家庭医生签约服务协议模板(2025年)

家庭医生签约服务协议模板(2025年)合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________鉴于甲方为具有合法资质的家庭医生服务机构，乙方自愿选择甲方提供的家庭医生签约服务，为确保双方合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议，以共同遵守。第一条服务内容（1）为乙方提供定期健康咨询、健康教育；（2）为乙方建立健康档案，定期跟踪乙方健康状况；（3）为乙方提供预约就诊、转诊服务；（4）为乙方提供慢性病管理、疾病康复指导等服务；（5）其他双方约定的家庭医生服务。第二条服务期限2.1本协议自双方签订之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.2如双方同意续约，应于协议期满前____个月协商签订新的协议。第三条服务费用（1）基本服务费：人民币____元/月；（2）增值服务费：根据甲方提供的增值服务内容，乙方按实际使用情况进行支付。3.2乙方支付服务费用的方式如下：（1）按月支付：每月__日前将当月服务费用支付至甲方指定账户；（2）其他双方约定的支付方式。第四条服务地点和时间4.1甲方应在协议有效期内为乙方提供家庭医生服务，服务地点为乙方居住地址。4.2甲方应在约定时间内响应乙方的服务需求，具体服务时间双方可根据实际情况协商确定。第五条甲方的权利和义务5.1甲方权利：（1）按照本协议约定为乙方提供家庭医生服务；（2）要求乙方提供与服务有关的必要信息；（3）在乙方未按约定支付服务费用时，有权暂停提供服务。5.2甲方义务：（1）按照本协议约定提供服务，确保服务质量；（2）对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方；（3）在协议有效期内，不得单方面解除协议。第六条乙方的权利和义务6.1乙方权利：（1）按照本协议约定享受甲方提供的家庭医生服务；（2）要求甲方按照约定提供服务；（3）有权提出对本协议的修改意见。6.2乙方义务：（1）按照本协议约定支付服务费用；（2）提供与服务有关的必要信息；（3）配合甲方提供服务，遵守甲方的服务规定。第七条违约责任7.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本协议服务费用的____%。7.2甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还已支付的服务费用。第八条争议解决8.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。8.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他约定9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。9.2本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。9.3本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（服务提供方）：__________乙方（服务接受方）：__________甲方代表（签名）：__________乙方代表（签名）：__________签订日期：____年__月__日一、附件列表：1.家庭医生签约服务协议模板（2025年）2.甲方资质证明文件3.乙方身份证明文件4.服务费用支付凭证5.服务记录和健康档案6.慢性病管理计划和康复指导方案7.转诊证明文件二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供服务，或服务质量不符合协议标准的，视为违约。2.乙方未按照约定支付服务费用，或提供虚假信息的，视为违约。3.任何一方单方面解除协议，未按照约定提前通知对方的，视为违约。4.甲方泄露乙方个人信息的，视为违约。5.甲方在协议有效期内未能履行服务义务的，视为违约。三、法律名词及解释：1.家庭医生签约服务：指甲方为乙方提供家庭医生服务，包括但不限于健康咨询、建立健康档案、预约就诊、转诊服务、慢性病管理和疾病康复指导等服务。2.服务费用：指乙方按照约定支付给甲方的家庭医生服务费用，包括基本服务费和增值服务费。3.违约金：指违约方按照协议约定向守约方支付的赔偿金，通常为本协议服务费用的百分比。4.守约方：指履行协议约定，未违约的一方。5.违约方：指未履行协议约定，或违反协议约定的一方。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.服务费用支付问题：如乙方未能按时支付服务费用，甲方应提醒乙方，乙方应在规定时间内支付费用，否则甲方有权暂停提供服务。2.服务质量问题：如甲方未能按照约定提供服务或服务质量不符合标准，乙方可以要求甲方退还已支付的服务费用，并要求甲方在合理时间内履行服务义务。3.个人信息泄露：如甲方泄露乙方个人信息，乙方有权要求甲方承担违约责任，并要求甲方采取措施防止类似事件再次发生。4.转诊服务问题：如甲方未能提供预约就诊或转诊服务，乙方可以要求甲方退还已支付的增值服务费用，并要求甲方在合理时间内提供预约就诊或转诊服务。五、所有应用场景：1.适用于城市和农村地区