肺癌的早期诊断进展

肺癌的早期诊断进展复旦大学附属中山医院白春学如何明显改善肺癌生存率？发展化疗新药发展放疗新方法（适形，呼吸门控）同步放化疗发展靶向治疗新药生物治疗早期诊断改善存活率？月目前肺癌的早期诊断流程胸片CT外周肿块中央型病灶节段性肺炎、痰血1.痰脱落细胞2.纤支镜3.经皮细针穿刺4.剖胸探察有研究表明早期诊断显著改善预后！痰细胞学检查痰的细胞学检查的特异性高（98％）但敏感性低（65％）HRCT单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节）实性结节早期肺癌CT表现单纯毛玻璃影PureGGO:AAH癌细胞匍匐式生长单纯毛玻璃影混杂性结节(亚实性)MixedGGOonset2yrslater肺泡完全塌陷,实质性肿块实性结节solidnodules第四代:64排ＣＴ放射剂量(50mAs)扫描层厚10mm扫描时间12sec可检测病灶3mm敏感性>90%(结节>10mm:95%)低剂量螺旋CT（LDCT）日本抗肺癌联合会的经验Screeningtool/timeperiodeNumberofcasesStage(%)IAIII/IVMeandiameterperipheraltypelungcancersCancerdetectionrate(%)5-yrOS(%)CXRandsputumcytology1975-199326,33842333.00.1649LD-SCT1993-200215,34278141.50.4184Kakinuma,2003PET在肺癌中的应用诊断与鉴别诊断分期治疗计划复发的诊断治疗效果的评价孤立肺结节小于6或7毫米时准确性会降低，但是有许多更小的结节，也能够在PET扫描上看到Dr.Dwamena(Michigan大学)PET的灵敏性约为96%，特异性约为84％Dr.Low的多中心联合研究灵敏性约为98%影像手段分辨率(mm)敏感性(%)特异性(%)X-ray6-104890常规胸CT扫描3-67158低剂量螺旋CT1-39150MRI570NRPET扫描4-68598影像学意义比较PET在肺癌诊断中的局限假阴性支气管肺泡细胞癌、类癌（准确率约为50%）等代谢低的肿瘤假阳性炎症病变，尤其是活动性肉芽肿炎症。活动结核、活动组织细胞浆菌病、活动的其它肉芽肿如何提高准确性？-图像融合PET/CT：一次扫描过程中，实现功能与结构图像的同期融合+PETCTPET/CT为何PET/CT可提高准确性？显著缩短图像采集时间，增加病人流通量提高病灶精确定位率，有助于鉴别FDG生理性与病理性摄取PET/CT诊断准确性优于单纯PET或单纯CTCT应用可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检引导治疗（放疗、活检、介入治疗等）PET/CT淋巴结分期有优点！N1N2N3高FDG摄取有助于精确定位！PETCTbonewindow(-)PET/CTfusionPET/CT可增加PET敏感性！

CTPET/CTfusionmultiplesmalllungmetastasesmaywellbemissedonFDGPETscan其它提高诊断准确性的方法多种显像剂联合显像（11C-Choline、11C-Methionine)参考肿瘤标志物（CEA、NSE、Cy21-1、SCC等）综合影像学诊断（CT、MRI、PET/CT)临床随访复查（90天）双时相显像双时相显像良性病变：两次显像FDG摄取下降或维持不变恶性病变：FDG摄取随时间延长而增加敏感性中央病灶:89%周围病灶>=2cm:69%；<2cm:33%并发症

气胸0.7%,出血1.7%死亡率0.04%纤支镜细针穿刺（TBNB）经纤支镜肺活检（TBLB）

yieldofTBLB50-70%(SPN3-6cm)

Baaklinietal,Chest,2000 64%

Gasparinietal.,Chest,1995 54%

Radkeetal.,Chest,1979 64%SPN<3cm

Gactaetal.,AJR,1981 31%

Shineratal.,Thorax,1988 29%

Radkeetal,Chest,1979 40%TBLB经胸针吸活检（TTNA

）TTNAmayreachdiagnosticyieldof82to96%Pneumothoraxrate~30%thehighdiagnosticyieldofthismethodderivesfromselected

