消化内科重症急性胰腺炎一病一品优护汇报课件

科室：消化内科汇报护士：XXX优质护理汇报案例重症胰腺炎一病一品汇报内容1护理框架2护理方案住院中出院后3专科护理品牌住院时出院时急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)病变起源于胰腺，通过胰酶的激活及激发的炎症介质反应而累及全身器官及系统，是常见急腹症之一。重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生物学变化，伴有持续的器官功能衰竭(持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)。SAP占AP5%～10%,病情复杂，存在病死率高(20%～30%)、并发症多、住院时间长、医疗费用高昂等问题。疾病概述重症胰腺炎一病一品护理框架1热心接耐心讲诚信帮入院时住院中出院时出院后耐心讲细心观诚信帮温馨送爱心访护理框架护理框架入院时住院中出院后出院时热心接耐心讲细心观诚心帮专科护理品牌温馨送爱心访1.入院介绍2.一般评估3.专科评估：营养风险筛查4.症状护理：腹痛、腹胀1.液体复苏的重要性2.疾病知识、用药、早期肠内营养以及营养途径建立的重要性1.生命体征2.腹痛、腹胀3.管路1.协助病人完成生活护理2.准确记录出入量1.液体复苏的集束化护理2.静脉通路的选择及护理详细讲解办理出院、复印病历流程；出院后饮食注意事项以及疾病复查内容爱心访视、建立循环管理护理方案2医护人员病房环境设施使用住院制度温馨提示责任护士、护士长、主管医师、病友病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防安全通道、开水间呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度患者权利及义务、不得在病房内吸烟使用明火，大声喧哗、妥善保管自己的财物护理方案---入院时热心接1评估并记录病人年龄、性别、民族、职业、教育程度等人口学信息，医疗费用等相关资料，简要病史和诊断，体格检查（血压、脉搏、体温、呼吸、体重等）。2评估内容：护士采用入院护理评估表、日常生活能力评定EBarthe指数量表、跌倒危险因素评估表、压力性损伤评估表（Braden评分表）进行评估并记录。3疼痛评估：护士在入院接诊2h内完成对病人的首次疼痛评估，疼痛评估内容包括疼痛部位、强度、性质、加重和缓解的因素。4营养评估评估方法：护士采用营养风险筛查表NRS—2002进行营养风险筛查基础评估护理方案---入院时热心接(1)胃肠减压：妥善固定，做好标识，防止脱落、扭曲、受压，保持引流通畅。引流袋应低于床头，避免引流液反流，并准确记录引流量。(2)生大黄水：生大黄30g捣碎为粗颗粒加入温开水100ml,浸泡30～45min,嘱病人少量多次服用；不能经口进食者，可经鼻胃肠管注入，量以不引起病人不适为宜，注入后夹管2h,观察腹痛、腹胀及胃肠功能恢复情况。(3)可嘱病人取舒适体位，如半卧位或侧卧位以减轻腹痛、腹胀引起的不适。护理方案---入院时腹痛腹胀症状护理热心接护理方案---住院中耐心讲能够引起AP的胆道疾病有胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等，这些原因阻塞胰管均会导致AP的发生。胆道疾病高脂血症性AP发病率呈上升趋势，我国10年间由8.1%上升至18.2%,目前已超过酒精而成为仅次于胆道疾病的第二大病因。高脂血症轻度饮酒一般不会引起AP,只有严重酗酒史时方可诊断为酒精性AP。暴饮暴食可引起胰腺分泌过度旺盛，Oddi括约肌痉挛，加之剧烈呕吐导致十二指肠内压力骤增，而致十二指肠液反流。酗酒和暴饮暴食吸烟能显著增加高脂血症胰腺炎的复发率，长期吸烟会影响生存时间。吸烟如药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢原因(如高钙血症)等均可引起AP。此外，逆行胰胆管造影(ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。其他病因发病原因护理方案---住院中耐心讲重症胰腺炎病人常出现高热，多数持续不退，特别在有胰腺或腹腔继发感染时，常呈现出弛张热。发热起病时有恶心呕吐，有时较频繁，呕吐剧烈者可吐出胆汁。恶心呕吐是本病的主要表现，多数为突然发作，常在饱餐或饮酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左侧为显著,进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻，年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。