第五章 休息与活动

第五章休息(xiūxi)与活动Restandactivity医学院共七十九页

你听说(tīnɡshuō)过吗？共七十九页2011年4月19日，复旦大学博士于娟，因长期劳累患乳腺癌辞世2012年11月25日，歼-15总负责人罗阳，因劳累过度在工作中殉职2013年9月5日，李开复承认因“熬夜多压力大”患淋巴癌在深圳，逝世平均年龄为51.2岁中关村平均(píngjūn)死亡年龄53.34岁

……共七十九页过劳死”是指在非生理的劳动过程中，劳动者的正常工作规律和生活规律遭到破坏，体内疲劳蓄积(xùjī)并向过劳状态转移，使血压升高、动脉硬化加剧，进而出现致命的状态。休息(xiūxi)和活动非常重要!共七十九页请思考(sīkǎo)从上述事件中你得到什么启示？如何为患者提供良好休息条件？如何安排(ānpái)患者的休息与活动？共七十九页学习(xuéxí)目标1.掌握影响休息和睡眠因素，各种睡眠失调临床表现并提供正确护理措施。2.熟悉休息、睡眠周期的构成及各阶段主要特征。3.了解活动受限的原因及对机体(jītǐ)的影响。4.了解患者活动的评估内容及其护理。共七十九页*

休息（rest）1共七十九页休息(xiūxi)的定义通过改变当前的活动方式(fāngshì)，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。包括身体和心理两方面的放松，通过休息，可以减轻疲劳和缓解精神紧张。共七十九页Whyisrestimportant?休息对健康人的意义

保障机体健康的必要条件休息对患者的意义

使体力和精力尽快得到恢复，减少机体的能量消耗，加快受损组织(zǔzhī)的修复，缩短病程，提高疗效，早日康复共七十九页休息(xiūxi)的条件生理(shēnglǐ)上的舒适心理上的安宁去除身体刺激源控制疼痛控制室内温湿度保持恰当姿势和体位去除环境中的干扰因素适当通风提供所需的有关健康问题和并发症的知识增强对个人诊断治疗的参与鼓励进行有规律的放松活动确保环境安全共七十九页睡眠1睡眠的生理2影响休息与睡眠的因素3临床常见睡眠障碍4促进休息与睡眠的护理措施共七十九页Whatissleep?睡眠（sleep）是与觉醒交替循环的生理过程，是休息(xiūxi)的重要形式Weshouldpaymoreattentiontosleep！PART1睡眠(shuìmián)的生理共七十九页睡眠是怎么(zěnme)产生的?PART1睡眠(shuìmián)的生理睡眠中枢（脑干尾端）上行激动系统（脑干网状结构）大脑皮质1.刺激病变可引起过度睡眠2.破坏性病变引起睡眠减少共七十九页脑电图(EEG)眼球运动肌张力变化非快速(kuàisù)动眼期睡眠(non-rapideyemovement,NREM)or慢波睡眠（SWS)快速(kuàisù)动眼期睡眠(rapideyemovement,REM)OR快波睡眠（FWS）睡眠时相PART1睡眠的生理共七十九页全身代谢↓、脑血流量↓、神经元活动↓交感神经系统活动↓：呼吸平稳\心率↓、血压\体温↓肌张力↓、无明显眼球(yǎnqiú)运动慢波睡眠(shuìmián)（NREM）睡眠时相特点PART1睡眠的生理共七十九页慢波睡眠(shuìmián)分期入睡(rùshuì)期浅睡期持续0.5-7分钟；睡眠最浅；易唤醒持续10-20分钟；易被唤醒持续15-30分钟；难以唤醒约持续15-20分钟；极难唤醒；生长激素分泌↑；组织修复↑；夜尿和梦游；促进体力恢复ⅠⅡⅢⅣ入睡期熟睡期深睡期PART1睡眠的生理共七十九页NREM各期EEG变化(biànhuà)共七十九页眼肌活跃，眼球迅速转动(zhuàndòng)，梦境往往在此阶段出现除眼肌\中耳肌,其他肌张力↓，各感觉功能显著↓脑代谢与脑血流量↑，大部分神经元活动↑心输出量↑、呼吸↑不规则、血压↑、心率↑间断的阵发性表现阴茎勃起很难唤醒REM睡眠(shuìmián)时相特点REM睡眠期脑活动&EEG表现与清醒时相似PART1睡眠的生理某些疾病容易发作共七十九页各期EEG变化(biànhuà)共七十九页REM与NREM睡眠(shuìmián)比较

