T-GDNAS 059-2024 应用翻身床翻身技术

CCSC05应用翻身床翻身技术Thetechniqueofusingaturnoverbedto2024-07-24发布广东省护理学会发布IT/GDNAS059－2024本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。本文件由广东省护理学会提出并归口。本文件起草单位：广东省护理学会烧伤与创面修复护理专业委员会、广州市红十字会医院、中山大学附属第一医院、南方医科大学南方医院、广东省人民医院、广州市第一人民医院。本文件主要起草人：陈丽映、谭惠仪、祝芳芳、余惠、林晓明、赵汝玲、谢肖霞、王颖、陈萍云、黄婕、李孝建。1T/GDNAS059－2024应用翻身床翻身技术本文件规定了应用翻身床翻身技术的基本要求、适应证和禁忌证、操作前的评估与准备、操作要点、并发症及意外事件的预防与处理。本文件适用于有应用翻身床辅助治疗的各级、各类医疗机构的注册医护人员。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。WS/T311医院隔离技术规范WS/T313医务人员手卫生规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1翻身床turnoverbed由上下两个床片铺板和支撑平台、床体组成的，广泛应用于大面积烧烫伤患者的清创换药、手术和俯卧位治疗的一种专门帮助患者翻身的护理工具（见附录A）。3.2托头带headband固定在翻身床俯床片上的一种辅助装置，用于俯卧时支撑患者的头部（见附录B）。3.3安全护带safetybelt通过围绕包裹上、下床片，在翻身时预防患者肢体滑出床体的防护用具。4基本要求4.1环境安全、宽敞，应保护患者隐私。4.2翻身床各部件齐全、牢固、灵活，安全护带完好。4.3应至少两人操作。4.4操作者应掌握翻身床使用方法（见附录C）。4.5操作前后手卫生应遵守WS/T313的规定。2T/GDNAS059－20244.6接触传染性疾病应遵守WS/T311医院隔离技术规范。5适应证和禁忌证5.1适应证5.1.1烧伤清创、皮片移植、皮瓣转移等相关手术。5.1.2创面换药。5.1.3俯卧位治疗。5.2禁忌证5.2.1严重血流动力学不稳定。5.2.2合并急性出血性疾病。5.2.3颈椎、脊柱损伤未固定者。5.2.4骨科术后限制体位。5.2.5近期腹部手术需限制体位或腹部严重烧伤。5.2.6口腔、颌面部、眼部等特殊部位烧创伤。5.2.7特殊人群，如高龄、妊娠、肥胖、侏儒、精神障碍等。5.2.8其他不能耐受俯卧位姿势的患者，如颅内压增高、腹腔压力增高者等。6操作前的评估与准备6.1评估6.1.1患者意识、病情、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等指标。6.1.2患者进食时间，肠内营养患者监测胃残余量。6.1.3患者头面部水肿情况，呼吸道是否通畅。6.1.4机械通气者，应评估通气模式、潮气量、气道压力、报警限设置等参数。6.1.5患者留置管道种类及固定情况。6.1.6患者体型。6.2准备6.2.1患者准备6.2.1.1应按医嘱翻身，常规翻身时间宜在餐后0.5h～1h进行，首次翻身俯卧时间为0.5h～1h，须有医生在场，其他翻身俯卧时间为1h～2h，每天3～4次，或以患者要求为宜。6.2.1.2镇静患者应维持Richmond躁动-镇静评分为-5～-4分；清醒患者，应取得配合，并指导其俯卧位出现不适时的反馈技巧。6.2.2医护人员准备6.2.2.1应熟练掌握应用翻身床并发症及意外事件的预防与处理。6.2.2.2机械通气患者翻身时应至少三人操作，如患者行连续肾脏替代治疗、体外膜肺氧合治疗，宜适当增加人数。3T/GDNAS059－20246.2.3用物准备6.2.3.1翻身床、安全护带、烧伤敷料、海绵垫、托头带、软枕、减压敷料等。6.2.3.2抢救设备及抢救物品。7操作要点7.1仰卧位翻转为俯卧位7.1.1移开床旁及床体杂物，放平可调靠背。7.1.2协助患者四肢并拢，双上肢紧贴躯干，移开手脚板。7.1.3选择最重要管路对侧作为翻转方向，整理各管路与最重要管路同侧，夹闭引流管。7.1.4烧伤患者暴露、半暴露创面铺无菌烧伤敷料。