腹痛重症病人有明显脱水与代谢性碱中毒，并可因低钙血症而引起手足搐搦，血钾及镁均可降低。电解质及酸碱平衡失调常见于急性出血坏死型胰腺炎，病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降。休克重症急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Turber征)和脐周皮下瘀斑征(Cullen征)。体征临床表现护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮治疗重症急性胰腺炎病人须禁食、补液、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、抑制胰腺分泌、抑酸、抑制胰酶活性、抗感染、改善微循环以及营养支持等治疗。酌情胃肠减压，中药生大黄辅助治疗。对出现循环障碍者予以一定晶、胶体比例的液体复苏，注意脏器功能的维护。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮(1)液体复苏的重要性：液体复苏是AP早期治疗的基石，有效的液体复苏可以维持病人血流动力学，改善胰腺微循环。早期液体复苏对于改善组织氧合和微循环灌注具有关键作用，不仅有助于保护胰腺灌注，而且可以增加肾脏和心脏的灌注。液体复苏的特点是液体量大、种类多，加之病人的病情复杂，因此，补液的程序和速度要个体化，指南强调进行液体复苏时要注意以下方面：早期补液、晶/胶体补液、快速补液和反复评估补液。在补液顺序上，应首先扩容，恢复有效循环血容量，继而适当纠正电解质紊乱。在补液种类上，应先盐后糖，先晶体后胶体，维持正常体液渗透压，见尿补钾，后期注意营养支持。在补液速度上，应先快后慢，注意监测调整。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮(2)血糖监测的必要性：SAP早期处于高度应激状态，分解代谢远大于合成代谢，同时产生胰岛素抵抗(insulinresistance,IR),糖耐量明显下降。血糖升高是急性胰腺炎危险的重要信号。血糖升高越明显，提示胰腺炎越严重。用微量注射泵泵入胰岛素，胰岛素的用量宜个体化，根据病人血糖水平及动态血糖及尿糖变化调整胰岛素用量，一般在重症急性胰腺炎急性反应期及感染期时，由于胰岛素拮抗而使外源性胰岛素所需剂量较大；当病情平稳、感染控制后，胰岛功能逐渐恢复，胰岛素敏感性提高，可逐步减少外源性胰岛素剂量。根据血糖值来调节胰岛素的泵入量，防止低血糖的发生。由于胰岛素加入肠外营养制剂中时容易产生附壁现象，导致输注肠外营养时病人血糖波动大，所以胰岛素应与肠外营养分开输注。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮(3)抑制胰腺分泌：抑制胰腺分泌是重症急性胰腺炎治疗的重要环节。禁食及胃肠减压是减少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于减少食物和胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐、腹胀和肠道衰竭。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、醋酸奥曲肽)能够广泛抑制与AP发展有关酶的释放和活性，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。(4)防治感染：重症急性胰腺炎早期一般无细菌感染，但大多数会继发感染，其继发感染的时间一般在病程的第二周以后。虽然前期临床研究证实，预防性应用抗生素不能显著降低AP病死率，不能减少胰腺外感染。但近期的荟萃分析提出早期使用抗生素可以减少伴有胰腺坏死AP病人的病死率及胰腺感染的发生率，因此SAP病人合理使用抗生素，但应避免抗生素使用时间过长导致的肠道菌群失调。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮(5)营养支持：营养支持是重症急性胰腺炎病人治疗中的重要组成部分，病人多处于高分解状态，需要进行长期营养支持治疗。营养支持虽不能改变重症急性胰腺炎的病程，但可以减少并发症。重症急性胰腺炎急性反应期后，与肠外营养相比肠内营养在抗感染、维持肠黏膜免疫屏障、费用低等方面具有优越性，因此提倡使用肠内营养支持。(6)脏器功能的维持与替代：由于SAP病人合并器官功能衰竭，因此，在入院的2~7d内需要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏功能是SAP病人最易受累的器官，也是治疗的重点。