除颤及心电图识别-讲稿

心脏电除颤

及常见心电图的识别茶山医院内科二区

李正武

心脏电复律概念

指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。心脏电复律原理适应症1.凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。PSVT常规治疗无效而伴有明显血流动力学障碍或预激综合征并发PSVT用药困难者。2.威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。3.慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。禁忌症1.缓慢心律失常，包括病窦。2.洋地黄过量引起的心律失常（室颤除外）。3.伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速。4.严重的低钾暂不宜作电复律。5.左房巨大，房颤持续1年以上，长期心室率不快者。在心室颤动时的电复律治疗称为电击除颤2005心肺复苏指南-除颤策略◆非目击患者出现心跳骤停，应先施行2min的CPR后再除颤。因为患者心跳骤停时间可能很长，会造成心肌缺氧及除颤无效。先施行5个循环(或2min)CPR可以使心脏恢复氧供，提高除颤效果。◆目击患者出现心跳骤停，应立即施行除颤。在院内施行急救时，当除颤机到达后，应在不干扰胸外心脏按压的情况下立即除颤。◆研究显示，连续采用3次除颤会延误胸外心脏按压的实施，而采用单次能量够大的除颤足以消除9O％以上的室颤(VF)，不需要像以往一样连续施行递增式的除颤。如果在1次除颤后仍不能消除VF，其原因应为心肌缺氧，需要施行2minCPR，以重新恢复心脏的氧供，这样做可使随后的除颤更有效。◆除颤所用的能量为直接采用300-360J。心肺复苏的生命之链◆心肺复苏中的ABC非常重要◆早期除颤D是增加抢救存活的关键！◆除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的方法。除颤必须尽早进行◆80%～90%成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。◆除颤是对室颤最为有效的治疗◆每过一分钟，除颤成功的机会下降7%～8%◆室颤常在数分钟内转为心脏停搏常用的除颤器内科常用的除颤器急诊科常用的除颤器除颤器的使用◆除颤器，是实施电复律术的主体设备。配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用儿童。◆使用前检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，除颤器作为抢救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。电极板放置1

※前除颤：平卧。一块电极板放在胸骨右侧第二肋间或右锁骨下胸骨旁；另一块电极板放在左腋前线第五肋间或左乳头外侧。两块电极板之间的距离不应＜10cm。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。电极板放置2※前后位除颤：即一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间水平，另一块放在背部肩胛下。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。电极位置对电击效果的影响正确的电极位置错误的电极位置电流通过二个心室电流只能通过部分心室注意事项◆电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。◆安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。◆消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。◆两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。除颤步骤心电图心电图的临床应用已有百年，它的临床价值显得越来越重要，已经成为医院一项基本的常规检查手段。与其它高精尖的医学检查手段相比，心电图具有无创、可重复、快速、准确等优点，尤其对心肌缺血、心肌梗死、心律失常的诊断快速而准确。因此，作为临床医师对常见的心电图的识别显得十分有必要。医院的心电图机内科三导联心电图机医院的心电图机心电图室12导联心电图机医院的心电图机急诊科12导联心电图机体表心电图的形成◆心电图是心脏的电量变化，通过人体导电组织和体液，在身体表面的反映。◆心电图是将测量电极放置在人体表面的一定部位，记录出的心脏电活动的表现。◆心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，与心脏的机械收缩活动无直接关系。心电图的导联体系标准导联：I、II、III加压肢体导联：aVR、aVL、aVF胸壁导联：V1～V6、V7～V9及V3R～V5R标准导联（红、黄、绿、黑）导联I：左手正极,右手负极导联Ⅱ：左足正极,右手负极导联Ⅲ：左足正极,左手负极加压单极肢体导联aVR导联aVL导联aVF导联胸导联（红、黄、绿、褐、黑、紫）V1－胸骨右缘第4肋间；V2－胸骨左缘第4肋间；V3－介于V2和V4之间；V4－锁骨中线第5肋间；V5－腋前线与V4同一水平；V6－腋中线与V4同一水平额面的导联横面的导联V3RV4RV5RV9V8V7心电图各导联的解剖关系→II、III和aVF：心脏下壁或膈面→V1~V4：心脏的前壁→I、aVL、V5和V6：心脏外侧壁→V1、aVR、V3R~V5R：右房和右室→V7~V9：后壁：心电图的各波形命名正常心电图正常心电图的特征P波：反映左右心房的去极化过程时相<0.12s

