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文档简介

第十一章损伤、中毒病人的护理

框架

◊创伤护理(外伤)

◊烧伤护理(烧伤)

◊咬伤护理(中毒)

◊腹部损伤护理(外伤)

◊CO中毒护理(中毒)

◊有机磷中毒护理(中毒)

◊镇静催眠药中毒护理(中毒)

◊酒精中毒护理(中毒)

◊中暑护理(热中毒)

◊淹溺护理(窒息)

◊细菌性食物中毒护理(吃坏了)

◊小儿气管异物护理(堵了)

◊破伤风护理(感奥)

◊骨折概述

◊肋骨骨折护理(骨折)

◊常见四肢骨折护理(骨折)

◊骨盆骨折护理(骨折)

◊颅骨骨折护理(骨折)

第一节创伤病人的护理

一、分类

(一)闭合性损伤

损伤定义后果

挫伤典暴力所致皮下组织、肌肉和小血管损伤伤部肿胀、疼痛和皮下淤血

扭伤外力使关节异常理援引起关节囊、韧带、肌腱殒伤关节疼痛、肿胀和活动障碍

人体肌肉丰富部位,遭受重物较长时间、较大范围的发生肌红蛋白尿和高血钾,最终

挤压伤

曜造成受压部位肌肉广泛缺血坏死急性肾衰和休克

内脏损伤(含气的肺组织、肠管

爆震伤场产生的冲击波造成的损伤

多见)

(二)开放性损伤

损伤特点

擦伤创面有擦痕、小出血点和浆液渗出

刺伤尖锐物体刺入人体所造成的损伤,创口小而深

切割伤创缘整齐,周围组织损伤较少,易造成血管、神经、肌腱等深部组织损伤

裂伤钝物打击引起软组织、皮肤裂开。创缘不整齐,易感染坏死

撕脱伤暴力的卷拉或撕扯,造成皮肤、皮卜组织、肌肉、肌腱等组织的剥脱,损伤严重

火器伤伤情复杂,易伤及深部器官和组织,破坏多,污染重,常有异物存留

经典例题

患者男,20岁,因工程塌方被石板压迫4小时,伤肢严重玦血坏死。该损伤属于

A.扭伤

B.挤压伤

C.挫伤

D.冲击伤

E.撕裂伤

『正确答案」B

『答案解析』患者因工程塌方被石板压迫4小时,伤肢严重缺血坏死,该损伤属于挤压伤。故选B。

二、病理生理

1.局部反应

是在多细胞因子参与下,发生的创伤性炎症反应、细胞增生和组织修好过程。

2.全身性反应

是因受到严重创伤,机体受刺激所引起的非特异性反应及代谢反应。

三、创伤的修复

伤后立即发生,约持续3〜5天;

炎症反应

血凝块+纤维蛋白的溶解一清除受损和坏死组织

创伤修复过程

细胞增殖与肉芽形成大多软组织损伤需通过因芽组织完成

组织塑形成纤维C合成胶原纤维(肉芽组织-坚韧的瘢痕组织)

一期愈组织修复以原来细胞为主,仅含少量纤维组织,创缘对合整齐、愈合快、功

口能良好

愈合类型

二期愈以纤维组织修复为主,愈合时间长、瘢痕明显、功能欠佳(创伤大、坏死多、

合并发感染)

影响修复因

局部因素中伤口感染是最常见的原因,全身性因素主要有营养不良

四、临床表现

疼痛疼痛对伤情判断有意义,故诊断明确前慎用麻醉性止痛药

肿胀和瘀斑局部出血和(或)炎性渗出所致

局部表现

功能障碍疼痛f活动受限;结构破坏f功能障碍

伤口与出血分清洁、污染、感染伤口(补),出血见于开放性损伤

全身表现轻伤无明显的全身症状,较重者可有(发热、心率加快)

并发症重度创伤病人继发感染或伴休克可诱发多系统器官功能障碍,如AFR,应激性溃疡

五、辅助检查(了解)

