在30日内提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之前发生的有关工伤待遇由用人单位承担。(三)如本次工伤事故涉及第三人责任，工伤患者需要全额垫付工伤医疗费用后，凭医疗发票、费用明细清单、门诊病历或出院小结等就医资料到参保地社保经办机构申请零星报销。(四)伤病分离结算：结算系统将工伤伤情和非工伤伤情治疗产生的医疗费进行票据分割。工伤伤情治疗费实行工伤保险结算，非工伤伤情引发的疾病所产生的费用，符合基本医疗保险有关规定的，按照基本医疗保险基金有关规定进行结算。(五)补记账与零星报销:1.如人社部门尚未作出工伤认定决定，在认定工伤前全额垫付工伤医疗费用，认定工伤后允许患者回医院凭人社部门出具的《认定工伤决定书》办理补记账手续，联网结算工伤医疗费用。2.工伤职工就医时已表明工伤职工身份，且符合就医管理规定，但由于享受工伤保险待遇信息异常、信息系统故障、待遇追溯等特殊情况未能联网结算的，在双方系统恢复正常后，医院原则上应予以补记账联网结算;如确不能补记账联网结算的，应在省信息系统按正常流程办理工伤职工就医登记并如实上传医疗费用，同时指引参保单位、工伤职工或其家属持相关资料至参保地经办机构办理零星报销手续。(七)省内异地工伤结算：1.省内异地工伤也实行联网直接结算。但未经参保地社会保险经办机构同意异地就医的工伤职工不予记账和结算，由工伤职工自费结算。经补报参保地社会保险经办机构同意异地就医的，医院将相关费用结算信息做补登记处理。2.省内异地工伤职工就医所发生的医疗费用如实上传系统并每月单独汇总、填报广东省工伤保险异地就医相关规定的业务表格，在规定时间内向社保经办机构申报。3.省内异地工伤职工记账的医疗费用由参保地社会保险经办机构按就医地医疗保险支付标准与本院进行联网结算。4其余参照本市工伤联网结算规定执行。四、管理责任追究(一)工伤保险医疗服务管理纳入医院绩效考核范围。科室凡违反管理制度或经检查发现科室存在为工伤职工患者不合理检查、不合理治疗、不合理用药、不合理使用耗材、不合理收费、不合理办出(入)院、病历存档资料不齐全等情形的，根据相应质量考评规定扣减科室绩效考核评分，与科室绩效考核奖金挂钩。(二)有下列违规行为，经社保机构查实并不予支付医疗费用的或工伤患者拒付医疗费用的，相关经济损失或费用原则上由责任科室承担，特殊情形经由医保管理委员会研究后按医院相关处罚规定确定处罚。1.违反诊疗常规和技术操作规程，或不根据伤病情进行治疗、用药、选择医用耗材。2.不按规定审核工伤职工身份凭证和就医凭证，将未参加工伤保险、未认定为工伤的人员的医疗费用由工伤保险基金支付。3.将工伤保险支付范围外的诊疗项目、药品、医用材料、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用，套取工伤保险基金。4.不按规定开药、出院带药、不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药;发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用。5.重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用。6.不按有关标准及规定安排工伤职工住院(含低标准住院、挂床住院、分解住院等)、出院或转院。7.伪造医疗文书、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚假费用、串换药品或诊疗项目。8.未经工伤患者或其家属、用人单位签字同意使用自费药品、耗材和诊疗项目，遭患方拒付费用的。9.其他违反工伤保险有关规定被监管部门查实并不予支付医疗费用或扣罚的情形。附:广东省工伤保险省级统筹医疗（康复）联网结算