振幅<0.25mVII和V1导联最清楚

I、II、aVF－绝大多数直立

aVR－倒置

aVL－有时直立，有时倒置

V1、V2－可能直立，可能双向

其它胸导联－小而直立

正常心电图的特征QRS波：反映左右两心室去极化过程的电位变化时相≤0.11sI、II、III导联在没有电轴偏移状态下一般主波向上。aVR导联的QRS波几乎完全是向下的，如QS、rS、rSr’型，≤0.5mVV1、V2多呈rS型，RV1一般不超过1.0mV，R/S<1。

V5、V6可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅不超过2.5mV，R/S>1。

aVL、aVF变化大

正常心电图的特征P－R间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；0.12～0.20s，老年人可达0.22

s

ST段:反映左右两心室缓慢复极过程一般位于等电线上，下移≤0.05mV，上抬在V1、V2≤0.3mV，在V3≤0.3mV，在V4～V6及肢导联≤0.1mVT波:反映左右两心室快速复极过程方向与QRS波群主波一致在I、II、V4～V6向上，aVR向下III、aVL、aVF、V1～V3可向上、双向或向下。振幅一般不超过同导联R波的1/10。心肌的供血回旋支前降支左主干

正面观右冠1st&2nd对角支1st&2nd钝缘支心肌的供血背面观

冠状静脉窦右侧冠状动脉后降支1、心肌梗死心肌梗死心电图的演变过程◆AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。◆超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。1）超急期变化2）急性期变化ST段改变：在实际工作中，ST段抬高时常为最早被认识到的心电图改变，常在症状发作几小时内出现。◆起初ST段可能变直伴ST-T波之间的连接点消失。然后T波变宽、ST段抬高，失去正常的凹面。进一步抬高，ST段演变为弓背向上的抬高。ST段抬高的程度差异很大，可以从<1

mm（轻微改变）到>10mm（显著抬高）。有时QRS波、ST段和T波融合形成单向曲线，所谓的“巨大的R波”或“墓碑”样改变。◆下壁心肌梗死的ST段抬高可能持续2周左右消失。前壁心肌梗死的ST段抬高可能持续更长时间。如果形成左心室室壁瘤，可能持续性的T波倒置可以几个月，偶尔可永久性的存在。前壁心肌梗死存在显著ST段抬高（表现为“墓碑”样R波）2）急性期变化2）急性期变化病理性Q波：随着AMI进展，R波振幅降低和病理性Q波的形成，Q波是唯一肯定的心肌坏死证据。◆Q波可在急性心肌梗死症状发作1－2小时内出现，但时常发生在12小时左右，偶尔24小时后才出现。◆大面积的心肌梗死，Q波可作为永久性心肌坏死的标志。较局限的心肌梗死，在愈合过程中焦痂可以收缩，减少了无电活动的面积，导致Q波消失。2）急性期变化下壁和前壁导联的病理性Q波3）陈旧性变化ST段和T波恢复正常或持续T波低平、倒置，Q波持续存在，也可缩小或消失。前间壁心肌梗死前壁心肌梗死下壁心肌梗死下侧壁心肌梗死心脏传导系统心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成，产生并维持心脏正常的节律，保证心房、心室收缩和舒张的协调。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。2、心房颤动（Atrial

FibrillationFlutter

Af）◆为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％；◆心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350

－600次／分）；心室率绝对不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。3、III度房室传导阻滞1.P波与QRS波群无固定的时间关系，P波频率快于QRS频率，PP间隔与RR间隔各有其固定规律，PR间期无固定关系；2.心房多在窦房结控制之下，故常可见到窦性P波，也可能为心房纤颤或心房扑动等；3.QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置----如心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率35～50次/分；当心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下。4、阵发性室上性心动过速

当QRS波群时间、形态正常，心室率160～220次/分，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。5、室性心动过速1.室性早搏连续出现在三次以上；2.QRS波群呈宽大畸形，心室率140～180次/分，很少超过180次/分；3.RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03s者