(7)外科干预的治疗原则：外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点，也是外科医师待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP病人外科治疗的新亮点。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮专科护理(1)神志的监测：应随时观察病人神志的变化，区分病人的烦躁是由于对疾病的恐惧带来的不安，还是由于低血容量性休克造成的意识障碍，如反应迟钝、精神萎靡、嗜睡、躁动不安及谵妄等。后者经积极的补液后上述症状多可消失。(2)生命体征的监测：由于病人液体治疗量大、种类多，加之病人病情变化快，因此病人入院后应给予心电监护。1)动态观察病人心率、心律的变化及其变化趋势，同时注意观察病人的皮肤黏膜湿度、外周静脉充盈度、皮肤弹性、肺部啰音等。如病人出现心悸、气促、咯泡沫痰、双肺满布湿啰音、心率快等表现，提护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮示心功能不全或补液过快，需立即通知医师，遵医嘱进行相应处理。2)SAP发病早期多出现呼吸增快，30次/min以上或降至8次/min以下，均表示病情危重，常规持续低流量给氧，如出现呼吸困难、频率>35次/min或血氧饱和度下降至90%以下，加大氧流量无效，要高度警惕急性呼吸窘迫综合征的发生，需立即通知医师，并查血气分析。(3)电解质及酸碱平衡的监测：液体复苏时大量补充液体、禁食及高血糖时胰岛素使用，因而需要注意保持机体电解质平衡和代谢平衡，急性期应每日查电解质。每日液体K*、Na*,应补足日需量、损失量和继失量。血钙降低的严重程度可反映AP的严重程度。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮(4)血糖的监测：血糖升高是急性胰腺炎危险的重要信号，提示胰腺炎严重性，遵医嘱严格检测血糖变化，血糖控制在5~11mmol/L为宜。胰岛素加入肠外营养制剂中容易产生附壁现象，所以胰岛素应与肠外营养分开输注。(5)重要脏器功能的监测1)肺功能监测：AP早期大量炎症因子释放导致急性肺损伤，而大量晶体输入可能导致肺水肿。应观察病人有无咳嗽、胸闷、轻度呼吸浅速、急促、面色苍白、发绀、严重呼吸困难、咳大量白色或血性泡沫痰、两肺满布湿啰音，及时发现补液速度过快引起的急性肺水肿并做好急救护理。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮2)肾功能监测：尿量是反映循环状态和肾灌注的有效指标，因此要准确记录每小时尿量，连续动态观察尿量的变化，进行尿比重和渗透压的监测，为补液计划提供参考依据。SAP病人发病初期应保持尿量>30~40ml/h,每日尿量不少于500ml,最好>1500ml。3)心脏功能监测：观察病人有无心率增快、呼吸困难等心衰表现。SAP时血清心肌酶明显增高，且病情越重升高越明显，其中心肌肌钙蛋白I的诊断特异性最高。4)肠道功能的监测：观察病人腹部体征和肠鸣音改变，同时观察排便情况。因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，可及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、乳果糖等。病情允许情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮饮食指导(1)禁食是急性胰腺炎主要治疗方法之一，可以减少胰液分泌，有利于炎症消退。(2)急性胰腺炎发作后，病人腹痛减轻或消失、肠道动力恢复时可以考虑开放饮食，开始可进食少量水，若无不适，可进食流质饮食，注意少食多餐，如米汤等。之后可逐渐过渡到低脂饮食。心理护理由于重症急性胰腺炎病人情绪紧张，护士应向病人详细解释液体复苏治疗的必要性和重要性，使病人接受并配合治疗，以稳定情绪，避免精神紧张，保持安静。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮1.询问病人腹痛的性质、程度及是否缓解，并注意观察患病人面部表情；询问病人腹胀是否缓解，是否排气排便，若排便则观察便的颜色、性质和量。2.观察生命体征的变化，血压有无降低，心率变化情况等，注意病人有无心衰、血容量不足等表现。3.静脉通路对保证液体入量至关重要，平时要做好管路的维护。观察导管固定情况，穿刺点有无红肿、渗血渗液，标识是否正确，管路各连接处是否紧密。护理方案---住院中住院中耐心讲细心观诚信帮1.