7.1.5在其额头部、肩锁部、腹股沟及双小腿处垫适宜厚度的海绵垫或软枕。7.1.6两人共同安装俯床片，便孔对准患者的会阴部，防止排泄物污染创面。7.1.7旋紧床两端螺母，在俯、仰床片间系紧安全护带，放平床片支撑。7.1.8两人再次确认螺母旋紧，拔出转盘定位销处于非锁状态，同步把床片翻转180°。7.1.9将转盘定位销回位，摇起床片支撑，松安全护带，松螺母，撤床片。7.1.10去除污染敷料，整理管路，开放引流管。7.1.11调整托头带，眼部勿受压。7.1.12妥善摆放患者四肢，定时更换受压点。7.2俯卧位翻转为仰卧位7.2.1移开床旁及床体杂物。7.2.2同7.1.2～7.1.4。7.2.3在其枕部、肩胛部、腰部及双小腿处垫海绵垫或软枕。7.2.4两人安装仰床片。7.2.5同7.1.7～7.1.10。7.2.6调节靠背（0～35°),抬高床头。7.2.7悬空足跟，防受压，使用脚蹬板防止患者双足下垂。8并发症及意外事件的预防与处理8.1头晕8.1.1应密切观察，给予言语安慰，如不能耐受可及时终止。8.1.2低血压所致头晕多为一过性，应报告医生，按医嘱处理。8.2血流动力学紊乱8.2.1血流动力学不稳定者，应做好相应准备，如血管活性药物、抗心律失常药物等。8.2.2俯卧位过程中，如出现危及生命的血流动力学紊乱，应立即进行针对性处理，并终止俯卧位治疗。8.3视神经和周围神经损伤8.3.1头部垫减压垫或头枕。4T/GDNAS059－20248.3.2肩部外展小于90°,上臂应避免过度屈肘外旋；前臂以中段为着力点以减轻对肘部尺神经的压力，且前臂水平等于或低于床垫平面。8.3.3定时更换患者头颈部方向，双上肢交替上下摆放为舒适位，对踝关节及腓肠肌等进行按摩。8.4窒息8.4.1翻身前应检查人工气道的固定情况，气囊压力25～30cmH2O。8.4.2气管切开者，应充分暴露气管套管，与俯床片海绵垫距离宜大于5cm，避免压迫气管切开口。8.4.3翻身前应吸净呼吸道分泌物。8.4.4应监测患者胃残余量。8.4.5应及时识别处理仪器设备报警。8.4.6出现窒息给予及时恰当处理。8.5呼吸心跳骤停8.5.1应持续监测患者意识、生命体征、呼吸机参数变化。8.5.2出现意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止等表现，应立即恢复仰卧位，给予心肺复苏及相应的抢救处理。8.6非计划拔管8.6.1翻身前根据翻转方向将所有导管及设备导线预留足够长度并有效固定，暂时夹闭及分离非紧急管8.6.2翻身后应及时检查管路位置、置管长度及固定情况。8.6.3一旦出现某个导管脱出，应立即评估患者是否存在生命危险，并在立即处理危及患者生命的情况后将导管重新固定或重置。8.7侧滑8.7.1翻身前应充分评估患者体型，消瘦者垫足够厚度海棉垫或软枕，减少滑动空间。8.7.2应喊口令同步翻身，速度一致。8.7.3翻身过程中出现床体失稳，患者身体侧向滑移，提示侧滑（见附录D应迅速判断原因，恢复安全体位。8.7.4不能恢复安全体位者，应立即请求支援，医护人员分站在床体两侧，托住患者身体，尽快松解床片固定装置，将患者放置备用床。8.7.5安抚并询问患者有无不适，查体，对症处置。5T/GDNAS059－2024（资料性）翻身床结构示意图图A翻身床结构示意图6T/GDNAS059－2024（资料性）托头带示意图图B托头带示意图7T/GDNAS059－2024（资料性）翻身床使用方法C.1移动：将脚轮刹车片踩下，床体锁定，不能移动。反之，松开刹车片，床体可自由移动。C.2翻身：a）将“床片支撑”稳固支撑于“仰床片”，再使患者仰卧在“仰床片”上，安装好“俯床片”，用“螺母”调整合适铺间距（以适应不同人体），止紧“螺母”。b）为确保安全，在俯、仰床片间系好安全护带，且保证翻转时无干涉。c）将“床片支撑摇把”逆时针摇转，使“床片支撑”脱离“仰床片”，基本放平，两人在床片两端，各人一手扶床片，轻轻晃动，一手抽拔“转盘定位销”，拔出后，稍微右旋，使“转盘定位销”处于非锁定状态。然后两人同步把床片翻转180°,把“转盘定位销”左旋回位。d）将“床片支撑摇把”顺时针摇转，使“床片支撑”稳固支撑于翻身后的下床片。C.3升降：连续轻踏“升降踏板”（注意不要踏到底），床体一端即上升；