血RT和血C比容判断失血或感染情况

实验室检查

尿常规泌尿系统损伤和糖尿病

影像学检查X线透视或摄片、B超、CT、MRI、选择性血管造影等,判断内脏损伤

胸、腹腔穿刺有无内脏破裂、出血

穿刺和导管检查导尿计算尿量、了解尿道和膀胱有无损伤

CVP判断血容量和心功能

其他心电监护观察病情及时采取措施

六、治疗原则

全身治

积极抗休克、保护器官功能、营养支持、预防感染和破伤风等

闭合损如骨折脱位=及时复位+妥善固定+功能锻炼;颅内血肿、内脏破裂等,应紧急手

伤术

局部治

清洁伤口及早清创缝合、应用抗生素,伤后12h内用破伤风抗毒素

疗开放损

清创术争取伤后6〜8h内施行,污染较轻、头面部的伤口、早期已用抗生素等,

清创缝合可延长至伤后12h

七、护理问题

疼痛损伤刺激神经末梢、炎性物质刺激有关

组织完整性受损开放性伤口、皮肤的防御和保护功能受损等有关

体液不足组织出血、体液丢失有关

潜在并发症休克、挤压综合征、多器官功能障碍综合征

八、护理措施支

(一)急救

原则保存生命第一,恢复功能第二,顾全解剖完整性第三

优先处理危及生命的紧急情况,如心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性

抢救生命

或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等

判断伤情迅速进行全面、简略且有重点的检查,注意有无内脏损伤

呼吸支持清理呼吸道,维持呼吸通畅

止血压迫、加压包扎、止血带(每隔0.5〜lh放松2〜3min,防止肢体坏死)等

维持循环抗休克(止痛、止血和扩容)

包扎伤口无菌或干净布料包扎

固定骨折夹板或代用品

疑有脊柱骨近应三人以平托法或滚动法将病人平卧于硬板床上,防止脊髓损池

安全转运胸部损伤重者宜取伤侧向下的低斜坡卧位,以利健侧呼吸

转运病人转运途中病人的头部应朝后(与运行方向相反),避免脑缺皿

(-)软组织闭合性创伤的护理

观察病情观察生命体征等.挤压伤病人应观察尿量、尿色等,注意是否AFR

局部制动抬高患肢15〜30°,以减轻肿胀和疼痛

小范围软组织创饬后早期局部冷敷,以减少渗血和肿胀.小小时后可热敷和理疗,

局部治疗

促进吸收和炎症消退

促进功能

病情稳定后,配合应用理疗、按摩和功能锻炼

恢复

(三)软组织开放性创伤的护理

污染伤口清创缝合注意术后护理

换药顺序清洁伤口一污染伤口-感染伤口

感染伤II换药,控

•期缝合术后2〜3日换药1次,肉芽组织生长良好伤口1次/日,或

制感染换药次数

1次/隔日,感染伤口1次/日或数次/日

肉芽生长

盐水擦后覆盖

健康

肉芽生长

剪平后以棉球压迫

Sfi

浅表肉芽伤口肉芽水肿5%氯化钠溶液湿敷

脓液多而

0.1%依沙口Y咤或0.02%灰喃西林纱布湿敷

脓液稠厚

硼酸溶液(优琐)等湿敷

而多

(四)深部组织或器官创伤的护理

疑有颅脑、胸部、腹部和骨关节等部位的损伤,应严密观察病情变化,加强心、肺、肾、脑等重要器

官功能的监测。采取积极的措施防治休克和多器官功能障碍,最大限度地降低病人死亡率。

(五)健康教育

社区人群注意交通安全及劳动保护。指导病人加强营养,以积极的心态配合治疗,促进组织和器官功

能的恢狂。督促病人坚持身体各部位的功能锻炼,防止因制动引起关节僵硬、肌萎缩等并发症,以促使患

部功能得到最大康复。

经典例题

开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是

A.是锐性暴力还是钝性暴力所致

B.皮肤或黏膜是否保持完整

C.是否合并有内脏损伤

D.是否引起局部感染

E.是直接暴力还是间接暴力所致

『正确答案」B

『答案解析』开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是皮肤或黏膜是否保持完整。

对严重挤压伤病人,护理时除严密观察生命体征外,还应特别注意

A.意识状态

B.肢端温度

C.局部疼痛情况

D.尿量

E.末梢循环情况

『正确答案』I)

『答案解析』挤压伤易引起肾衰竭,所以应注意观察尿量。

开放性骨折伴动脉破裂出血且合并休克的病人,现场急救应首先

A.固定骨折

B.止痛

C.止血

I).输液

E.输血

『正确答案」C

「答案解析』急救应首先处理危及生命的问题。针对此患者首先应止血。

创伤现场急救下列哪项是错谩的

A.对窒息患者立即送医院抢救

B.作简要的全身检查

C.有活动性出血者立即包扎止血

D.严密观察生命体征

E.可疑骨折就局部固定

『正确答案』A

『答案解析J创伤现场首先应抢救威胁生命的情况,如心脏骤停、窒息、活动性大出血等等。

清创术的最好时机是伤后

A.6〜8个小时

B.8〜10个小时

C.10〜12个小时

D.12〜16个小时内

E.24小时内

『正确答案』A

『答案解析』清创术的最好时机是伤后6〜8个小时。

第二节烧伤病人的护理

烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属)、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起