急性期协助病人做好生活护理，将病人常用物品放在病人近处；将床挡拉起，以防坠床；帮助病人床上翻身，以防压力性损伤。缓解期，根据orem自理理论，鼓励病人做力所能及的事情，指导病人逐步恢复自理能力，最终使病人自理能力恢复至最好状态回归社会。2.告知病人记录出入量的重要性，并协助病人准确记录出入量。护理方案---出院时病人出院前一天由护士向其讲解如何办理出院手续；针对病人病情及恢复情况进行出院指导；告知病人出院后饮食注意事项。出院时温馨送护理方案---出院后建立急性胰腺炎病人随访本，由专人负责急性胰腺炎病人的随访。病人知晓咨询电话，经常保持与病人的沟通。1.随访形式电话随访。2.随访时间出院后一周。出院后爱心访3.随访内容(1)饮食情况：饮食宜清淡、易消化、少纤维素、保证营养，避免食用刺激性食物。宜少食多餐。(2)服药情况：病人是否遵医嘱按时服药。了解服药后的效果和出现的副作用。(3)腹痛、腹胀的情况：出院后再次出现腹痛、腹胀应及时就诊。专科护理品牌3专科护理品牌(一)专科护理品牌：液体复苏的集束化护理1.意义集束化护理是将一系列有循证基础的、相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案。方案具有较强的可操作性，同时干预措施共同实施比单独执行更能改善病人的结局。在实施液体复苏集束化护理过程中，提高执行力和依从性，促进病人结局向积极方向转变。集束化护理方案是应用临床最佳的证据、最优的流程、使病人获得最优的结局，从而为病人提供安全可靠的照护。2.方法(1)补液时机：早期补液。SAP一经诊断应立即进行液体复苏，其液体治疗的“窗口期”是入院后最初的12～24h。入院后最初12h是液体复苏的最佳时期，建议第一个24h输注的液体总量占发病72h输液总量的33.3%。因此，病人入院后应立即建立中心静脉通路，保证液体复苏的及时性。专科护理品牌(2)补液总量：输液总量=当日的生理需要量+已丧失液量+继续丢失的液量。1)当日的生理需要量：不能进食的危重病人，每天仍有体液的丢失和热量的消耗，为维持生理需要补充水分：成年男性按30～40ml/(kg·d)供给，即2000~2500ml/d;补充盐分：按NaCl4～5g/d,相当于生理盐水500ml(415g),KCI3~4g,相当于10%KCI30~40ml,葡萄糖按2～3g/(kg·d),平均150g/d。2)已丧失液量：根据脱水程度和血钠值来计算补液量。3)继续丢失的液量：就是胃肠减压丢液量，体内第三间隙的转入量，发热和出汗等异常情况丢失量。(3)补液种类：晶/胶体补液。输液种类包括胶体、平衡液或生理盐水。最佳的液体组合可按晶体液/胶体液=3:1的比例给予。后期应增加胶体比例，达到晶体液/胶体液=1:(1~2),避免补充过多晶体液加重组织水肿、肺水肿、腹腔高压和肠道功能障碍。补充液体时，按“先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体、晶胶搭配”原则。乳酸林格液复苏效果优于生理盐水；胶体首选人血白蛋白或血浆。由于乳酸林格液含有钙离子，因此禁用于高钙血症性胰腺炎。专科护理品牌(4)快速补液：在24h内输入5～6L甚至更多的液体，以及大量的电解质，若输入速度过快则将造成肺水肿。可先将24h总量的1/2于第1个8h内补充，其余1/2在后16h内输注。对第1个8h的量，可在起初2～3h补充其1/2量，其余1/2在后5～6h内输注。对于大量输液，又要减少输液带来的并发症，应随时监测和记录脉搏、血压、每小时尿量、尿比重、血细胞比容、电解质、BUN、肌酐和血气分析等。(5)效果评价：微循环状态显著改善(是检验体液复苏效果的重要标志),神志清楚，对答切题，情绪安静，无口渴表现，血流动力学稳定，血压恢复或接近患病前水平，心律正常，心跳有力，搏动有力，呼吸平稳，无缺氧症，四肢温暖，面色红润，甲床指压痕充盈时间<5s,尿量充裕，尿量>30ml/h作为液体复苏的总量达标的标准。在此期间应密切观察，若病人病情发生变化，立即通知医师，并配合抢救。专科护理品牌(二)专科护理品牌：静脉通路的选择及护理1.意义急性胰腺炎病人尤其是重症急性胰腺炎病人均需快速补液，病人入院后应立即开通中心静脉通路，及时给予补液扩容抗休克治疗。近年来，在AP病人中采用了经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)的方法。PICC相对简单、安全、方便、操作容易、病人痛苦小，可直接由护士操作，既可作为早期快速补液的通路，又因其留置时间长，静脉炎的发生率较低，还可作为AP病人整个病程的输液通路。2.方法(1)留置期间，不影响穿刺侧手臂的正常活动，手臂可以做一般运动：如弯曲、伸展，注意避免带管的手臂过度用力、提重物、拄拐，注意衣服袖口不宜过紧。(2)睡眠时