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文档简介

病历质量管理相关制度和工作流程一、制定目的及范围为提高医院病历书写质量，确保病历记录的完整性、真实性和及时性，特制定本制度。本制度适用于所有临床科室及医务人员，涵盖病历书写、审核、归档及病历质量监控的全过程。二、病历质量管理原则1.病历书写必须真实、客观，反映患者的真实情况，确保内容的合法性与合规性。2.所有病历应按照统一格式书写，确保信息的标准化与规范化。3.定期开展病历质量检查与反馈，促进病历书写水平的持续提升。4.参与病历书写的医务人员应接受相关培训，提高其专业技能与责任意识。三、病历书写流程1.病历记录1.1入院记录：患者入院后，主治医生需在24小时内完成入院记录，包括基本信息、病史、体格检查及初步诊断。1.2病程记录：医生每日需记录病程，内容包括患者的病情变化、检查结果、治疗措施及医嘱，确保记录的连续性与及时性。1.3出院记录：患者出院时，需由主治医生填写出院小结，内容包括诊断、治疗经过、出院时情况及随访建议。2.病历审核2.1科室内部审核：病历书写后，主治医生需将病历提交给科室主任或指定的审核医师进行审核，确保记录的完整性与准确性。2.2定期质控：医院定期组织病历质量检查，随机抽查住院病历，评估病历书写的规范性与质量，发现问题及时反馈给相关医师。3.病历归档3.1病历整理：病人出院后，护士需在72小时内整理病历，确保各项记录完整、无遗漏，并附上相关检查报告。3.2病历归档：整理后的病历需按规定格式归档，归档后由医务科进行复核，确保档案的完整性与安全性。四、病历质量监控机制1.质量检查指标1.1记录及时性：入院记录、病程记录、出院记录的及时书写率应达到90%以上。1.2记录完整性：病历中的重要信息如诊断、治疗措施、医嘱等应无遗漏，完整性达标率应达到95%以上。1.3记录规范性：病历书写的格式、用词应符合医院规定，规范性达标率应达到98%以上。2.定期反馈与培训2.1反馈机制：病历质量检查结果定期向全院医务人员反馈，通报优秀案例与存在问题。2.2培训计划：根据病历质量检查结果，定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写能力与意识。五、病历质量管理职责1.医务人员职责1.1主治医生：负责病历的及时、准确书写，确保病历内容真实、完整。1.2审核医师：负责对病历进行审核，确保病历的合规性与质量，提出改进意见。1.3护士：协助医生做好病历的整理与归档工作，确保病历的完整性与规范性。2.管理部门职责2.1医务科：负责病历质量管理制度的制定与实施，定期组织病历质量检查与培训。2.2信息科：负责病历信息系统的维护与管理，确保病历数据的安全与可靠。六、病历质量管理的持续改进为确保病历质量管理制度的有效性与适应性，医院将根据实际情况进行定期评估与调整。建立病历质量管理反馈机制，鼓励医务人员提出改进建议，形成良好的沟通渠道，促进病历书写质量的不断提升。七、结语通过制定和实施病历质量管理相关制度和工作流程，医院将能更好地规范病历书

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