从 ACCP 到中国静脉血栓预防-课件幻灯

从ACCP

到中国静脉血栓预防中国医学科学院附属协和医院血管外科管珩指南的意义和作用“为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗措施予以系统的阐述”Systematicallydevelopedstatementstoassistpractitionerandpatientdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificcircumstances”(InstituteofMedicineofNationalAcademics)*保证治疗的持续性和有效性缩小临床实践和循证医学证据之间的差距当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够依据循证医学的证据，给予他们相应解答***FieldMJ,LohrKN.Clnicalpracticeguidelines:directionsforanewprogramWashington,DC,USA:TheNationalAcademiesPress；1990**WoolfSHetal.BMJ1999,318:527-5307thACCPConsensusConferenceonAntithromboticTherapyCHESTSupplement:2004

建议的等级治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决定建议的强度

非常肯定 1

不太肯定 2证据的方法学质量

一致无偏倚的随机临床试验（RCT）A

结果不一致或有重大方法学缺点的RCTB

对随机临床试验相似人群试验结果的推导C+

观察性研究C等级

危险/益处

方法学1A 明确

没有重要缺陷的RCT1B 明确

有重要缺陷的RCT1C+ 明确

没有RCT，但可从强有力RCT结果明确推导1C 明确

有观察性研究的强有力证据2A 不明确没有重要缺陷的RCT2B 不明确

有重要缺陷的RCT2C 不明确有观察性研究的强有力证据RCT=RandomizedClinicalTrial建议的等级title=Strength-of-evidenceClassificationSchemeVTE无声的杀手深静脉血栓（DeepVeinThrombosis,DVT）

近端DVT—膝盖以上静脉

腓静脉血栓—膝盖以下静脉肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）静脉栓塞后综合征（PTS）静脉血栓栓塞VenousThromboEmbolism

（VTE）VTE:

在深静脉栓塞和肺栓塞中密切关联Almost50%ofpatientswithproximalDVToftheleghaveasymptomaticPE1DVT(mainlyasymptomatic)isfoundinaround80%ofpatientswithPE21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica,1997,45:369-3752.GirardP,etal.Chest,1999,116:903-908EmbolusMigrationThrombus静脉栓塞疾病的诊断:

VTE

经常未被诊断Approximately80%ofDVTsareclinicallysilent2,3Over70%offatalPEaredetectedpostmortem1,31.SteinPD,etal.Chest,1995,108:978-9812.LethenH,etal.AmJCardiol,1997,80:1066-10693.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed,1989,82:203-205外科住院病人DVT

检出率疾病DVT发生率（%）疾病DVT发生率（%）创伤前列腺切除（开放）29~51髋部骨折40~49

（闭式）7~10胫骨骨折45脑外科29~43多处外伤35半月板切除8外科手术膝部手术17~57全腹3~51膝置换术84脾切除术6髋置换术30~65胸廓手术20~45产后1~3妇科手术7~45内科住院病人DVT

检出率疾病DVT发生率（%）心肌梗死10~38经静脉起搏25偏瘫33~53截瘫59~89重症监护13~29PE：美国死亡的主要原因在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200000AIDS13

426乳腺癌40

200高速公路灾难41

800意外事件97

835冠状动脉疾病459

841高猝死率的PE美国关于因PE死亡的患者中：43%为2小时内猝死，其中有10%为1小时内36%为2~24小时内猝死在30天内死亡的仅有21%VTE：问题的重要性40%30%10%5%ICOPER：诊断后的累积死亡率（PE）VTE在亚洲问题是否亚洲VTE发病率低?低相同高VTE

在亚洲Country/year

No.of

Patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

Korea1988146Veno9.6%4.1%0.0%0.0%?Korea199750Veno(bilat)16.0%6.0%0.0%6.0%?Korea199750Veno(OL)20.0%????Korea199882Veno+doppler9.8%9.8%???Korea1999*107Colordoppler(5.6%)(1.9%)———Malaysia199614Veno(bilat)64.3%????Japan2000164Veno(OL)22.6%9.8%?1.2%0.0%Thailand198819Veno(OL)0.0%0.0%0.0%??Prox:proximal;Spt:symptomatic;*patientswereallreceivingnadroparin;OL:operatedleg

在亚洲DVT的发生率从0.0%到64.3%

和西方的发生率重叠（45%~57%）PE发生率资料缺乏5个发表的研究：韩国2，日本1，马来西亚1，台湾1所有研究是开放性研究在所有研究中，衡量DVT的终点在入组后6到29天，均使用静脉造影Country/year

No.of

patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

Korea/1990

244

Veno

(bilat)

32.8%

0.8

?

