干细胞移植治疗急性心肌梗死-问题与现状

干细胞移植治疗急性心肌梗死

问题与现状辽宁省人民医院李占全概述移植的途径与方法干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用问题与争鸣辽宁省人民医院概述辽宁省人民医院概述寻求新的治疗急性心肌梗死的方法成为主要课题辽宁省人民医院概述

辽宁省人民医院AMI时外周血中的干细胞和干细胞因子增加，预示它们可能参与心肌梗死的自然修复过程。概述

干细胞移植为心肌梗死的治疗开辟了一条崭新的途径。辽宁省人民医院1994Science报道了心房肿瘤细胞株来源心肌细胞移植治疗心肌梗死动物实验2001Nature发表了首次细胞移植临床应用报告OrlicD,KajsturaJ,Chimentis,etal.Bonemarrowcellsregenerateinfarctedmyocardium.

Nature.2001Apr5;410(6829):701-5.

2004心脏干细胞移植中的第一个临床随机试验

MathurA,MartinJF,etal.Stemcellsandrepairoftheheart.

Lancet.2004Jul10-16;364(9429):183-92.Review.概述辽宁省人民医院干细胞的来源与种类

概述

辽宁省人民医院干细胞移植改善心脏功能的可能机制分泌促血管生成因子促进心肌血管网络重建

分化生成新生的心肌细胞并担负一定舒缩功能

通过旁分泌途径促进心脏侧支循环的建立和有效的血液灌注

抑制心肌细胞凋亡

概述辽宁省人民医院在心梗后的起初48小时内为损伤修复前期，此时植入心脏的干细胞很可能仅参与到炎症反应之中，而不参与形成心肌和血管；梗死3-7天左右在坏死心肌周边才有大量粘附分子、趋化因子和细胞基质因子，这是干细胞归巢的必要条件；此时周边还出现丰富的“mothervessel”毛血管网，有利于干细胞归巢到坏死组织；血管内皮生长因子在心梗7天后到达顶峰至28天后一个完整的具有肌性细胞的血管形成，不利于干细胞从血管中移出；

现有资料表明最佳时机在AMI后约1-2周较好概述

移植时机的选择

辽宁省人民医院移植的途径与方法辽宁省人民医院“全身给药”的方法，靶向性差，干细胞不能有效定植在缺血心肌部位，临床应用价值有限

冠脉内移植静脉移植目前临床移植中最常用的方法，不适合体积较大的细胞，干细胞需穿越血管壁分布到心肌组织

心外膜移植

细胞注射到心肌梗死的边缘区和/或瘢痕区，定位性较好。有创性操作。

心内膜移植

心肌电机械描记确定缺血部位，携带注射针的导管，将干细胞注射到心肌内。冠状静脉移植

血管内超声导引的导管辅助下，由冠状静脉将干细胞注射入心肌内

移植的途径与方法辽宁省人民医院开胸直接心肌注射法移植的途径与方法辽宁省人民医院经冠状动脉的方法：穿刺骨髓或分离外周血，获取干细胞。经导管冠状动脉内回输。经导管心内膜的方法：穿刺骨髓，获取干细胞。经NOGA导管标测心内膜后，在心内膜下注射（现用于治疗缺血性心力衰竭）。移植的途径与方法辽宁省人民医院移植的途径与方法辽宁省人民医院移植的途径与方法辽宁省人民医院经静脉途径优点简单易行，节省费用，患者容易接受。缺点回输干细胞全身弥散到其它器官，导致心肌内干细胞浓度下降，和干细胞归巢减少；骨骼肌、心肌细胞类的大细胞可能在其他器官的脉管系统形成微血栓。移植的途径与方法ADouble-Blind,Randomized,PlaceboControlledClinicalTrialofAllogeneicMesenchymalStemCellsfortheTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarctionN=60pts,intravenousJoshuaM.HareACC2007辽宁省人民医院原位移植移植的途径与方法Theuseofbiomaterialsforinsitucardiactissueengineeringisbeingappreciatedaseitherastand-aloneacellularsolutionforcardiacrepairorahybridtherapyusedincombinationwithcellsortherapeuticagents.JACC2006September5FIRSTLINE-AMICirculation.2005,11，InceH(Germany)辽宁省人民医院干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院TOPCARE-AMI：2004，JAmCollCardiol,BirgitAssmus

骨髓来源(n=9)20AMI外周血来源祖细胞(n=11)

4个月：LVEF51.6%60.1%,P=0.003;

ESV

56.1ml42.2ml,P=0.01;结论：骨髓来源的BMC组和外周血来源的BMC组上述可测量的参数之间并没有差异。干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院