populationsthatfulfilledinadvanceclinicalandradiologicalcriteriatoundergoTTNATTNACT介入引导计划系统PinPoint系统PinPoint系统有助于提高准确性多点与单点细针活检对比研究周围型结节102例单点活检组（47例,36×21mm）多点活检组（55例,39×25mm）组别例数恶性良性未确定误诊准确度多点5542103151（92.7%）单点473197436（76.7%）Χ2=6.39,P<0.05（HeMJ.IntJRespir.2006）TypicalAFIfindingsDysplasiaBronchitisBleedingCancerFigure3.CISlesionatleftB8bseenbyLIFEimagealone.AFI可发现光镜不能发现病变Figure4.ExtentofCISlesionseenbyLIFEimagealone.AFI可发现光镜不能发现病变SensitivityandSpecificityWLBLIFESensitivitySpecificity70.4%91.5%#62%32.5%#PositivepredictedvalueNegativepredictedvalue48.5%40.7%80.5%85.3%FalsepositiverateFalsenegativerate38%67.5%#29.5%8.5%##;Ｐ<.05comparedwithWLBEndobronchialUltrasound（EBUS）LymphnodeEBUS将超声设备整合到支气管镜体或制成分离的微型的超声波探头，通过支气管镜工作孔探查支气管壁和支气管周围结构TracheanearthecarinaaInflamedlymphnode(10*6mm)intheanteriorwall(level2–4)bEsophagusinposteriorwallcTrachealwalldEchoprobeeVesselInvasivecancerinanintermediatebronchus.aNormallayerstructureofthecartilagebLayerscompletelydestroyedbytumora对良恶性鉴别诊断有价值的征象ACT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常；B病灶低回声，边界清晰，内部回声均匀，见内部支气管狭窄（箭头）C病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头）HEx10影响气道内超声病灶发现率因素角度不适合，尤其上叶尖后段和前段，探头外径较粗（2.5mm），且探头远端硬质部分较长，难以送入管腔管腔重度狭窄，探头不能进入病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查未解决的问题－可否更早诊断？临床？影像学？TNMc？TNMp？细胞学？分子生物学？怎样才能做到-发现癌前病变！将来的方向电磁导航系统荧光共聚焦纤支镜痰免疫组化检查自动痰脱落细胞分析仪?蛋白组学？其它?基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建，创建支气管树结构的三维虚拟结构由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针活检由于计算机定位准确，可大大提高活检的精确性，提高诊断阳性率电磁导航系统ElectromagneticnavigationENB–诊断价值？ENB可有效地导向周围病变ENB可提高纤支镜诊断率bronchoscopy:36to50%ENB63-77%独立于lesionsize(>15mm)可结合不同的活检器械Forceps,brushesENB结合EBUSprospectiverandomizedstudy120patientsArmA:EBUSguidedTBLBaloneArmB:ENBguidedTBLBaloneArmC:ENBcombinedwithEBUSPrimaryoutcome——diagnosticyieldgoldstandard——asurgicalbiopsyEberhardtR,AnathamD,ErnstA,Feller-KopmanD,HerthFJF.AmJRespirCritCareMed2007共聚焦支气管镜检查共聚焦支气管镜检查用于大型哺乳动物是可行的初步研究很容易发现：杯状细胞的数量和大小，上皮细胞数目，亚基底膜的厚度，支气管管腔的大小和数目可用于肺癌和某些良性病评估１期的人体研究已经完成痰细胞学检查将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断性检查痰细胞学检查-2分子生物学检查端粒及端粒酶p16基因（甲基化）p53基因K-ras基因K-ras和p53突变和p16(INK4A),RASSF1A和NORE1A的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微卫星异常现状与展望但为下游发现除肾、胃以外的人主要脏器均无EGFR的表达人非小细胞肺癌中存在有EGFR的异常高表达应用EGFR单抗EQ75可有效定位于非小细胞肺癌人体主要正常脏器无阳性反应EGFR单抗可作为非小细胞肺癌导向诊断及治疗合适载体EGFR作为NSCLC导向诊断的可能性动物分组及注射方法McAb-Biotin-Avidin0.15ml(OD280=3.0)IgM-Biotin0.1ml(OD280=1.38)111In-DTPA-Biotin3.7MBq三步法组两步法组放射性标记物组直接标记法组111In-EGFR单抗6.66MBq24h后3h后27h后27h后27h后12只8只8只8只清洗非结合部分4小时显像三步法组4h肿瘤部位放射性浓聚明显，而对照组(两步法组、单纯注射放射性标记物组及直接标记法组)在2～4h间均未见肿瘤