基础护理学-体温的评估与护理-19年护综试卷必考2题

01基础护理学.体温的评估与护理.19年护综试卷必考

2题

T

体温的评估及护理

（一）体温的评估

1.体温的产生与生理调节

（1）体温的产生：体温是物质代谢的产物，是人体新陈代谢和骨

骼肌运动过程中不断产生热能的结果。保持相对恒定的体温，是保证

机体新陈代谢和正常生命活动的重要条件。

（2）体温的生理调节：正常人的体温是相对恒定的，它通过大脑

与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热

保持动态平衡。

（3）散热方式

I）蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方

式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。如

患者高热时用乙醇拭浴，就是利用乙醇的蒸发带走热量，以起到降低

体温的作用。

2）传导：是指机体的热量直接传到另一个同他直接接触且温度较

低的物体的一种散热方式。如高热时用冰袋、冰帽等降温，就是利用

传导散热。

3）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方

式。散热量与气体或液体的流动速度成正比。

4）辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与

之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射

是主要的散热方式。由身体辐射所散射出的热量与辐射面积的大小成

正比。

2.正常体温及生理性变化

（1）正常体温：所谓正常体温不是一个具体的温度点，而是一个

范围。临床上通常以口腔、腋窝和直肠的温度为标准，其中直肠温度

最接近人体深部的体温。但临床测量口腔、腋下温度更为常见。正常

值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0〜37.2℃）,腋下温度

36.5℃（范围在36.0~37.0℃）,直肠温度37.5℃（范围在36.5〜

37.7℃）o

体温正常值：【经典总结】

口腔直肠腋下

36.3~37.2℃36.5〜37.7℃36.0〜37.0℃

体温正常值：【经典总结】

口腔直肠腋下

363-37.2℃36.5-37.7℃36.0〜37.0℃

（2）生理性变化：体温虽然保持相对恒定，但并不是固定不变

的，可随性别、年龄、昼夜、运动和情绪笔因素的变化而有所波动。

I）性别因素：女性•般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早

期，体温可轻度升高，而排卵期较低,这主要与孕激素分泌的周期性

变化有关。

2）年龄因素：不同年龄由于基础代谢水平不同，体温也不同。新

生儿因为体温调节中枢发育尚未完善，体温易受环境温度的影响而发

生波动。儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础飞

谢率低，故体温偏低。

3）昼夜因素：体温随昼夜变化出现有规律的波动，一般清晨2〜6

时体温最低，下午2〜8时体温最高,但变化范围不大，约在0.5〜

1℃之间。

4）其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温略有升高。而安

静、唾喉、饥饿等可使体温略有下降。

3.异常体温

1.体温过高体温过高称为发热。根据引起发热的原因可分为感染性

发热和非感染性发热，其中临床上最常见的为感染性发热。

（1）发热程度:以口腔温度为标准，发热程度可划分为：

I）低热：体温37.3〜38.0℃。

2）中等度热：体温38.1〜39.0℃。

3）高热：体温39.1〜41℃。

4）超高热：体温在41℃以上。

发热程度（以口腔温度为依据）：【经典总结】

低热中等度热高热超局热

37.3~38.0℃38.1~39.0℃39.1~41℃曲℃以上

（2）发热的过程：发热的临床过程可分为以下三个阶段：

I）体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：患者害怕寒

冷、无汗、皮肤苍白，有时伴有寒战。体温上升的方式有渐升和骤

升。体温逐渐升高，在数日内上升到最高点，称为渐升，如伤寒。体

温突然升高，在数小时内体温就上升到最高点，称为骤升，如肺炎球

菌性肺炎。

2）高热持续期：具特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温

维持在较高状态。临床表现：患者颜面潮红，口唇干燥，皮肤灼热，

脉搏加快，呼吸深快，尿量减少。此期可持续数小时、数天甚至数

周，因疾病及治疗效果而异。

3）退热期：其特点为散热大于产热，散热增加而产热趋于正常，

体温恢复至正常调节水平。临床表现：患者大量出汗，皮肤温度下

降。退热的方式有渐退和骤退。体温逐渐下降称为渐退，如伤寒；体

温急剧下降称为骤退，如大叶性肺炎。体温下降时，由于大量出汗，

体液丧失，年老体弱及患心血管病的患者，易出现虚脱或休克现象，

表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等，应密切观察，加强护理。

发热分为三个阶段：

体温上升期畏寒、寒战、无汗

高热持续期颜面潮红、皮肤灼热、无汗

大量出汗,年老体弱及患心血管病的病人，此期易出现虚脱

退热期

或休克,需多饮水

（3）热型：热型是根据绘制在体温单上的体温曲线波动的特点所

分的类型。临床常见的热型有以下几种：X

1）弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差

达以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。【南方医

科大学2017年名词解释】

2）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39c以

上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的问

歇后，又再次发作。常见于疟疾等。

3）稽留热：体温持续升高达39.0〜40.0C左右，持续数天或数周，

24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

后、睡前协助患者漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染，如口唇干裂

应涂润滑油保护。

8）心理护理：观察了解发热各期患者的心理反应，对体温的变

化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴患者，满足患者的需

