案例报告与反思：持续质量改进

1护理质量持续改进

1汇报内容以案例说明护理质量如何持续改进如何收集整理相关资料2案例DVT1例，确诊后科室立即汇报护理部护理部与医务科立即到科室进行现场调研分析及处理3调研分析及处理1、立即协调相关治疗工作，将患者的损害降到最低2、立即与科室议定努力方向，尽量降低发生医疗纠纷的可能3、调研患者和科室情况，查找问题，分析原因4协调相关治疗工作1、医务科护理部协调，立即提请普外科与骨科医生及专科护士会诊，将患者损害降到最低2、评估患者妇科情况后给予转科治疗，组成专家组，讨论后制定治疗方案3、由骨科专科护士和转入科室的高级责任护士一起制定此患者的个案护理计划结果：患者于3.11出院时患侧肢体比对侧肢体周径肿胀小于2cm，行走站立时间久时稍肿胀，穿弹力袜好转，现出院12个月，肿胀基本消失5降低发生医疗纠纷的可能

1、主动接触，告知患者及家属（1）由科主任亲自与患者解释（2）医务科护理部主任亲自与家属谈话（3）告知引导患者明白是由于患者个人的高危因素导致并发症的发生（4）表示我们会尽最大努力为她治疗，并外请专家为她会诊，尽量减少损害2、病人的治疗护理检查等由护士长亲自完成，主动为患者及家属解决问题3、协商解决由DVT治疗产生的费用问题患者出院后基本满意，由最初的愤怒变为互相信任的朋友63、此患者的发生DVT的高危因素年龄体重指数血脂血糖凝血酶原百分比活性70--120合并症术式手术时间止血剂使用术后下床有否启用DVT护理单XX42＜１８.５4.7510.15143--183贫血腹腔镜下全子宫切除术190分卡络磺钠60mg2天（术中用垂体和加压素）第二天无94、此患者发生DVT的主要原因：（1）患者方面：患者具备发生DVT的高危因素，但自己不知道患DVT的风险及危害程度（2）医师方面：不知道病人为高风险，也不清晰预防策略及评估诊断的标准（3）护士方面：无相应的高危评估指引及未接受相关训练1011处理1、借鉴骨科经验，查阅资料，制定DVT风险妇科的评估单2、制定DVT预防指引，包括DVT早期评估指引、弹力袜使用指引、踝泵运动指引、预防DVT用药指引、《深静脉血栓观察护理单》指引3、立即对全科人员进行DVT预防的培训4、对所有的住院患者进行了DVT的风险评估12131415反思：1、仅仅妇科存在这样的问题吗？2、全院预防DVT发生的体系是否完善？3、全院如何预防DVT不再发生？4、我们的关注重点应该在哪里？16查阅资料17查阅资料1819调研1920全院对DVT风险评估的情况

从图表上可以看出，全院对DVT评估的情况，高危科室ICU、骨科基本上对高危患者进行了评估，而妇科由于以往疾病谱的原因，未进行评估，内儿系统也未评估2021DVT预防的标准与流程2122DVT预防的跨专业合作2223DVT预防的用具1、间歇充气压力泵、梯度压力袜只有骨科和ICU才备有2、无足底静脉泵、下肢关节功能康复器3、下肢抬高枕的高度和弹性也不能满足临床需求2324经过调查评估发现：1、高危科室ICU、骨科、产科已经制定预防DVT指引，但其他科室仍然薄弱，未建立完善的指引2、护理部未对全体护士进行预防DVT的培训3、未能形成跨专业的预防DVT的团队4、只有日常的监控，并未纳入三级质控241、DVT发生率高，约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE导致死亡和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。2、在以往未发生DVT的科室中发生了DVT3、所以护理部必须制定方案，持续改善，降低患者不良结局252627制定改进的目标1、减少DVT发生，降低患者的不良损害2、全院医护人员对预防DVT的知晓率为100%27制定了持续改善的方案1、重新界定DVT的指标2、根据《护理文书规范》，查阅文献，制定各专科预防DVT集束策略，各专科的预防DVT评估单，如妇科、骨科、ICU、长期卧床的患者3、医护与病人及家属共同评估是否高危人群，与医师一起对患者进行预防DVT指导4、于病人床前及手腕带标识为高危因素5、于病房被张贴防控DVT海报6、举办医护人员预防DVT相关教育7、持续进行预防DVT质量监察28291、DVT指标（‰）2930DVT指标（‰）定义拓展3031DVT发生率指标（‰）纳入与排除因子31322、制定各专科预防DVT的集束策略住院患者评估率（‰）1、下肢足背动脉搏动情况2、周径测量：双腿进行对比，双腿相差2厘米，应考虑有DVT风险3、Homans征阳性，应考虑有DVT风险4、通知医生行下肢彩超处理5、患者突然觉得肢体疼痛加重