MAGIC：2004Lancet,KangHJ,PBSCs移植；随机入选27例AMI：PBSCs移植组(n=10),G-CSF动员组(n=10),

对照组(n=7)；6个月随访：(PBSCs移植)

运动耐力：

450s578s,p=0.004,

灌注缺损：

11.6%5.3%,p=0.020,LVEF:48.7%55.1%,p=0.005；支架内再狭窄?干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院

BOOSTtest：2004Lancet,WollertKC,心脏干细胞移植中的第一个随机试验

60例ST抬高的AMI

患者，

BMS组(n=30),

对照组(n=30)；

6个月随访：LVEF

对照组：0.7%BMS组：6.7%(P=0.0026)干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院REPARI－AMItest:（AHA2005）：VolkerSchachinger（Germany）随机，双盲，多中心试验；17个中心204例AMI

：

祖细胞组，对照组；4个月随访EF改善和临床事件：组别所有患者EF<49%EF>49%治疗<5day患者治疗>5day患者干细胞组5.57.54.04.57.0对照组32.53.73.91.9

P0.0140.0020.810.620.004死亡再次AMICHF住院

再血管化

2001925228干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院Lancet2006:(Stefan.Janssens，比利时)：

一项随机、双盲、安慰剂对照研究67例AMI患者：

BMSC组(n=33)

安慰剂组(n=34)；4个月随访：LVEF改变：

对照组BMSC组46.9%49.1%48.5%51.8%,(p=0.36).

BMSC移植组：梗死面积(p=0.036)；BMSC移植并没有改善左室功能的恢复，但可能有助于减轻梗后重构。干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院国内干细胞移植概况陈绍良(AmJCardiol.2004) 69例BMS葛均波(ChinMedJEngl.2005)20例BMS李占全(IntJCardiol.2007)58例PBSCs

ASTAMItest(AHA2005)：KetilLunde(Norway),

一项随机对照前瞻性试验 100例前壁STEMI：BMSCs组(n=50)对照组(n=50)； 6个月随访； SPECT、超声心动图和MRI来评价左室功能：LVEF,梗死面积和ESV没有显著差异，如果有，只是对照组MRI测定的EF值有更好的趋势。干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院

(REVIVAL-2):JAMA(2006,March):Dietlind(德国)一个随机、双盲、安慰剂对照试验114ST段抬高的

AMI：

G-CSF动员组(n=56),

安慰剂对照组

(n=58)；

4到6个月随访：G-CSF组vs

安慰剂组：

左室梗死面积：6.2%4.9%(P=0.56)LVEF：0.5%2.0%(P=0.14)

支架内再狭窄：1917(P=0.79)；

G-CSF可动员干细胞；

不能改善LVEF和梗死面积。干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院研究者细胞类型心功能2002StrauerBEBMCs+2004ChenSLBMCs+2004WollertKCBMCs+2005RuanWBMCs+2005VolkerSchachingerBMCs+2005KetilLundeBMCs_2006Stefan.JanssensBMCs_2005BartunekJCD133++2004KangHJPBSCs+2006LizhanquanPBSCs+2004SchachingerVBMCs;PBSCs+2005KatritsisDGBMCs;PBSCs+2004DobertNBMCs;PBSCs+2005SuarezdeLezoJG-CSF动员+2005InceHG-CSF动员+2004KangHJG-CSF动员_2006DietlindZohlnhöferG-CSF动员_干细胞用于治疗急性心肌梗死的循证医学证据与临床应用

辽宁省人民医院辽宁省人民医院辽宁省人民医院能做什么？应该做什么？

问题与争鸣辽宁省人民医院问题1〈Nature〉和〈CardiovascRes〉均报道骨髓造血干细胞（HSCs）不能转分化为心肌细胞.这些结果引起了医学界的巨大震动.干细胞是否能够分化为心肌细胞问题与争鸣辽宁省人民医院问题2有不同的研究结果出现，有部分阴性的结果ASTAMItest(AHA2005)：Ketil

Lunde(Norway),(REVIVAL-2):JAMA(2006,March):Dietlind(德国)问题与争鸣有效性问题辽宁省人民医院移植后的心律失常；移植后的支架内再狭窄；移植中的微循环栓塞；移植中的心律失常、低血压;外周血干细胞动员、分离和经冠脉回输时的副作用。

安全性问题问题与争鸣问题3辽宁省人民医院干细胞横向分化的调控机制哪种或哪几种移植途径是安全有效的？各自的适应症干细胞移植治疗的时机的选择疗效的评价方法移植细胞的数量临床标准化应用移植细胞的种类的选择问题与争鸣

其它问题问题4辽宁省人民医院

〈Science〉评论员－－观点之1辽宁省人