REMNREM唤醒域较高较低肌张力及姿势调整肌张力较高肌松弛,约20min调整一次姿式眼球运动阵发性的眼球快速运动慢的眼球转动或没有脑电波去同步化快波Ⅰ–Ⅳ生理变化1.有间断的阵发性表现：心输出量↑、呼吸↑不规则、血压↑、心率↑2.肌张力、感觉功能进一步↓1.呼吸、心率↓且规则2.血压、体温↓3.肌肉渐松弛4.感觉功能↓合成代谢脑内蛋白质合成加快人体组织愈合加快生长激素分泌↓分泌↑其他做梦第Ⅳ期发生夜尿和梦游功能个体精力的恢复个体体力的恢复共七十九页睡眠周期(zhōuqī)（睡眠时相转换）PART1睡眠(shuìmián)的生理共七十九页睡眠(shuìmián)周期

睡眠是由几个睡眠周期（sleepcycle）组成(zǔchénɡ)，平均每晚经历4-5个60-120分钟、平均90分钟的睡眠周期。PART1睡眠的生理共七十九页正常睡眠的需求(xūqiú)和形式PART1睡眠(shuìmián)的生理对睡眠的需求因人而异共七十九页促进(cùjìn)患者休息与睡眠的护理Step1护理(hùlǐ)评估nursingassessementStep2护理诊断nursingdiagnosisStep3护理目标nursingplanningStep4护理措施nursingimplementationStep5护理评价nursingevaluation共七十九页评估：影响睡眠(shuìmián)的因素PART2睡眠的影响(yǐngxiǎng)因素药物因素生理性因素心理性因素环境因素共七十九页生理性因素(yīnsù)年龄内分泌变化疲劳节律(jiélǜ)移位食物和热量摄入寝前习惯身体疾病昼夜性节律：是指人体根据内在的生物性规律，在24小时内规律的运行它的活动适度疲劳有助于入睡；过度疲劳影响睡眠共七十九页

心理因素失恋(shīliàn)考试(kǎoshì)工作压力共七十九页

环境因素通风光线(guāngxiàn)温湿度安静床共七十九页

药物(yàowù)因素安眠药、镇痛药、止痛药，抑制REML-色氨酸能促进入睡咖啡、浓茶会使人兴奋，干扰睡眠(shuìmián)乙醇加速睡眠，但抑制REM共七十九页Step2常见护理(hùlǐ)问题睡眠失调（sleepdisorders）

是指如不治疗(zhìliáo)可导致夜间睡眠受到干扰的状况，并造成失眠、睡眠中或夜间被唤醒后运动或感觉异常及白天过度睡眠的结果。PART3睡眠失调共七十九页睡眠(shuìmián)失调睡眠失调的分类1.睡眠障碍内源性睡眠障碍：发动和维持睡眠障碍外源性睡眠障碍：来自机体外部的刺激(cìjī)昼夜节律性睡眠障碍2.类睡状态发生于睡眠期间的意外行为—儿童多见3.与精神障碍相关的睡眠失调PART3睡眠失调共七十九页临床常见(chánɡjiàn)睡眠失调失眠睡眠性呼吸(hūxī)暂停睡眠过多睡眠剥夺PART3睡眠失调共七十九页“參差荇菜，左右流之；窈窕淑女，寤寐求之。求之不得(qiúzhībùdé)，寤寐思服，悠哉悠哉，輾轉反側”。

—诗经《关雎》失眠（insomnia）共七十九页失眠（insomnia）是一种(yīzhǒnɡ)个体长期存在入睡和维持睡眠困难（多醒、多梦、睡不深）、早醒或低质量睡眠症状失眠是临床症状,而非疾病患者呈现NREM第三、四期睡眠减少可分为原发性和继发性两种PART3睡眠(shuìmián)失调共七十九页按照ICD-10的失眠定义:A主诉入睡困难、保持睡眠障碍或睡眠质量差B至少3次/W，持续至少1个月C日夜关注于失眠，过分担心失眠的后果D睡眠的不满意引起明显的苦恼或影响社会及职业功能世界卫生组织的失眠(shīmián)定义共七十九页愈来愈多的人睡眠不足出现慢性睡眠剥夺新经济时代的驱动使白天短睡减少无论美洲(měizhōu)、欧洲或全球都在向失眠(shīmián)社会前进流行病学共七十九页全球约30%人群睡眠困难约10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困难)我国最近统计高达40%,可能是经济快速(kuàisù)发展带来的文化变化日本发病率低但抗抑郁药用量居全球前列40%失眠30%失眠流行病学(liúxínɡbìnɡxué)共七十九页调查显示(xiǎnshì),75%的美国人失眠流行病学(liúxínɡbìnɡxué)房贷车贷就业枪击案恐怖主义共七十九页美国国家卫生研究院(NIH,1983)失眠(shīmián)分类长期(chángqī)失眠短期失眠短暂失眠持续数d突发情景性紧张(住院&手术、乘飞机)持续1~3w,环境&紧张(失恋、考试)乘飞机远程旅行时差变化持续3w以上焦虑、抑郁&慢性疼痛共七十九页睡眠(shuìmián)型呼吸暂停（sleepapnea）