3233预防DVT集束策略相关指引目录DVT评估指引早期评估指引弹力袜使用指引压力泵使用指引踝泵运动指引预防DVT健康生活指引术后预防DVT用药指引填写《深静脉血栓观察护理单》指引Autar评估单填写指引预防深静脉血栓记录指引33修订适合各专科的评估单34修订了部分工作指引1、运动指引2、用药指引3、使用弹力袜、踝泵、压力泵使用指引4、护理记录指引35修订的运动指引36修订的使用弹力袜型号选择指引1、穿着方法：将手伸进直到脚后跟处；抓着后跟中间，将抗血栓压力袜由内向外翻出；将其小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在弹力袜后跟处；将袜子拉过脚踝和小腿；将袜子拉过大腿，防滑带应位于大腿根部；用手抚平袜子。2、保养方法：原则上应每日清洗，保持清洁；用中性皂液手洗，清洗后自然晾干。抗血栓压力袜号码 小腿最粗部位的周长（单位：厘米）小（S） ≤30中(M) 30--38大(L) 38--45加大(Xl) ＞4537制定了各护理记录指引-骨科38制定了各护理记录指引-骨科1、制定预防深静脉血栓记录模板（低、中、高风险）2、制定发生了DVT护理记录模板393、医护与病人及家属共同评估1、病人入院后，医护与患者一起评估DVT风险2、对于中度风险以上的患者，由医护一起对患者进行告知和教育3、对于中度以上的患者，发放预防DVT宣教单张404、设计高危病人风险标识为使全科人员均了解此患者为高危人群，和防跌倒标识一样，设计了防控DVT高危标识，以放置于患者床头温馨提示牌和黏贴于患者手腕带上415、病房张贴预防DVT海报长时间乘坐飞机长时间做汽车肥胖近期分娩高龄龄42436、DVT专题分享和专项培训内容形式参加人员考核术后预防DVT的重要性大课全院年终考核内容DVT风险评估及早期评估全院质量监察DVT预防指引修订版理论与演示各专科护理业务查房DVT护理及记录制作模板各专科专项质控护理用具的使用现场演示各专科护理业务查房DVT个案分享个案分享全院43447、完善DVT发生率指标监控1、建立DVT指标监测本底数据2、进行专项巡查：通过提问、交接班、查房查看病人、查看病例等方式进行3、对存在问题进行分析，再制定持续改进计划44457、完善DVT发生率指标监控2012年第一季度质量巡查安排45467、完善DVT发生率指标监控系统2012年第二季度、第三季度和第四季度和第一季度指标比较，未发生DVT4647一级质控：

管床护士执行预防DVT集束策略4748二级质控：护理组长业务查房

—关注预防DVT集束策略措施的落实及效果4849三级质控：护理专科小组监察、护士长业务查房

—预防DVT的临床思维能力图片4950DVT预防1.早期活动双下肢（被动与主动结合），抬高下肢2.饮水量或输液量3.抗凝剂的使用4.病情观察：小腿周径测量等5.物理方法使用：梯度弹力袜、间歇充气压力泵等6.饮食注意事项7.止血药物规范使用6.

DVT评估1、患者一般情况：年龄、体重等2、患者活动能力、用药史等3、创伤风险、手术风险等4、术后活动、抗凝剂使用情况5、术后液体摄入量一级、二级质控DVT预防落实情况50三级质控DVT预防落实情况5152成效分析5253成效分析53成效分析初步形成了跨专业的防控DVT的专业团队，无形中强化了专业的团队合作精神5455成效分析存在问题分析：1、专项评估单依据不足2、会诊的高责护士能力不足3、发生DVT后的处理指引不完善下一步改进的目标和方向1、医师对DVT的预防起主导作用2、对DVT小组成员进行比较系统的培训3、DVT小组对全院各临床科进行专项质量巡查4、对巡查中存在的问题进行讨论、分析、制定下一步计划持续改进5556小结（1）能达到护理质量的螺旋式上升改进（2）能建立质量控制的安全系统（3）能最大限度的控制患者不良解决结局56反思：1、作为护理部主任，必须努力学习，做学科的带头人,自身首先转变思维，关注病人关注病人的结局，并带领团队关注病人，在DVT预防中充分重视到对患者的告知2、医师对病人的影响不可估量，在预防DVT宣教指导时充分重视到医师的力量3、患者充分参与到自身的治疗和护理中5758相关资料收集结构性资料：--P护理质量和安全管理组织和框架三级质控人员组成和职责护理制度、职责、标准、流程、指引护理质量标准各项工作指引修订或完善前及后的制度、流程、标准、指引等。。。。5859相关资料收集过程及结果资料：--DCA专项护理质量持续改进方案存在问题原因分析护理质量计划及安排护理监察标准及安排各项质量记录及汇总针对问题的培训和改进的项目改进后的效果和下一步的计划5960DVT预防质量持续改进资料收集相应的附件：1、各种原始巡查资料2、各种培训资料3、各种特殊个案资料4