的局部或全身损害,其中以热力烧伤最为常见。

一、病理生理

急性体液渗出期《休是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因,渗出自烧伤后2〜3h最为急

克期)剧,8h达高峰

创面从渗出逐渐转化为吸收为主,创面及组织中的毒素和坏死组织分解产

感染期

物吸收入血,引起中毒症状

修复期烧伤后,在炎症反应的同时,创面已开始了修复过程

经典例题

患者女,38岁,大面积烧伤后5小时入院,心率120次/分,血压70/50mmHg,尿少。发生上述状况最

可能的原因是

A.大量红细胞丧失造成肺换气障碍

B.大量水分蒸发造成脱水

C.疼痛导致的生理反应

D.大量体液从血管内渗出引起低血容量休克

E.创面细菌感染造成感染性休克

11正确答案』D

二、临床表现

(-)烧伤面积

部位或人体表先儿童体表与

发部3

头颈面部39+(12—年龄)

颈部3

双上臂7

双上肢双前臂69X2

双手5

躯干前13

躯干躯干后139X3

会阴1

双臂5/6

双大腿21

双下肢9X5+1-(12一年龄)

双小腿13

双足7/6

(二)烧伤深度

——烧伤深度的鉴别和转归

手写板图示

烧伤深度

III(水疱)III(焦伽伤)

浅深

表皮(红斑伤)真皮乳头层真皮全层皮下组织

干燥红词红白,以白为主蜡白,焦黄,炭化

剧痛痛微痛不痛

n度(水疱性)

I度in度

(红斑性)浅深(焦痂性)

表皮浅层,生发层健表皮生发层,真皮皮肤真皮层,残留皮全皮层,甚至皮下、

深度

在乳头层肤附件肌骨骼

水泡无大小不一水泡可有小水泡无

红斑状干燥,轻度红创面红润,潮湿,创面微湿,红白相间,焦黄炭化焦痂,树枝

创面

肿,无感染红肿明显水肿明显状栓塞血管

感觉烧灼感疼痛明显痛觉较迟钝痛觉消失

拔毛剧痛1微痛不痛易拔除

局部温度微增增高略低发亮

愈合3〜7d2”,左右3〜4v>4w

预后无瘢痕无瘢痕,色素沉着瘢痕愈合需植皮

(三)烧伤严重性程度

分度II度面积IH度面积并发症

轻度工10%

中度10〜30%<10%

重度31-50%11〜20%面积不足但并发休克,较重复合伤,呼吸道烧伤

特重>50%>20%严重并发症

(四)吸入性损伤

以往称为“呼吸道烧伤”,常与头面部烧伤同时发生,系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、

刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发纣、肺部哮鸣音等表现,易发生窒息或肺部

感染。

三、治疗原则

小面积浅表烧伤早清创、保护创面,防治感染,促进愈合

早期及时输液,维持呼吸道通畅,积极纠正低血容量休克

深度烧伤组织应早期切除,自体、异体皮肤移植覆盖

大面积深度烧伤

及时纠正休克,控制感染

重视形态、功能的恢复

四、护理问题

有窒息的危险吸入性呼吸道烧伤有关

体液不足创面大量渗出有关

皮肤完整性受损烧伤导致皮肤组织破坏有关

疼痛组织破坏、烧伤后炎症反应有关

感染的危险皮肤屏障功能丧失、创面污染、机体免疫力低下有关

焦虑和恐惧病情严重、担心预后有关

五、护理措施

(-)现场救护

尽快灭火,脱去燃烧衣物

迅速脱离热热液浸渍的衣裤,可冷水冲淋后剪开取下(防止强脱撕脱水泡皮)

源系生石灰烧伤,可先去除石灰粉粒,再用清水长时间地冲选

电击伤首脱离电源再CPR

抢救生命是急救的首要原则,首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况

避免喝白开水,口服盐水,中度以上建立静脉通路,快速平衡盐溶液1〜1.51,及右

预防休克

旋糖肝500ml

保护创面包裹创面,避免受压

尽快转送转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂

抬病人上下楼时,头朝下方;用汽车转运时,病人应横卧或取头在后、足在前的卧位,

以防脑缺血

(二)静脉输液的护理一一补液公式

第一个24小时补液量=体重(kg)X烧伤面积XL5(成人)+基础需水量

第1个24h内第2个24h内

每1%面积/kg补液量(为额外丢失)成人1.5ml儿童1.8ml婴儿2.0ml第1个24小时的1/2

中、重2:11:11:1同左

晶体液胶体液

特重度1:11:11:1同左

基础需水量2L60〜80m]/kg100ml/kg同左

晶体液首选平衡盐液,次选用等渗盐水

胶体液首选血浆

液体的种类烧伤后第1个8h内渗液最快(输入上述总量的1/2),其余在而后的16小

方法

与安排时内输完

补液原

先晶后胶、先盐后糖、先快后慢,胶、晶液体交替输入

判断血容量是否充足简便而可靠的指标,成人尿量需要>30m"小时,有血

尿量

观察指标红蛋白尿时需维持〉50m"小时

其他血压、脉搏、CVP等

(三)创面护理

原则保护创面,减轻损害和疼痛,防止感染和促进愈合

创面的早期处理在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创

包扎疗法的护理适用于小面积或肢体部位创面

暴露疗法的护理适用于IH度烧伤和特殊部位(头、面、颈、会阴)