以睡眠(shuìmián)期间发生的自我限制、10秒以上没有呼吸的睡眠失调

PART3睡眠失调共七十九页睡眠(shuìmián)型呼吸暂停（sleepapnea）分类

中枢性睡眠呼吸(hūxī)暂停（centralsleepapnea,CSA）

阻塞性睡眠呼吸暂停（bostructivesleepapnea,OSA）

混合性睡眠呼吸暂停

PART3睡眠失调共七十九页睡眠(shuìmián)过度其症状是过度睡眠，而且对睡眠的要求控制不住，其睡眠周期仍然是正常的，唯一明显(míngxiǎn)的异常是睡眠总时数过多

严重时称为发作性睡病发作性睡病四联症睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹PART3睡眠失调共七十九页睡眠(shuìmián)剥夺（sleepdeprivation）

指当睡眠受到干扰或打断时，睡眠数量和质量的下降，以及睡眠时间安排的昼夜颠倒e.g.疾病(jíbìng)、情绪、药物、环境干扰、轮班等生理症状眼睑下垂视力模糊难以完成精细动作反应能力下降听力视力功能减退心律不齐心理症状混乱和丧失方向感疼痛敏感性增加易怒、消沉、无兴趣睡眠过度、焦虑不安过度活跃、动机减少PART3睡眠失调共七十九页患者处于休息与活动的最佳平衡状态患者能识别影响(yǐngxiǎng)睡眠的因素，学会诱导睡眠的技巧Step3护理(hùlǐ)目标共七十九页创建(chuàngjiàn)良好的环境Step4护理(hùlǐ)措施环境因素生理因素增进舒适控制生理失调建立休息和睡眠周期心理因素减轻或解除心理压力行为治疗技术药物因素合理使用药物PART4促进休息与睡眠的护理共七十九页合理(hélǐ)使用药物抗失眠(shīmián)药的选择短效中效长效入睡困难睡眠维持困难&早醒PART4促进休息与睡眠的护理共七十九页合理使用(shǐyòng)药物

1.苯二氮卓类，迄今(qìjīn)全球使用范围最广包括地西泮(Diazepam)（安定）、氯氮卓（利眠宁）、硝西泮(Nitrazepam)等sideeffects：耐受性和依赖性；老年人用药

PayAttention：1.不宜饮酒和同时服用中枢抑制药物2.不可饮用含咖啡因的饮料3.不可吸烟PART4促进休息与睡眠的护理共七十九页2.巴比妥类已不用于镇静催眠(cuīmián)3.其他药物唑吡坦(Zolpidem)，使用时戒酒合理(hélǐ)使用药物PART4促进休息与睡眠的护理共七十九页Step4护理(hùlǐ)措施（续）睡眠失调的特殊护理e.g.睡眠过多、睡眠型呼吸暂停、类睡状态健康教育基本生理(shēnglǐ)知识建立良好的睡眠习惯保持卧室舒适教给患者评估睡眠的方法、放松的方法PART4促进休息与睡眠的护理共七十九页*

