ICU重症监护与护理课件

ICU重症监护与护理何谓ICU？ICU是英文IntensiveCareUnit的缩写意为重症加强护理病房。何谓ICU？加强护理单位重症监测治疗室重症监测治疗中心重症监护中心（病房）加强医疗单位加强医疗科需要统一的中文命名中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南ICU元素训练有素的医生和护士重症医学监护

多专科医疗护理 及急救基础知识各种监护仪器的使用、管理监测参数和图象的分析及其临床意义对病情系统的认识ICU护士北美重症监护病房工作分工主管医师━医疗工作呼吸治疗师━氧疗和机械通气理疗师━患者的胸部和四肢的理疗营养师━负责营养状况的评价及营养支持药剂师━负责药物的配置护士是ICU的主体ICU的含义ICU的发展史ICU的发展史

麻醉医生常参与各种抢救在先前麻醉恢复室基础上，发展成专门抢救危重病例的场所ICU的发展史ICU的发展史

1940~1950年代，美国洛杉基和丹麦等地脊髓灰质炎爆发性流行铁肺(ironlung)应运而生ICU的发展史ICU的发展史(国内)1982年北京协和医院曾宪久、陈德昌教授组建了我国第一所ICU病房。1984年正式成立一家独立的医疗科室1986年承办全国危重病医学学习班2003年严重急性呼吸综合征2008年四川汶川地震2010年青海玉树大地震ICU的发展史(国内)ICU的分类专科ICUSICU，外科ICUCCU，冠心病监测治疗ICURCU，呼吸系统疾病ICUECU，急诊ICUPICU，儿科ICUMICU内科ICU综合ICUECU急诊ICUICU的仪器设备监测设备辅助检查设备抢救设备其他设备床单元基本设置开放式病房ICU的作用ICU的规模中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2008年04月30日）

我国三级和有条件的二级医院均应设立重症ICU医学科

医院病床总数的2~8%为宜

每个ICU管理单元以8到12张床位为宜

ICU的病人来源危重病护理的定义是对因疾病或伤害受到威胁的急危重症病人进行高水平的封闭式的监测和连续性高质量的治疗和护理，帮助他们摆脱生理的功能障碍和心理压力，达到降低感染率、减少ICU住院天数、减低死亡率的目的ICU护士来源急诊科麻醉科外科其它科室

对于ICU科研和发展，一批训练有素的护理人员是合格ICU的中坚力量。ICU护士的能力素质有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅)突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。ICU护士的能力素质

一名合格的ICU护理人员应是一个多层面的知识和技能的结合体。ICU护士的能力素质1.有执行各项规章制度和护理标准的自觉性

护理是一个特殊的职业，因为护士直接服务的对象是危重病人，因此，自觉执行各项工作制度和护理标准就显得非常重要。ICU护士的能力素质2.敬业精神敬业表现在奉献精神上，（时间和精力）。南丁格尔指出：“护士服务的对象不是冰冷的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类。”因此“护士必须有一颗同情心和一双愿意工作的手”。ICU护士的能力素质3.很强的操作能力熟练掌握各种仪器设施的性能、特点、使用方法，同时能够排除常见故障，发现问题及时处理的能力ICU护士的能力素质4.应变能力具有根据随时发生的病情变化，不失时机的作出合适的判断的能力ICU护士的能力素质ICU护士的能力素质7.掌握与病人沟通技巧的能力护理工作要想得到病人、家属，乃至社会的认可，护士应学会与护理对象进行有效沟通的技能。（患者康复是医生和护士共同努力的结果）充分利用一切与病人及探视人员交流的机会，让病人及家属知道护士为什么对病人进行这些护理，它对病人的益处，在病人疾病转归过程中的作用。ICU护士的能力素质ICU护士的能力素质9.自我调节情绪的能力环境封闭、危重病人、工作劳累病人心理变化波动起伏，家属的情绪也随着病人的病情发生着变化，有喜有忧护士除了为患者提供常规的治疗护理外，还要付出大量的情感劳动，给病痛中的病人及家属以情感支持。

监护的定义监护（monotering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。分无创和有创（一）常规监护1、意识状态、瞳孔、对光反射…2、血压、脉搏、心电图…3、呼吸状态、氧疗…4、血糖、电解质结果，静脉通路输入液体、滴速、治疗药物；

常规监护5、各种引流管、量、颜色单位时间内的变化6、体温、药物过敏、专科护理7、清醒病人，了解饮食、生活习惯、心理需求，以便对病人实施相应护理整体的护理。（二）基础监护：

1、安置心电监护，持续监测ECG2、给予吸氧或放置人工气道、呼吸机给氧等；3、开放1～2条静脉通路；4、留置尿管，记录每小时尿量；基础监护5、安置好各种引流管和其他专科特殊治疗装置6、向病人（家属）介绍主管护士和医生，介绍探视时间和联系方法7、根据病情准备所需的各种记录单及物品监测项目基本生命体征心电图、间接动脉血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率、体温