去痂、植皮、感染的护理HI度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮

特殊部位烧伤护理吸入性损伤、头颈部、会阴部烧伤

六、健康教育

烧伤肢体维持并固定于功能位,如颈部烧伤应取后伸位,四肢烧伤取伸直位,手部固定在半握拳的姿

势且指间垫油纱以防粘连。

鼓励病人尽早下床活动,与病人及家属共同制订康复计划,指导病人坚持常规的肢体和关节功能锻炼。

经典例题

患者男,56岁,III度烧伤面枳大于605入院后的护理级别是

A.重症护理

B.特级护理

C.一级护理

D.二级护理

E.三级护理

I"正确答案』B

11答案解析』特级护理适用于:患者病情危重,需随时观察者,如严重创伤、复杂疑难的大手术后、

器官移植、大面积烧伤及某些严重内科疾患等。

患者女,16岁。因煤气泄漏爆炸致头面部、双上肢烧伤入院。查体:烧伤部位有大量水疱,痛觉迟钝。

1.采用中国新九分法估计该患者的烧伤面积约为

A.18%

B.21%

C.24%

I).27%

E.54%

I1正确答案」C

「答案解析J该患者烧伤面积=头面部(3+3)%+双上肢(18)%=24%O

2.患者的烧伤严重程度是

A.轻度

B.中度

C.中重度

D.重度

E.特重度

I1正确答案』B

I1答案解析」烧伤深度为深II度烧伤。属于中度烧伤。

3.根据患者烧伤部位的特点,护上应重点观察

A.呼吸功能

B.上肢血液循环

C.意识

D.疼痛程度

E.血压

11正确答案』A

『答案解析J患者因煤气泄漏爆炸致头面部烧伤,容易合并呼吸道烧伤,因此观察的重点足呼吸功能。

4.不正确的补液方案是

A.尽早开始

B.见尿补钾

C.光晶后胶

D.先糖后盐

E.先快后慢

『正确答案』D

「答案解析』临床补液的原则是先快后慢、先胶后晶、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、缺什么补什

么。

5.患者入院第5天出现发热,体温39.2C,创面有黄绿色分泌物伴有甜腥味,引起感染的细菌考虑为

A.溶血性链球菌

B.大肠杆菌

C.金黄色前萄球菌

I).铜绿假单胞菌

E.梭形芽胞杆菌

『正确答案」I)

「答案解析』脓液呈黄绿色伴有恶臭味为铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染的特征性表现。

患者经1个月的治疗拟于近日出院,由于烧伤部位瘢痕较严重,患者自觉不愿见人,不想离开医院。

对其采取护理措施不妥的是

A.理解患者病倾听其诉说

B.动员尽快出院

C.介绍后期整形美容治疗方法

D.鼓励自理,增强独立性

E.不回避问题,尽量稳定情绪

『正确答案JB

『答案解析』患者不愿离开医院,是担心自己的生活发生改变,不能融入社会,应理解患者帮助她面

对烧伤的事实,帮其树立信心,重返社会。而不是动员其尽快出院。

患者女,35岁。双手深II度烧伤康复期,护士指导其双手平时正确的放置位置是

A.握拳位

B.半握拳位

C.伸直位

D.半伸直位

E.双手互握

『正确答案』B

『答案解析』双手深II度烧伤愈合会留下瘢痕,烧伤区皮肤会皱缩、变形,影响功能。因此,康复期

双手应处于功能位即半握拳位。

患者女,烧伤后休克期。护士调整补液速度最有效的观察指标为

A.意识

B.脉搏

C.血压

D.末梢循环

E.尿量

「正确答案JE

『答案解析』尿量是休克状态是否好转的指标,也是调整补液速度最有效的观察指标。

控制烧伤感染的关键措施是

A.及时、足量、快速输液

B.正确处理创面

C.早期大剂量应用有效抗菌药物

I).密切观察病情变化

E.维持病室内适宜的温度和湿度

「正确答案JB

「答案解析』控制烧伤感染的关键措施是正确处理创面。

适合用包扎疗法的烧伤者是

A.头部烧伤

B.颈部烧伤

C.会阴部烧伤

D.躯干大面积烧伤

E.四肢烧伤

『正确答案』E

『答案解析」适合用包扎疗法的烧伤者是四肢烧伤。

第三节咬伤病人的护理

毒蛇咬伤病人的护理

—*、病因病理

二、临床表现

局部疼痛,肢体肿胀并向肢体近端蔓延,伤口周围有大片瘀斑、血疱甚至局部组

局部症状织坏死,有淋巴结M大

全身虚弱、烦躁不安、头晕目眩、呼吸困难、语言不清、视物模糊、恶心呕吐、

全身症状

吞咽困难、□周感觉异常、肢体软瘫或麻木、腱反射消失

并发症血压下降,血尿,少尿、心律失常,肺水肿和休克,最后出现呼吸和循环衰竭

三、治疗原则

1.立即伤口近端环形缚扎伤肢,延缓毒素吸收扩散;

