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文档简介

核查表居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：—1.2姓名：—1.3性别 ①男 ②女1.4联系方式：1.5居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6联系结果①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）③未联系上（失访，结束问卷）④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2居民健康档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家属 2.2您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？①体检过②没有体检（跳转到3.4）③记不清（失访，结束问卷）2.3个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）：①出生日期②文化程度③既往史④身高⑤血压⑥体重3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选，其中1项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心、肺），有查体记录3.3访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4真实性核查 ①真实 ②不真实考核人（签字）： 考核时间： 年月日编号：项核核查表二居民健康档案规范性核查表1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求。2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1档案编号：—1.2姓名：—1.3性别 ①男 ②女1.4联系方式：2居民健康档案规范性核查2.1居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格）①性别②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空项）⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况2.2重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在3项及以上为不合格）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体（心、肺）⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项）2.3是否合格 ①合格 ②不合格考核人

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