中风病（脑梗死）恢复期优势病种诊疗方案

中风病（脑梗死）恢复期优势病种诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1.中医诊断：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）制定。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）制定。（1）急性起病，经内科治疗发病2周到6个月。（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。(二)证候诊断1.风痰瘀阻证：口眼歪斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木、舌暗紫，苔滑腻，脉弦滑。2.气虚血瘀证：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。3.肝肾亏虚证：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉细，或舌淡红，脉沉细。二、治疗方案（一）辨证口服中药汤剂、中成药1.风痰瘀阻证治法：搜风化痰，化瘀通络。推荐方药：解语丹加减。主要成分：白附子，石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、胆星、木香等。加减：瘀血重，舌质紫暗或有瘀斑，加桃仁、红花、赤芍；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀。中成药：华佗再造丸等。2.气虚血瘀证治法：益气养血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤加减。主要成分：黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙等。加减：气虚明显者，加党参、太子参；言语不利，加远志、石菖蒲、郁金。中成药：芪参还五胶囊（院内制剂）。3.肝肾亏虚证治法：滋养肝肾。推荐方药：左归丸合地黄饮子加减。主要成分：干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等。加减：若久病阴损及阳，症见怕冷，阳痿，小便清长，舌淡，脉沉细无力者，可加补骨脂、肉桂、附子、肉苁蓉、巴戟天等温肾壮阳。中成药：六味地黄丸、左归丸等。（二）静脉滴注中药注射液可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、红花注射液、疏血通注射液、灯盏花素注射液等可以选择使用。（1）辨证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液、丹参注射液、疏血通注射液等（2）辨证属于寒证者，选用具有温阳活血作用的红花注射液、灯盏花素注射液等。（三）中医非药物特色疗法1.软瘫期：头针：采用于氏头穴丛刺针法，取顶区、顶前区。操作方法：采用长时间留针间断行针法，可留针3—4小时。一般选用28—30号毫针，常用1—1.5寸，常规消毒后，常规进针法刺至帽状腱膜下，针后捻转，200次/分钟，每根针捻转1分钟，留针期间进行肢体的功能训练，开始每隔30分钟捻转1次，重复两次，然后每隔两小时捻转1次，直至出针。2.痉挛期：头针针刺取穴与操作方法同软瘫期。体针针刺以“拮抗肌取穴”为基本原则，可以联合于氏头穴丛刺针法上肢：外关（使手腕伸展或手指伸展）；天井（使肘部伸展，肘外旋）；肩髃（使臂外展）；下肢：阳陵泉、悬钟（使足背屈、踝外翻）；解溪（使趾伸展、足背屈）；承扶、委中（使膝关节屈曲）；风市（使髋外展）；操作方法：患者取卧位，皮肤常规消毒后，以28—30号1.5—2寸针灸针进行针刺，得气后在针柄上连接脉冲针灸治疗仪，痉挛期采用疏密波，频率以100次/分钟为宜，刺激强度以患者能耐受为度，每次治疗20分钟，每日1次。3.相对恢复期头针：针刺取穴与操作方法同软瘫期。体针针刺：可按照“治痿独取阳明”理论选穴。取穴：上肢：曲池、外关、合谷等。下肢：风市、伏兔、足三里、丰隆、解溪、阳陵泉、悬钟、三阴交、太冲等。操作方法：常规操作。康复治疗1.软瘫期：运动治疗：只要病人神志清醒，生命体征稳定，应及早指导病人进行床上的主动性活动训练，包括翻身、床上移动、床边坐起、桥式运动等。若病人不能作主动活动，应尽早进行各关节被动活动训练。作业治疗：配合运动治疗、物理因子治疗等手段提高患者躯干及肢体的肌力和肌张力，使其尽快从卧床期过渡到离床期，并能独立地完成一部分的日常生活活动，如使用单手技术的方法完成穿脱衣、穿袜子、进食、个人卫生等，恢复一定的自理能力，从而建立和增强回归家庭、重返社会的信心。对患者及其家属的宣教，尤其是良肢位的摆放，在床上坐位及轮椅坐位时将患侧上肢置于身前视野范围内，不处于抗重力的体位。指导患者完成自我辅助的双上肢活动训练方法，维持肩关节活动范围，避免日后肩部的并发症。2.痉挛期：运动治疗：A.控制肌痉挛：内容包括良肢位的摆放；针对痉挛可采用牵拉、挤压、快速摩擦等方法来降低患肢的肌张力。B.促进分离运动的出现：采用易化技术、运动再学习等训练进一步促进患侧肢体的分离运动。作业治疗：利用负重练习或在负重状态下的作业活动降低患侧上肢的肌痉挛。进行如持球、持棒等动作进行针对协同运动的练习。3.相对恢复期：功能训练：在继续训练患者肌力、耐力的基础上，以提高身体的协调性和日常生活活动能力为主要原则。训练内容有提高协调性、速度的作业治疗（训练活动与日常生活活动相结合，增加患侧上肢和手的使用量，减少废用对患侧上肢和手的影响）和增强肌力、耐力的运动治疗。(五)其他疗法物理因子治疗：低频脉冲电疗法、痉挛肌治疗、偏振光治疗，艾灸仪治疗、电子针灸仪、吞咽治疗、言语评定及治疗等均可选用。三、疗效评价(一)评价标准1.中医证候评价：参照《中医病症诊断疗效标准》一中风病疗效评定标准制定。（1）治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。（2）好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本生活能自理（3）未愈：症状及体征无变化。2.西医疗效及关键性指标评价（1）运动功能恢复评价：根据Brunnstrom运动功能恢复分期、简化Fugl—Meyer运动功能评分评价运动功能状况，改良Ashworth痉挛评定量表评价肌张力状况。（2）吞咽功能恢复评价：采用洼田饮水试验。（3）认知功能恢复评价：采用MMSE评价。（4）日常生活能力评价：采用改良的Barthel指数量表。(二)评价方法可在患者不同入院时间根据不同的功能障碍，选用不同的评价量表进行评价。1.入院后1—2天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Brunnstrom分期、简化Fugl—Meyer、改良Ashworth痉挛评定量表