活动（activty）2共七十九页活动1活动受限的原因2活动受限对机体的影响3满足患者活动的需要共七十九页活动(huódòng)受限的常见原因

生理(shēnglǐ)因素疼痛损伤无力残障神经功能障碍治疗的需要

心理因素情绪精神疾病PART1活动受限的原因共七十九页活动受限对机体(jītǐ)的影响骨骼(gǔgé)肌肉心血管系统呼吸系统皮肤消化系统泌尿系统心理-社会PART2活动受限对机体的影响共七十九页对骨骼(gǔgé)肌肉组织的影响肌肉萎缩48h开始出现(chūxiàn)，主要原因是废用和代谢改变骨质疏松挛缩：垂足、垂腕、髋关节外旋PART2活动受限对机体的影响共七十九页对心血管系统(xìtǒng)的影响头部供血不足(bùzú)长期卧床体位性低血压深静脉血栓肌肉无力眩晕心、脑、肺栓塞患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立，出现血压突然下降超过20mmHg，并伴有头昏、头晕、视力模糊、乏力，恶心等表现静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管管腔血栓形成的疾病心脏负荷加重PART2活动受限对机体的影响共七十九页深静脉(jìngmài)血栓形成(DVT)PART2活动受限对机体(jītǐ)的影响共七十九页对呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)的影响长期(chángqī)卧床呼吸道分泌物蓄积无力进行深呼吸肺部感染坠积性肺炎呼吸性酸中毒缺氧、CO2潴留无力咳嗽、脱水呼吸运动受限共七十九页对泌尿系统(mìniàoxìtǒnɡ)的影响尿道(niàodào)冲洗作用减少长期卧床排尿姿势改变排尿困难机体活动量减少尿钙磷浓度升高尿液潴留尿道结石尿路感染大量细菌繁殖致病菌上行共七十九页对消化系统(xiāohuàxìtǒng)的影响

活动量减少(jiǎnshǎo)长期卧床胃肠道的蠕动减慢

便秘营养不良摄入纤维素、水分减少患者不习惯床上排便食欲下降疾病消耗PART2活动受限对机体的影响共七十九页活动受限对机体(jītǐ)的影响（续）对皮肤(pífū)的影响——压疮对心理-社会方面的影响自我价值感降低自我概念紊乱对事物缺乏兴趣日常应激会加重情绪反应社会交往减少等PART2活动受限对机体的影响共七十九页活动1活动受限的原因2活动受限对机体的影响3满足患者活动的需要共七十九页满足患者活动的需要:病人活动能力(nénglì)评估（一）病人的一般(yībān)资料（二）心肺功能状态（三）骨骼肌肉的状态（肌力程度分级）

0级完全瘫痪、肌力完全丧失

1级可见肌肉轻微的收缩但无肢体运动

2级可移动位置但不能抬起

3级肢体能抬离床面但不能对抗外力

4级能做对抗外力的运动，但肌力减弱

5级肌力正常★共七十九页（四）关节功能状况（五）机体活动能力(nénglì)0度完全能独立。可自由活动1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度需要他人的帮助、监护和教育3度既需要有人帮助，也需要设备和器械4度完全不能独立。不能参加活动（六）病人目前的患病情况（七）心理状态★共七十九页PART3满足患者(huànzhě)活动的需要满足患者活动的需要(xūyào):协助患者活动取合适的体位，进行翻身和床上移动保持脊柱生理弯曲预防褥疮维持关节活动性：关节活动范围（range-of-motion,ROM）肌肉练习：等长练习与等张练习

共七十九页禁忌症急性关节炎、骨折、肌腱断裂、脱臼有心血管疾病，慎重运动(yùndòng)肌肉痉挛是由中枢神经系统受损引起，应在理疗师的指导下进行练习共七十九页各关节活动(huódòng)形式和范围颈椎(jǐngzhuī)关节前屈（低头）35°

后伸（仰头）35°左右侧屈各30°左右旋转各75°共七十九页腰椎(yāozhuī)关节前屈45°过伸20°左右侧屈30°前屈左右侧屈共七十九页

肩关节屈曲(qūqǔ)前屈135°伸展后伸45°外展90°内收45°内旋135°外旋45°共七十九页

肘关节屈曲(qūqǔ)

150°伸展0°远端尺桡关节(guānjié)前臂旋前80°前臂旋后100共七十九页（手指关节(guānjié)）屈曲

掌指关节90°近侧指间关节120°远侧指间关节60~80°

腕关节

掌屈80°背伸70°桡侧偏屈50°尺侧偏屈35°背伸掌屈桡侧偏屈共七十九页髋关节屈曲(qūqǔ)

150°伸展0°外展45°内收30°内旋40°外旋60°屈曲(qūqǔ)外展内旋共七十九页膝关节屈曲(qūqǔ)135°过伸10°踝关节背曲25°跖曲45°跖曲共七十九页1.让病人采取自然放松的姿势，面向操作者，并尽量靠近操作者2.当抬起病人的手脚时，移动自己的重心3.依次对颈部、肩、肘、腕、手指、髓、膝、跺、趾关节作外展、内收、伸展、屈曲、内旋、外旋等关节活动范围练习4.每个关节每次作5－10次节律地完整(wánzhěng)的ROM练习，每天作2－3次5.比较两侧关节活动的情况6.每个病人关节运动的范围不同，应依其反应来完成运动7.运动结束后，测量生命体征，协助病人取舒适卧位，整理床单位8.记录病人每日操作的次数实施(shíshī)要点共七十九页等张练习(liànxí)和等长练习(liànxí)