0.0%

0.0%

Malaysia/1996

34

Veno

(bilat)76.5%

?

?

?

?

Korea/1998

62

Veno

11.3%

1.6%

?

?

?

Japan/2000

138

Veno

(OL)

48.6%

14.5%

?

1.4%

0.0%

Taiwan/2000

102

Veno

(OL)

65.7%

2.9%

47.1%0.0%0.0%

Prox:proximal;Spt:symptomatic;OL:operatedleg在亚洲DVT的发生率，和白种人的发生率重叠（DVT40%~84%，近端DVT9%~20%,PE1.8%~7%）从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看，和西方数字特别符合根据ACCP专家声明，亚洲的TKR病人在极高危组Country/year

No.of

studiesNo.of

Patients

DVTdiagnosis

Total

DVT

ProxDVT

Spt

DVT

PE

Fatal

PE

China(HK)/1979153Veno(bilat)??28.3%0.0%0.0%Thailand/1988129Veno(OL)6.9%3.4%0.0%??Singapore/1989172Veno(OL)9.7%2.8%?0%0%Malaysia/1996140Veno(bilat)50.0%????Philippines/19991512Duplexscan?12.6%???新近的资料（1）SMARTA研究AIDA研究

中国的研究

SMARTA:

初步结果31%31%AIDAStudy:结果中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期CountryNo.of

studiesYearsAutopsyrateAllPEFatalPEJapan31958~1989?1.4%to5.4%0.3%to6.0%Thailand11968~198638%Atleast0.3%0.3%China(HongKong)31964~199421To30%0.8%toatleast4.7%0.2%to4.7%Singapore11952~1966?0.1%?Overall81952~199421To38%0.1%toatleast15.4%0.2%to6.0%VTE

在亚洲-尸体解剖的研究从香港和日本的研究中，观察到4.7%（香港）及6.0%（日本）致命的PE发生率和西方国家观察到的发生率相似（4.0%到13.0%）VTE

在亚洲-尸体解剖的研究在尸检中发现的，致命的PE及非致命的PE发生率接近西方国家的发生率

在亚洲国家，随着时间，PE的发生率有增加的趋势VTE

在亚洲-尸体解剖的研究PROVE研究

新近的资料（2）PROVE参加国家及入选病人PROVE亚洲国家比较西方国家在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方05101520%PROVE显示在DVT的发生部位，临床症状，发生科室等情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异

在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方目前存在问题不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在较大差异医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依据的指南或危险分层方法预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人出血的发生率影响了预防措施及指南的推广缺乏足够多的流行病学资料需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论医疗机构费用限制了预防措施的实施需要简单、易操作的危险分层工具行动计划（1）增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知更多的国内流行病资料针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育针对危险评估使用更简单的方法针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效－利益评估增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科…）行动计划（2）预防（Prevention）>

治疗（Treatment）

VTE预防与未预防VTE的结果对比未预防组（％）预防组（％）近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20~302~450.1~0.2膝置换术20~302~450.1~0.2髋骨折后25~352~4100.2~0.4大创伤后200.5~110＜0.1腹腔或盆腔癌症术后200.5~110＜0.1冠脉搭桥术后5~70.5＜1＜0.1内科制动患者＞40岁5＜0.5＜1＜0.1危险因素ACCP

预防深静脉血栓指南

在中国的应用DVT的预防（总原则）一、出血倾向，静脉血栓高危病人－机械性预防，如弹力袜

15~30mmHg二、无需阿司匹林预防静脉血栓三、LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时UFH替代四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎（1C+）认识DVT的危险因素遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常获得性高凝状态吸烟肥胖妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病推广和改进ACCP