血流动力学指标

中心静脉压、直接BP压、肺动脉压、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量呼吸功能指标

潮气量、气道压、吸入氧浓度、呼气末CO2浓度(ETCO2)其他监测项目

颅内压等ICU的监测设备特点实时、连续、动态、全方位方便快捷警报系统完备敏感监测设备多功能生命体征监测仪呼吸功能监测仪心脏血流动力学监测仪脉搏血氧饱和度仪潮气末二氧化碳监测仪ICU的辅助检查设备血气分析仪电解质测定仪血糖测定仪血、尿及大便常规检查仪器肝肾功能检查仪器床边B型超声检查仪床边X线机ICU的抢救治疗设备ICU的其他设备中心供氧设备中心负压吸引设备活动可升降病床应急照明灯空气消毒器备用电源生命体征监护仪心电图便携式血气电解质肾功检验仪除颤器血氧饱和仪

血流动力学监测

血流动力学(hemodynamics)

血流动力学监测--心率监测方法触脉搏心脏听诊心电图有创性动脉置管测压动脉血压监测方法：袖带式水银测压自动袖带测压动脉内置管直接测压动脉血压动脉血压袖带式测压的共同优点：无创方便袖带式测压的共同缺点：血压过低时测不出“血压为零”？动脉内直接测压则更精确灵敏无创血压袖套的宽度是决定准确性最重要的因素袖套宽度应大致相当于上臂周长的40%太宽低估血压太窄高估血压无创血压低估高血压高估低血压心律失常时准确性下降有创血压动脉导管优势连续监测可以采血更加准确动脉导管充满盐水的不可压缩的硬管压力传感器&自动冲洗装置加压袋传感器位置第四肋间，腋中线动脉血压常用穿刺部位：桡动脉足背动脉股动脉动脉血压有创血压动脉导管并发症缺血血栓栓塞感染出血意外注入药物动脉损伤血流动力学监测--中心静脉压CVP,centralvenouspressure中心静脉接近右心房的上下腔静脉中心静脉压接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力意义代表右心前负荷反映静脉回心血量及右心射血功能粗略估计血容量置管途径：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉中心静脉置管监测中心静脉压输液途径：快速输血输液实施静脉营养输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等)放置肺动脉导管安装临时心电起搏器进行心内超声检查中心静脉压监测CVP监测的局限性：仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响血流动力学监测--肺动脉压

导管若继续推进，进入右心室和肺动脉肺动脉压反映右心室后负荷肺动脉高压症时，右心输出量减少如何方便的进入肺动脉？血流动力学监测(Swan-Ganz导管)1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管热稀释法Swan-Ganz导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变通过计算得出CO（心输出量）利用CO进一步计算：出心脏指数、每搏容量、每搏指数、肺循环阻力、体循环阻力……漂浮导管

基本设备SwanGanz导管压力传导组、电缆监测仪器从Swan－Ganz导管可获得什么？直接指标

–右室舒张末容积（EDV）

–右室射血分数（RVEF）

–右室收缩末容积（ESV）

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右心房压力（RAP）

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肺动脉压力（PAP）

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肺动脉嵌入压力（PAWP）

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心输出量（CO）

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心脏指数（CI）

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每搏量（SV）

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混合静脉血氧饱和度（SvO2）插管过程中的护理确保病人处于舒适的状态确保压力传感器处于压力冲洗之中，而且监测仪器上压力已经调零校正，可以测量并显示肺动脉压力观察心电监测，以及时发现心律失常的发生观察压力波型，确认导管进入不同的心脏腔室时波型的改变漂浮导管缺点经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大以压力代表容量,约1/2不准确

PiCCO容量监护仪

德国公司开发Transpulmonarythermodilution

经肺热稀释方法2.Pulsecontouranalysis

脉搏波形分析PICC—外周静脉置入中心静脉导管中心静脉导管•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉大部分血流动力学不稳定的病人都置入了•一根中心静脉导管(血管活性药物通路…)•一条动脉通路(监测血压、采血标本…)动脉热稀释导管•股动脉导管•腋动脉导管•长桡动脉导管中心静脉导管•颈内静脉•锁骨下静脉•股静脉PiCCO的主要测量参数有哪些？热稀释参数（单次测量）心输出量 CO/CI全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容积 ITBV血管外肺水 EVLW/EVLWI肺毛细血管通透性指数 PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）连续心输出量 PCCO/PCCI每搏量 SV/SI动脉压 MAP，APsys，APdia全身血管阻力 SVR每搏量变异 SVV优点适应症PiCCO

plus连接示意图

注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆

压力电缆呼吸功能监测潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。面色、皮肤是否青紫、苍白等。呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。呼吸力学监测监测指标气道压力(Pressure)吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)呼气末正压(PEEP)气流流速(Flow)吸气流速呼气流速气体容积(Volume)…反映指标顺应性(Compliance)呼吸系统顺应性肺顺应性胸廓顺应性气道阻力(Resistance)吸气阻力呼气阻力呼吸功(WOB)…呼吸功能监测通气力学的监测潮气量、呼吸频率每分钟通气量吸／呼时间比呼吸道压力。PEEP呼吸功能监测气体交换功能的监测血气分析,监测氧和二氧化碳分压氧饱和度潮气末二氧化碳呼吸功能监测吸入氧浓度吸入气的温度检查报警装置的设置。气道管理气道分泌物的清除气管插管套囊的压力测定呼吸机呼吸机呼吸机中枢神经系统监护昏迷及昏迷指数。昏迷评分(GCS)瞳孔大小，对光反应，双侧对比。其它生命体征。呕吐。局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。颅内压监测、脑电图、脑血流图等。中枢神经系统监护1960,Lundberg创ICP持监法