2.尽快局部清创排毒,全身应用蛇药、抗蛇毒血清等中和蛇毒;

3.加强对症及支持疗法,防治休克、弥漫性血管内凝血、急性心衰、呼衰、肾衰等严重并发症。

四、护理问题

1.恐惧一一与毒蛇咬伤、生俞受到威胁有关

2.潜在并发症

(1)休克

(2)弥散性血管内凝血

(3)呼吸衰竭

(4)肾衰竭

五、护理措施

1.现场急救

原则阻止蛇毒吸收,尽快使蛇毒从局部排出

镇静病人切勿惊慌奔跑,以免加速蛇毒的吸收和扩散

环形缚扎立即在伤口的近心端10cm用止血带或布带等结扎

大量冷水冲洗伤口,用手自上而下向伤口挤压,排出伤口内蛇毒,冲洗后一

伤口排毒锐器挑开咬痕一扩大创口排毒;血液毒素性质的蛇咬伤者禁忌切开,防止出

血不止

转送病人转运途中注意病情变化,伤肢不宜抬高__________________________________

骨室筋膜综合征、毒蛇咬伤放低患肢,余下肢损伤都是抬高患肢

2.急诊护理

病情观察生命体征、意识、呼吸循环功能、尿量,伤口情况等

患肢下垂,尖刀在伤口周围多处切开,抽吸残余蛇毒。用3%过氧化氢溶液或1:

伤口处理

5000高镒酸钾溶液冲伤口一高钵酸钾溶液湿敷。局部降温可减少毒素吸收速度

静脉输液,促进蛇毒从尿中排出,应用单价和多价抗蛇毒血清,用前需过敏试

解毒措施

验,结果阳性应用脱敏注射法

对症及支持鼓励病人多饮水,预防休克及多脏衰等

六、健康教育

在野外工作时,尽可能不赤足。在从林茂密处,用木杆打草惊蛇的方法,驱赶毒蛇,随身携带蛇药。

夜间走路要带上手电筒等照明工具。宣教毒蛇咬伤的自救方法。

犬咬伤病人的护理

传染源:犬、狼、猫等肉食动物,犬更主要。

传播途径:接触。

易感人群:普遍易感.

临床特征:恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等,又名恐水症。

一、病因病理

狂犬病病毒进入人体后首先感染肌细胞,于伤口附近肌细胞内小量增殖,而后病毒沿周隹神经的轴索

向中枢神经向心性扩散,主要侵犯脑干和小脑等处的神经元。沿神经下行到达唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、

皮肤等部位。

二、临床表现(分期)

分期特点备注

多数3个月内,清创不

长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发

潜伏期彻底,外伤、受寒、过

病较早)、伤口深浅(伤口深者潜伏期短)等有关

度劳累等可提前

低热、头痛、倦怠、周有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常,有

前驱期

身不适等,酷似“感冒”麻、痒、痛及蚁走感等,持续2〜4日

极度恐怖、恐水、怕风、

典型者见水、饮水、听流水声甚至仅提及饮水时,均可

兴奋期发作性咽肌痉挛、呼吸

引起严重咽喉肌疹挛,持续1〜3日

困难

痉挛停止,患者逐渐安

静,但出现迟缓性瘫

麻痹期持续6,〜18小时

痪,尤以肢体软瘫为多

三、治疗原则

1.单室严格隔离,专人护理,防止一切声、光、风等刺激,一旦发生痉挛,立即遵医嘱使用巴比妥类

镇静药等。

2.积极做好对症处理,防治各种并发症

并发症处理

自挛发作苯妥英钠、地西泮等

脑水肿甘露醉及吠塞米(速尿),无效侧脑室引流

垂体功能障碍抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,用垂体后叶升压素

呼吸系统保持呼吸道通畅

心血管系统紊低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心衰者限水,强心剂。心脏骤停者心肺复苏

乱术

贫血输血

四、护理措施

1.避免发生室息,保持气道通畅

(1)保持安静,避免刺激,防止痉挛。

(2)各项护理操作尽量集中进行。

(3)保持呼吸通畅:必要时气管切开或插管。

2.输液和营养支持护理

发作期静脉输液,维持体液平衡。

3.预防感染

(1)加强伤口护理:早期患肢应下垂,严格执行无菌操作规程,保持伤口清洁和引流。

(2)抗感染:按时应用抗菌药物。

(3)加强隔离防护:戴口罩及手套、穿隔离衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均须严格消毒。

五、健康教育

1.加强宣传,豢养的犬要定期进行疫苗注射,登记、挂牌。

2.教育儿童不要挑逗犬类,防止发生意外。

3.若被犬抓伤、被犬舔,或疑与病犬有密切接触者,应尽早注射疫苗。

4.犬咬伤后,应尽早处理伤口及注射疫苗。

(1)立即、就地、彻底冲洗伤口是预防狂犬病的关键。用大量清水反复、彻底冲洗伤口,并用力挤压

周围软组织.设法将玷污在伤口的犬的唾液和血液冲洗干净.

