DB51T 2961-2022 长期护理成人失能分类规范　

2022-12-27发布2023-02-01实施I前言 12规范性引用文件 13术语和定义 14失能分类 15失能分类流程 6附录A(资料性)长期护理失能分类等级申请表 7附录B(规范性)长期护理失能分类等级自评表 附录C(资料性)长期护理失能照护需求评估表 附录D(资料性)长期护理失能分类等级评估结论书 参考文献 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能力鉴定中心。本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。本文件为首次发布。1认知功能cognitivefunction个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间/空间定向力、人物失能disability由非正规照料者(家庭、朋友或邻居)和专业人员(卫生和社会服务)进行的照料活动体系，以保4失能分类24.1失能类型长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通/社交三个方面的综合情况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能I级、中度失能Ⅱ级、中度失能Ⅲ级、重度失能I级、重度4.2.2日常生活活动能力量表见表1。1需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管0需部分帮助5自理2需极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助5自理35需要帮助0自理540偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶5能控制505能控制6需要极大帮助或完全依赖他人0需部分帮助570需极大帮助5需少量帮助3DB51/T29表1(续)80需大量帮助，能坐5需少量帮助90需部分帮助550自理5上述项目总分为100分，本次评定得分为：分。能力完好：100分；轻度缺损：65-95分；中度缺损：45-60分；重度缺损：≤40分。时间定向1.现在是哪一年?3.今天是几号/星期几?(相差一天算正确)4.现在是一天中的什么时候?(早上-中午-晚上)人物定向(4分)1.能否正确分辨自己：你叫什么名字?4.能否正确分辨其他工作人员(如保险公空间定向(4分)说出目前居住的所在地?(省/市/区县/乡镇街道/村、社区/单元/楼层/病区、门牌号、床位号等)正确1个得1分；正记忆力1选择一个问题回答即正确1个，得1分；正确2个及以上，得2.能否回忆自己的生日?(年/月/日)3.能否回忆自己的结婚纪念日(年/月/日)4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日?(年/月/日)1.能否回忆上一餐吃的主食?正确1个，得1分；正确2个及以上，得能力完好：16分；轻度缺损：4-15分；中度缺损：2-3分；重度缺损：0-1分。44.2.4感知觉与沟通/社交量表见表3。表3感知觉与沟通/社交量表总分13随物体移动)012能看清书报上的标准字体32听力301能听到2333不能表达需要或理解他人的话；难以与人接触01勉强能够表达自己的需要及理解他人的话(不能2环境的能力3能力完好：9分；轻度缺损：5-8分；中度缺损：1-4分；重度缺损：0分。5表4失能类型及综合指标失能类型日常生活活动能力能力完好(0级) 轻度失能(1级)轻度缺损 中度失能中度失能I级中度缺损 轻度缺损 中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损(2级B)中度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损中度失能Ⅲ级(2级C)中度缺损重度缺损重度缺损重度失能I级(3级)重度缺损 轻度缺损 中度缺损完好/轻度缺损重度缺损完好/轻度缺损重度失能Ⅱ级(4级)重度缺损中度缺损中度缺损/重度缺损重度缺损中度缺损重度失能Ⅲ级(5级)重度缺损重度缺损重度缺损65失能分类流程5.1长期护理失能分类流程见图1。公示申请不予受理并告知原因(必要时前置调查)定时限5.2长期护理失能分类等级申请表见附录A。5.3长期护理失能分类等级自评表见附录B。5.4长期护理失能照护需求评估表见附录C。5.5长期护理失能分类等级评估结论书见附录D。7(资料性)申请人基本信息身份证号码社保卡号口有残疾人证号：;残疾等级：□无□未婚□已婚□丧偶口离婚口其他：_。省市(州)区/县街道/乡(村)省市(州)区/县街道/乡(村)医保参保地省市(州)文化程度□文盲□小学□中学(含中专)□大学(含大专)及以上□是口否代理人姓名省市(州)区/县街道/乡(村)与申请人关系申请对象□城镇职工□城乡居民□特困人员□低保或低保边缘□市级以上劳动模范□重点优抚对象□归国华侨口计划生育特殊老人□独生子女□与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住□养老机构□医院□其他：照护者当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料：□配偶□子女口亲友口保姆口护工□医疗人员□父母□钟点工口没有任何人□其他：口退休金/养老金□子女补贴□亲友资助□其他：_收入情况□≤2000元/月□2000-4000元/月□4000-6000元/月□≥6000元/月□全公费□全自费□其他：8表A.1(续)□否失能时间月疾病口胃食管反流口胃炎口消化性溃疡口肠结核口炎口慢性胆囊炎口肝性脑病口其他□有，具体不详□肾病综合征口慢性肾小球肾炎□泌尿系结石口慢性肾功能不全口前列腺增生口慢性肾盂肾炎□其他口有，具体不详口贫血口再生障碍性贫血□溶血性贫血口地中海贫血□白血病□霍奇金淋巴瘤口脾功能异常□腹型过敏性紫癜□血友病口过敏性紫癜性肾炎口特发性血小板减少性紫癜□血栓性血小板减少性紫癜□其他□有，具体不详蛛网膜下腔出血□脊髓灰质炎后遗症□脑萎□有，具体不详口骨折□全身性骨性关节炎口骨质疏松口颈椎病口腰椎间盘突出口股骨头缺血性坏死□其他口有，具体不详□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮口强直性脊柱炎□干燥综合征□血管炎□系统性硬化病□其他□有，具体不详□大便失禁□尿失禁□白内障口青光眼口恶性肿瘤□双眼失明□单眼失明□听力减退□压疮□有，具体不详9DB51/T表A.1(续)□无□有□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上跌倒□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上噎食□0次□1次□2次□3次及以上自杀/自伤□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上(描述具体事件及发生频率)以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人(代理人)(签字):年月日(规范性)独立(2)部分独立(1)(需要帮助)依赖(0)需辅助部靠喂食或鼻饲穿衣不能独立完成完全不大小便控制独立自己能够完全控制不能自控失控，需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)便后拭净及整理衣裤(可用手壶、便盆)不能独立完成需要帮助整理衣裤)及处理尿壶、不能独立完成不能用厕部分独立需帮助洗一部分(背部或腿)独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳(可用手杖或助步器)不能独立完成需帮助上、不能独立完成卧床不起注1:洗澡、大小便控制、进食为a类，穿衣、用厕、床椅转移为b类。注2:A级：a类b类所有项目均独立。B级：a类1项或b类1-2项依赖。G级：a类b类所有项目均依赖。注3:此量表由申请人或其代理人自行评估，当等级达到一定等级时方可申请进行失能分类(资料性)□非常配合□一般配合□配合欠佳□不配合口清醒□嗜睡口昏睡口昏迷口其他：血压：/mmHg;心率：次/分钟；呼吸：次/分钟如果是，请勾选：□鼻胃管□气切管□留置导尿管口造瘘管(胃肠造瘘管、膀胱造瘘(1)正常(2)异常(皮肤异常状况):口过度干燥有皮屑口瘀青□疹子□类别：口擦伤口割伤□术后伤口□烧烫伤□压疮口其他：(最近14天的情况)□0次□1次□2次□3次及以上口0次□1次□2次□3次及以上毁坏物品□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上口0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上□0次□1次□2次□3次及以上(资料性)长护评【】号根据《长期护理成人失能分类规范》,您目前的失能分类等级评估结论为：_。对本评估结论有异议的，可以自收到本评估结论书之日起在规定时间内向居住地所在区(市)长期护理失能分类等级复评结论书