指南的

可行性和必要性不同条件下的推荐预防剂量ACCP方案实施方案普通预防剂量UFH5000ubid或LMWH3400u/dUFH60~80u/Kgbid或LMWH0.3ml/d较高危预防剂量UFH5000utid或LMWH＞3400u/dUFH100u/kgbid或LMWH0.4ml/d高危预防剂量UFH5000utid或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100u/kgbid或LMWH0.6ml/d合并使用GCSACCP方案实施方案低危手术小手术,<40,无危无需预防（1C+）无需预防中危手术中手术,40~60,有危大手术，<40，无危普通预防剂量（1A）普通预防剂量较高危中手术，＞60，有危大手术，＞40，有危较高危预防剂量（1A）较高危预防剂量高危多种高危因素高危预防剂量（1C＋）高危预防剂量高危因素＋出血风险仅物理预防措施24~48小时后开始普通预防剂量高危因素＋大的肿瘤根治术出院后继续使用（2A）使用时间7~10天下地活动后可停止ACCP方案实施方案无危险因素的一般手术无需预防（2B）无需预防合并危险因素的手术普通预防剂量（1C＋）由于多为搭桥或支架术后，抗凝方案≈全量预防剂量双侧下肢手术*－普通预防剂量下肢深静脉瓣膜修补术*－较高危预防剂量ACCP方案实施方案髋关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0~6小时开始膝关节置换手术LMWH高危剂量，术前或术后给药均可或口服华发林INR2.5（1A）LWMH高危剂量，术后0~6小时开始髋骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危剂量或华发林

INR2.5（2B），术前开始预防LMWH，UFH高危剂量2周后可改华法林INR2.0脊柱外科手术根据合并危险因素的情况给予预防剂量根据合并危险因素的情况给予预防剂量预防时间＞10天，可适当延长至28~35天（1A）10~14天可长达30天ACCP方案实施方案妇科大手术＋无危险因素普通预防剂量（1A）普通预防剂量妇科恶性扩大根治性手术较高危预防剂量（1A）或高危预防剂量（1A）高危预防剂量妇科大手术＋高危因素高危预防剂量（1C）高危预防剂量开放性泌尿系手术较高危或高危预防剂量（1A）高危预防剂量普通腹腔镜手术除合并高危因素外，无需预防（1A）一般无需预防对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议ACCP方案实施方案大创伤合并一项危险因素，即给予预防措施（1A），且尽早进行合并一项危险因素，即给予预防措施，且尽早进行大创伤合并有活动能力减退长期华发林INR2.5（2C）长期华发林INR2.5脊髓损伤明确止血后尽早进行预防措施（1B），以后为长期口服华发林

INR2.5（1C）明确止血后尽早进行预防措施，以后为长期口服华发林INR2.5烧伤有一项危险因素，且无禁忌者，尽早预防（1C+）有一项危险因素，且无禁忌者，尽早LMWH预防对内科部分疾病的预防建议ACCP方案实施方案SLE患者华发林INR3.0华发林INR2.5长期卧床＋危险因素UFH或LMWH普通预防剂量（1A）LMWH普通预防剂量蛋白C、蛋白S等缺乏华发林INR3.0华发林INR2.51.术前4天停用华法令，将INR恢复或接近正常，预防用UFH5000IU或LMWH2.对血栓中度危险者：术前4天停用华法令，使INR降低，术前2天改用预防剂量UFH或LMWH3.对血栓高危病人：术前4天改用华法令，使INR降低，术前2天改用较高危UFH或LMWH4.估计手术出血低风险者：控制INR1.3~1.5之间，不停药（术前4~5天减量）乘坐飞机指南不穿紧身的衣服避免脱水不需用阿司匹林乘坐时间超过6小时压力袜15~30mmHg起飞前预防用LMWH抗凝药物选择UFH临床上常用，APTT－R1.5，APTT45~60秒时有保护性，大于80秒无意义UFH与LMWH比较：LMWH出血危险性小，但肾衰时应采用UFH，不能用LMWH华法令是目前最佳口服抗凝药（直接凝血酶，ximelagatran是活性前体药，与华法令和LMWH相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用）阿司匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视抗凝药物剂量指南－华法令ACCP方案实施方案