(2)及时到正规医院继续处理创面和注射狂犬病疫苗。

经典例题

狂犬病毒主要存在「病畜的

A,肝脏中

B.肺脏及肝脏中

C.肾脏及肝脏中

D.肺脏及肾脏中

E.脑组织及脊髓中

『正确答案』E

『答案解析』狂犬病毒主要存在于病畜的脑组织及脊髓中。

第四节腹部损伤病人的护理

一、病因与分类

腹部损伤根据腹壁有无伤口分为开放性和闭合性两大类。

二、临床表现

损伤临床表现

单纯腹壁损伤局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛

内出血;肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤=面色苍白+失血性休克+

实质性脏器破裂

腹痛和腹膜刺激征不重

主要表现

左季肋部一脾损伤;

右侧腹部损伤,出现苍白休克一一肝损

强烈的腹膜刺激征(量重要体征),伴恶心,呕吐,便血,呕血等胃肠道症状,

空腔脏器破裂

可有气腹征,后可出现全身感染

三、辅助检查

诊断行腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

诊断性腹腔穿刺对判断腹腔内脏器有无损伤和哪一类脏器搅伤有很大帮

助,空腔及实质脏器搅伤首选检查

X线检查

膈下新月形阴题7游离气体)一一胃肠道破裂

腹膜后枳气一一腹膜后十二指肠或结直肠穿孔

实蛉室检查

血尿是泌尿器官损伤的重要标志

四、治疗原则

可疑应严密观察病情变化,以免延误抢救时机

应做好紧急手术前准备,进行剖腹探直术,待查明损伤部位或器官后再作针

高度怀疑

对性处理

确认肝脾破裂大出

抗休克的同时紧急剖腹止血

血者

空腔脏器穿破休克发生较晚。应在纠正休克的前提下进行手术

五、护埋问题

1.有体液不足的危险与腹腔内出血、渗出及呕吐有关。

2.疼痛与腹膜炎症刺激或手术创伤有关。

3.焦虑/恐惧与意外创伤所致的疼痛、出血,及担心疾病的预后有关。

4.潜在并发症:腹腔脓肿、失血性休克。

六、护理措施

(一)急救

应先抢救威胁生命的伤情,虫呼吸、心跳骤停、窒息、开放性气胸、明显的外出血等应迅速予以处理。

伤员应禁食、胃肠减压,及早应用抗生素、破伤风抗毒素。

当发现腹部有伤口时,应立即予以包扎,对有内脏脱出者,一般不可回纳腹腔以免污染。

(二)对疑有腹腔内脏损伤病人的护理

病人应绝对卧床,不随意搬动,尽量取半卧位,如需作离床检查,应有专人护送。

做到“四禁”,即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡等止痛药物。

严密观察生命体征,腹痛范围、程度及腹膜刺激症状。

(三)手术治疗病人的护理

手术

禁食+观察病情+建立通道+预防抗炎+胃肠减压等

术后体位待全麻清醒,血压平稳后取半卧位(利于引流+减轻腹痛+改善呼吸)

禁食术后禁食2〜3天,并做好胃肠减压的护理

切开缝合伤口拆线:头面颈部手术后4〜5日,下腹部及会阴部6〜7d,胸部、上腹部和

护理背臀邰一『四肢止住」减张缝合伤口1如

早期

尽早下床活动,促进肠蠕动恢复,预防肠粘连

活动

(四)腹腔脓肿的防治

分类特点备注

盆腔如下腹坠胀不适、里急后重、黏液便、尿急、

最为常见,主要表现为直肠或膀胱刺激症状

脓肿尿频、排尿困难

膈下患侧季肋部持续性钝痛,深呼吸时加重,并

以右膈下脓肿多见

脓肿向肩背部放射,可伴有呃逆

肠间发热、腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及有压痛肠间脓肿多数经全身应用抗生素、物理透热及

