DB5101T 60-2019 成都市长期照护保险成人失能综合评估规范　　

ICS01.040.01A20/39DB5101成都市市场监督管理局发布DB5101/T60—2019IDB5101/T60—2019 12规范性引用文件 13术语和定义 14评估指标 25评估实施 26评估分级 37评估报告 4附录A（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能综合评估量表 5附录B（规范性附录）日常生活功能指数评价量表 9附录C（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表 附录D（规范性附录）医疗护理问题评估 13附录E（资料性附录）成人失能评估量表 14附录F（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能综合评估报告 DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。本标准由成都市人力资源和社会保障局提出。本标准主要起草单位：成都市劳动能力鉴定中心、四川大学华西医院老年医学中心。本标准主要起草人：董碧蓉、黄德斌、韩高、杨小红、王艳艳、张雪梅、JosephFlaherty、杨永学、朱斌、杨永红、吴仕英、高强、陈茜、罗伦、赵艺、李星、温权、沈妍交、陈小燕。DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019成都市长期照护保险成人失能综合评估规范本标准规定了成都市长期照护保险成人失能综合评估的术语和定义、评估指标、评估实施、评估分级、评估报告。本标准适用于成都市长期照护保险的成人失能综合评估。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。MZ/T039-2013老年人能力评估3术语和定义[MZ/T039-2013]界定的以及下列术语和定义适用于本文件。为了便于使用，以下重复列出了[MZ/T039-2013]中的某些术语和定义。3.1日常生活活动(activityofdailyliving)个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。[MZ/T039-2013，定义2.2]3.2精神状态(mentalstatus)个体在认知功能、行为、情绪等方面的表现。[MZ/T039-2013，定义2.3]3.3感知觉与沟通（sensoryandcommunication）个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。[MZ/T039-2013，定义2.4]3.4社会参与(socialinvolvement)2DB5101/T60—2019个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物定向力、社会交往能力。[MZ/T039-2013，定义2.5]4评估指标4.1一级指标共3个，包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与。4.2二级指标共16个，见表1。日常生活活动采用Barthel指数分级进行评估，包括10个二级指标；精神状态包括3个二级指标；感知觉与社会参与包括3个二级指标。各项指标的评分标准见附录A。表1成都市长期照护保险成人失能综合评估指标大便控制、小便控制、进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转5评估实施5.1评估原则5.1.1科学、合理、可操作性。评估员通过评估工具和方法采集信息，对老年人健康功能进行综合评估，评估地点以方便申请人为主。5.1.2客观、公正。评估员对申请人在评估过程中进行客观、公正的记录。5.2评估提供方5.2.1评估机构应获得行业主管部门的委托，负责评估人员的组织、管理和监督。5.2.2评估人员应为经过专门培训合格的专业人员，对申请人进行评估。5.3评估方法5.3.1自评初筛法：又称自评法，申请人通过填写日常生活功能指数评价量表对自己日常生活能力进行评估，见附录B；同时如实填写成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表，见附录C。5.3.2他评法：评估人员对符合条件的申请人进行评估，评估内容包括基本日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与、医疗护理问题，见附录D。具体评估方法分为直接观察法和间接评估法：a)直接观察法:由评估人员直接观察申请人完成各项活动的状况。评估人员通过直接观察申请人各项活动的实际完成情况来进行评估。评估地点可以在申请人实际生活环境中，也可以在评估训练室内，评估训练室的设计应尽量接近申请人实际生活环境，设置有卧室、浴室、厕所、厨房及家具、家用电器、餐具、炊具等；b)间接评估法：向申请人或其代理人、朋友等了解情况，用来评估其功能状态。如果申请人不能回答问题（如体力虚弱、认知障碍等）可请代理人或护理人员回答。5.4评估阶段DB5101/T60—20195.4.1首次评估：申请人在接受长期照护保险服务前，相关部门将根据申请人失能自我评估结果，对达到一定失能程度者，进行首次评估。5.4.2复核评估：对评估有异议者进行复核评估。