医院感染管理质控小组工作手册

医院感染管理质控小组工作手册

（年度）

Bi

燃

烧

照

自

亮

己

别

人

，

.一

室：

起用日期：

《医院感染管理手册》使用说明

根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效

预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院

感染管理规范化，我们特制定了《纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年

度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病

例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌

物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做

到：

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填

写，字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人

员随意翻阅。

3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附

后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小

组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时

交回旧册，有院感科集中保管备查。

临床科室医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，

制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室

医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，

并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训I。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人

防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行

环境卫生学监测，做好登记。

九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。

医院感染管理监控医师职责

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责本科医院感染管理

的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度,

做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本

科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小

时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报,

积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。

七、负贡组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试

验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、在科主任护士长及院感专职人员的指导下，负责参与本科医院感染

管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制

度。

三.、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安

全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合

格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。

医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术和规程。

二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。

三、熟练掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，

枳极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染

病例调查表，送至感染管理科；发现有医院感染流行趋势时、及时报告感染

管理科，并积极协助调查。

五、积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和

标准、专业技术知识的培训。

六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。

七、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。

本科室医院感染管理小组成员

组长:

副组长:

监控医生:

监控护士:

科医院感染管理小组年度工作计划

科主任：

一季度科室医院感染管理小组会议记录

时间：地点一

主持人：记录人

参会人（签名）：

会议主题:

会议内容:

1月份医院感染培训记录

培训日期:

地点:

主讲人:

参加者:

培训内容:

1月份医院感染管理小组自查情况记录

存在问题：

整改措施：

整改落实情况：

记录人：记录时间：

1月份医院感染管理质量考核记录

彳寻分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施：

落实情况

科主任;护士长:

1月份监测登记表

监测抽样标本监测结果不合格原因报告人复检

内容

空气

消

毒

效

果

监

测

医护

人员

手的

监测

物品

环境

表面

消毒

效果

监测

消毒

液

、

无

菌

物

品

灭

菌

效

果

监

测

说明：HI类环境：儿科病房、妇产科检行室、治疗空、注射空、换药室、抢救室、各类普通病房等空气W500cfu/m，

物体表面WIOcfu/cn?,医护人员手W10cfu/cm，使用中消毒液/lOOcfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗

用品无菌，接触粘膜W20"u/g、接触皮肤W200cfu/g致病菌不得检;H<

1月份医院感染病例登记表

编入院感染感染是否

住院号姓名入院诊断病原体

号日期日期部位报告

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

189

本月出院人数感染率：%(<8)

本月手术数：手术感染率：%(<1)

2月份医院感染培训记录

培训I日期：

地点：

主讲人：

参加者：

培训内容:

2月份医院感染管理小组自查情况记录

存在问题：

整改措施：

整改落实情况：

记录人：记录时间：

2月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施：

落实情况

科主任;护士长:

2月份监测登记表

监测抽样标本监测结果不合格原因报告人复检

内容

空

气

消

毒

效

果

监

测

医护

人员

手的

监测

物品

环境

表面

消

毒

效

果

监

测

消毒

液

、

无菌

物品

灭菌

效果

监测

,

u/m3

00cf

气W5

等空

病房

普通

各类

室、

抢救

室、

换药

射室、

、注

疗室

、治

杳室

科检

妇产

房、

科病

：儿

环境

；Hl类

说明

医疗

组织

人体

；进入

无菌

液应

保存

器械

无菌

ml,

"u/

100

液W

消毒

用中

。使

cm2

fu/

10c

手W

人员

医护

n)2,

fu/c

W10c

表面

物体

,

检出

不得

病菌

g,致

fu/

00c

肤W2

触皮

g、接

0cfu/

膜W2

触粘

，接

无菌

用品

记表

例登

染病

院感

份医

2月

编

是否

感染

感染

入院

病原体

姓名

号

住院

诊断

入院

报告

号

部位

日期

日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

本月出院人数感染率：%(<8)

本月手术数：手术感染率：%(<1)

3月份医院感染培训记录

培训日期：

地点：

主讲人；

参加者：

培训内容:

3月份医院感染管理小组自查情况记录

存在问题:

整改措施：

整改落实情况：

记录人：记录时间：

3月份医院感染管理质量考核记录

得分扣分

存在问题：

院感科（签名）日期

整改措施：

落实情况

科主任;护士长:

3月份监测登记表

监测抽样标本监测结果不合格原因报告人复检

内容

空气

消

毒

效

果

监

测

医护

人员

手的

监测

物品

环

境

表

面

消

毒

效

果

监

测

消毒

液

、

无

菌

物

品

灭

菌

效

果

监

测

说明：HI类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气＜500cfu/m3,

物体表面W10cfu/cm2,医护人员手WlOcfu/cn?。使用中消毒液W100cfu/ml,无菌器械保存液应无菌：进入人体组织医疗

用品无菌，接触粘膜＜2O