要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。

9）健康教育：教会患者及家属正确测量体温的方法、简易的物理

降温方法，并告知患者及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。

2.体温过低

（1）概念：体温在35.0C以下,称体温过低。常见于全身衰竭的

危重患者及早产儿。前者由于末梢循环不良，特别是当环境温度较

低、保暖措施不当时，机体散热大于产热，而导致体温下降；后者则

因体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节。

（2）临床表现：患者表现为躁动、嗜睡，甚至昏迷，血压降低、

心跳呼吸减慢，轻度颤抖、四肢冰冷、皮肤苍白。

（3）护理：若发现上述情况，应及时报告医生，积极采取以下措

施：

1）提高室温：应设法维持室温在24〜26c。

2）保暖：给予毛毯或加盖被，足部放热水袋，给热饮料等，以提

高机体温度，减少热量散失，但对老人、小儿及昏迷患者，保暖的同

时要注意防止烫伤。

3）观察：密切观察病情及生命体征的变化，每小时测量体温一

次。

4）配合抢救；积极配合医生作好抢救准备。

（二）测量体温的方法

【复旦大学2017年单选题】体温计的处理

1.体温计的种类

（1）水银体温计的种类：包括口表、腋表、肛表，分别用来测量

口腔、腋下、直肠温度。

（2）其他：如可弃式化学体温计、红外线测温仪、电子体温计

等。

2.测量方法

（1）用物：体温计放入弯盘内（垫纱布）或体温篮内，消毒液纱

布，笔，记录本和带秒针的表。

（2）操作方法：测量前，检查体温计是否完好，水银柱是否在

35c以下。备好用物携至床边，确认患者，给予解释，以取得合

作。根据患者病情选择合适的测量体温的方法：

1）口腔测温法：①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两

侧；②嘱患者紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要说

话；③3分钟后取出。

2）直肠测温法：①协助患者侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀

部；②润滑月L表水银端,将其轻轻插入肛门3〜4cm；③3分钟后取

出；④用卫生纸擦净肛门处。

3）腋下测温法：①协助患者解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计

水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤；②嘱患者屈臂过胸夹紧体温

计，不能合作的患者应协助夹紧手臂；③10分钟后取出。

体温计取出后，用消毒纱布擦净，准确读数，将体温计甩至35c以

下，放到消毒液容器内消毒，记录体温值；整理床单位，协助患者取

舒适体位.

（3）注意事项

I）根据患者病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神

异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的患者，不宜测口

腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有

炎症、创伤或手术的患者不宜使用腋下测温法；③凡直肠或肛门手

术、腹泻，以及心肌梗死的患者不宜使用直肠测温法。

2）患者进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分

钟后测口腔温度；腋窝局部冷热敷应隔30分钟再测量腋温；灌肠、

坐浴后须隔30分钟，方可经直肠测温。

3）测口温时，当患者不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，

以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延

缓汞的吸收;在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜

等），以加速汞的排出。

4）凡给婴幼儿、昏迷、危重患者及精神异常者测体温时，应有专

人看护，以免发生意外。

5）如发现体温与病情不相符合，应守在患者身旁重新测量，必要

时可同时测口温和肛温作对照。

6）测量体温前、后，应清点体温计总数。手甩体温计时要用腕部

力量，勿触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放入热水中清洗或放在

沸水中煮，以防爆裂。

（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法

1.水银体温计的清洁、消毒

（I）目的：保持体温计清洁，防止交叉感染。

（2）消毒液：常用的有70%乙醇、1%消毒灵、1%过氧乙酸等。

（3）方法

1）将使用后的水银温度计，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取

出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35c以下，再放入另

一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后

存放于清洁的容器内备用。

2）消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器应每周消毒一次。

3）口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。

2.水银体温计的检查方法

水银体温计需要定期检查来确保其准确性。方法：将所有体温计的

水银柱甩至35c以下,于同一时间放人已经测试过的40C以下的温

水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、水银柱自动下

降、玻璃管有裂隙的体温计则取出，不再使用。

总结体温全部考点

一体温调节中枢是下丘脑。

一直肠温度最接近人体深部的体温。

一在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要

与孕激素分泌的周期性变化有关。

一清晨2〜6时体温最低，下午2〜8时体温最高，正常变化范围在

0.5~1℃之间。

一水银体温计常用辿％乙醇消毒。水银体温计使用后，全部浸泡于

消毒容器内，5分钟后取出,用冷开水冲洗后,将体温计的水银柱甩

至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出,

用冷开水冲洗,擦干后存放于清洁的容器内备用。口衣、腋表、肛发

应分别消