原则上由评估专家进行评估，评估内容在评估员评估内容基础上增加成人失能评估量表，见附录E。5.4.3持续评估：接受长期照护保险服务后，若无特殊变化，原则上每12个月评估一次。5.4.4即时评估：出现特殊情况导致能力发生变化时，应进行即时评估。6评估分级6.1成人失能一级指标等级划分6.1.1通过对日常生活活动能力10个二级指标的评估得出等级，等级划分见表2。表2日常生活活动能力等级划分6.1.2通过对精神状态3个二级指标的评估得出等级，等级划分见表3。表3精神状态等级划分认知功能=2分认知功能=1分6.1.3通过对感知觉与社会参与3个二级指标的评估得出等级，等级划分见表4。表4感知觉与社会参与等级划分6.2成人失能综合评估等级划分日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与3个一级指标的分级将成人失能划分为能力完好、轻度失能、中度一级失能、中度二级失能、中度三级失能、重度一级失能、重度二级失能、重度三级失能共计8个等级，等级划分标准见表5。34DB5101/T60—2019表5成人失能综合评估等级划分精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、轻度缺损、中度缺损、重度缺损，精神状态精神状态重度缺损且感知觉与社会参与表中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状精神状态能力完好、轻度缺损、中度缺损、社会参与能力完好、轻度缺损；感知觉与社会度缺损、中度缺损、重度缺损且认知与精神状精神状态重度缺损且感知觉与社会参与中度缺损且感知觉与社会参与重度缺损；精神状7评估报告经过综合评估，应出具评估报告，见附录F。DB5101/T60—2019（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能综合评估量表A.1成人失能综合评估量表中日常生活活动能力、精神状态、感知觉与社会参与见表A.1、表A.2、表A.3。A.2表A.2的12～16条不单独计分，仅用于与表A.1、表A.3相应条目复核对照，各表对应统计分见表A.4，当两次评分不一致时，以高分为准。表A.1日常生活活动能力12345678坐9），人56DB5101/T60—2019表A.2精神状态“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”(1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什部分有误或全部错误或判断力及执行8.能否完成评估者交代的指令（起立、直走、左转or右个人自交流沟17.是否能够与人沟通表达自己想法以及理解对方的意思DB5101/T60—2019表A.2（续）22.是否有听见有人说话（实际没有）或看见常人看不到的东西的情况注：认知功能为0分或申请人提供三甲医院出具的认知功能障碍（痴呆）证明表A.3感知觉与社会参与若平日带老花镜戴眼镜的情况下能看清书报上的但看不清书报上小物体有一定困难辨认任何较大的辨认较大物体有不能跟随物体移若平时佩戴助听轻声说话或说话距离超过2米时的环静或大声说讲话者大声说话与他人和外界环力一定的适应社会勉强能够表达自己的需要及理解要增加时间或给表达需要或理解繁重复或简化口头表达；脱离社不能表达需要或表A.4复核校正表条目表A.2条目分值对照为表A.1、表A.3分值进食00152穿衣0015278DB5101/T60—2019表A.4（续）条目表A.2条目分值对照为表A.1、表A.3分值如厕00152修饰00152活动00/512沟通00/11223DB5101/T60—2019（规范性附录）日常生活功能指数评价量表Katz日常生活功能指数评价见表B.1。表B.1Katz日常生活功能指数评价量表部分独立（1需要制DB5101/T60—2019（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能等级评估申请表失能评估申请表中基本信息、目前生活情况、就医及健康状况见表C.1、C.2、C.3。表C.1基本信息他表C.2目前生活情况），DB5101/T60—2019表C.3就医及健康状况金淋巴瘤□脾功能异常□腹型过敏性紫内分泌系统及营养代谢性疾病：□糖尿病□高脂血症□甲状腺功能亢进症□甲状腺机能减退表C.3（续）DB5101/T60—2019DB5101/T60—2019（规范性附录）医疗护理问题评估表D.1医疗护理问题评估）：：＿＿＿；＿＿＿＿；□单手拐杖□助行器□腋下拐杖□轮椅□义肢□气垫床□吸痰器DB5101/T60—2019（资料性附录）成人失能评估量表成人失能评估量表、成人失能评估等级划分见表E.1、E.2。表E.1成人失能评估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）123456789）？DB5101/T60—2019表E.1（续）表E.2成人失能评估量表（AdultDisabilityAssessmentScale,ADAS）等级划分注：成人失能评估量表（AdulDisabilityAssessmentScale,ADAS）仅用于复核评估时参考，不作为成人失能综合评估最终结论。DB5101/T60—2019（规范性附录）成都市长期照护保险成人失能综合评估报告失能等级评估结论书、失能等级复评结论书见表F.1、F.2。表F.1成都市长期照护保险失能等级评估结论书