脓肿包块支持疗法,脓肿能吸收消散

七、健康教育

1.宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则等知识,避免意外损伤。

2.普及各种急救知识,在发生意外损伤时,能进行简单的自救或急救。

3.无论腹部损伤的轻重,都应经专业医务人员检查,以免贻误诊治。

4.出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。不适应及时就诊。

经典例题

患者女.36岁.车祸导致胸部闭合性损伤,疼痛剧烈,明确诊断后,护十遵医嘱给予镇痛剂,其目的

A.便于手术

B.减轻伤痛刺激并防止神经源性休克

C.预防和控制感染

D.便于观察病情

E.有利于与患者的沟通

r正确答案』B

「答案解析」给予镇痛剂的目的是减轻伤痛刺激并防止神经源性休克。

男性,25岁。因外伤被家人送至急诊。查体:面色苍白,意识模糊,右上腹有一刀刺伤口不断流血。

该患者最可能受伤的腹腔脏器是

A.H+

B.脾

C.目

D.胰

E.结肠

『正确答案』A

「答案解析』根据受伤位置可以诊断为肝脏破裂。

区别空腔器官与实质器官破裂的主要诊断依据是

A.外伤史

B.腹痛的轻重和范围

C.腹腔穿刺抽出物

D.有无腹膜刺激征

E.有无移动性浊音

『正确答案』C

『答案解析」区别空腔器官与实质器官破裂的依据是腹腔穿刺抽出物。

诊断性腹腔穿刺抽出的血液不凝固提示

A.误穿入血管

B.误入肠腔

C.腹腔内积血

D.胰腺损伤

E.凝血功能隙碍

「正确答案』C

『答案解析』腹腔穿刺抽出虫液不凝固提示有腹腔内积血。

开放性腹部损伤伴有肠管脱出时正确的处理是

A.暂不回纳

B.立即回纳

C.止痛处理

D.立即行清创术

E.吸氧、补液

『正确答案」A

『答案解析』开放性腹部损伤伴有肠管脱出时应暂不回钠。

护理肠胃减压的病人时,卜.列哪项是错误的

A.及时更换引流瓶

B.口服药物后胃肠减压仍应持续进行

C.注意口腔护理

D.观察并记录引流液数量及性状

E.维持水和电解质平衡

『正确答案』B

「答案解析』患者口服药物后应暂停胃肠减压.

判断胃肠道破裂最有价值的发现是

A.腹膜刺激征

B.有气腹

C.心率增快

D.呕血

E.腹胀

『正确答案」A

『答案解析』腹膜刺激征是判断胃肠道破裂最有价值的表现。

第五节一氧化碳中毒病人的护理

一、病因

一氧化碳是无色、无臭、无味的气体,含碳物质燃烧不完全时,可产生一氧化碳(CO),俗称煤气。

一氧化碳经呼吸道进入血液,与红细胞内血红蛋白结合形成稳定的碳氧血红蛋白(COHb)0由于CO与血红

蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍,而碳氧血红蛋白的解离较氧合血红蛋白的解离速度慢3600

倍,故易造成碳氧血红蛋白在体内的蓄积。COHb不能携氧,而且还影响氧合血红蛋白正常解离,即氧不易

释放到组织,从而导致组织和细胞的缺氧。此外,C0还可抑制细胞色素氧化酶,直接抑制组织细胞内呼吸。

这些因素更加重组织、细胞缺氧。C0中毒时,脑、心对缺氧最敏感,常最先受损。

二、临床表现

C0中毒=煤气炉+口唇樱桃红+碳氧血红蛋白(COHb)t

轻度中毒中度中毒重度中毒

COHb10〜20%30〜40%50M

头痛、头晕,恶心,呕胸闷,气短,呼吸困难、幻觉、嗜睡、深昏迷、抽搐、呼吸抑制、

i临|jU表

吐,心悸,四肢无力浅昏迷、面色潮红,口唇樱桃红色肺水肿,心律失常、心衰

预后好好去皮质综合症

——小概念:迟发性脑病(神经精神后发症)

重度中毒病人抢救清醒后,经过约2〜60天的“假愈期”,可出现迟发性脑病的症状,如精神意识障

碍等症状,去大脑皮质状态、帕金森综合征、肢体瘫痪、癫痫、周围神经病变等。

多在急性中毒后1〜2周内发生,昏迷时间超过48小时者,迟发性脑病发生率较高。

三、辅助检查及治疗原则

(一)辅助检查:血液COHb

(-)治疗:

1.立即将病人转移到空气新鲜处,松解衣服,注意保暖,保持呼吸道通畅。

2.纠正缺氧轻、中度中毒病人可用面罩或鼻导管高流量吸氧,8〜10L/min;严重中毒病人给予高压

氧治疗,可加速碳氧血红蛋白解离,促进一氧化碳排出。高压氧舱治疗能增加血液中溶解银,提高动脉血

氧分压,可迅速纠正组织缺氧。呼吸停止时应及时进行人工呼吸,或使用呼吸机。对危重病人可考虑换血

疗法或血浆置换。

3.对症治疗

(1)控制高热:采用物理降温,体表用冰袋,头部用冰帽,降低脑代谢率,增加脑对缺氧的耐受性。

必要时可用冬眠药物。

(2)防治脑水肿:应及时使用脱水治疗,最常用20%甘露醇250nli静脉快速滴注,每口2次,也可应

用吠塞米、肾上腺皮质激素等药物,降低颅内压,减轻脑水肿。

(3)促进脑细胞功能恢复:补充促进脑细胞功能恢曳的药物,常用的有三磷酸腺甘、细胞色素C、辅

酶A和大剂量维生素C、维生素B等。

(4)防治并发症及迟发性脑病:昏迷期间保持呼吸道通畅,定时翻身以防发生压疮和肺炎,出现低血

压、酸中毒等应给予相应处理。急性CO中毒病人苏醒后,应该休息观察2周,以防迟发性脑病和心脏后发

症的发生。

四、护理问题

1.头痛与一氧化碳中毒引起脑缺氧有关。

2.急性意识障碍:昏迷与一氧化碳中毒有关。

3.潜在并发症:迟发性脑病。

4.知识缺乏:缺乏对一氧化碳中毒的认识。

五、护理措施

1.病情观察

定时测量生命体征,观察神志变化,记出、入量及重病记录。观察病人有无头痛、喷射性呕吐等脑水

肿征象。了解碳氧血红蛋白测定结果。

2.迅速给病人吸高浓度(>60%)高流量氧(8〜10L/min),有条件可用高压氧舱治疗。呼吸停止者应

做人工呼吸,备好气管切开包及呼吸机。

3.高热惊厥应遵医嘱给地西泮静脉或肌内注射,并给予物理降温,头戴冰帽,体表大血管处放置冰

袋。

4.保持呼吸道通畅,平卧位头偏一侧,随时清除口咽分泌物及呕吐物。

5.用药护理脑水肿者遵医嘱给P20%甘露醇静脉快速滴注,以达脱水目的,并按医嘱静脉点滴ATP、

细胞色素C等药物。

6.恢复期护理病人清醒后仍要休息两周,可加强肢体锻炼,如被动运动、按摩、针灸,以促进肢体

功能恢复。

六、健康教育

1.家庭用火炉、煤炉要安装烟筒或排风扇,定期开窗通风。

2.厂矿应加强劳动防护措施,煤气发生炉和管道要经常维修,定期测定空气中CO浓度.

3.在可能产生CO的场所停留,若出现头痛、头晕、恶心等先兆,应立即离开。

4.进入高浓度CO环境内执行紧急任务时.,应注意戴好防毒面具及系好安全带。

经典例题

关于社区开展预防一氧化碳中毒的健康教育,正确的叙述是

A.关闭门窗

B.煤气淋浴器安装在浴室里

C.定期检查管道安全

D.使用不带有自动熄火装置的煤灶

E.通气开关可长期开放

『正确答案』C

『答案解析』煤气发生炉和管道要经常维修,定期测定空餐中CO浓度。

一氧化碳中毒的首要抢救措施是

A.防治脑水肿

B.撤离现场

C.应用脱水剂

D.高压氧疗法

E.防治并发症

『正确答案』B

『答案解析』一氧化碳中毒首要抢救措施是立即将病人转移到空气新鲜处。

女,24岁,急性一氧化碳中毒后被送入医院,你认为最妥当的用氧原则是

A.高压氧治疗

B.高流量间断吸氧

C.低流量间断吸氧

D.高流量持续吸氧

E.低流量持续吸氧

『正确答案』A

『答案解析J急件一氧化碳中毒应迅速给病人吸高浓度(>60%)高流量氧(8〜10L/min:.有条件可

用高压氧舱治疗。

第六节有机磷中毒病人的护理

一、病因

1.职业性中毒

多由于生产有机磷农药的生产设备密闭不严或在使用中违反操作规定,防护不完善而造成。

2.生活性中毒

多由于误服、误用引起;此外还有服毒自杀及谋杀他人而中毒者。

二、临床表现

有机磷电毒=接触史+大蒜味+肌颤动+针尖样尖孔+肺部谡啰音+胆碱酯腱活力降低。

1.急性中毒全身损害

(1)毒蕈碱样症状M

史重后最早出现,主要副交感N末梢兴奋引起脏器平滑肌痉挛(过度兴奋)腺体分泌增速。

表现:恶心+呕吐+腹痛+腹泻+瞳孔缩小+多汗或大汗淋漓+心跳减慢+尿频+大小便失禁;支气管痉挛和

分泌物增多一气急、肺部湿啰音。甚至肺水肿、呼衰。

(2)烟碱样症状N

交感神经节和横纹肌运动神经兴奋性1引起。横纹肌兴奋表现为肌纤维、肌束震颤f后期转为抑制f

肌无力,呼衰。

(3)中枢神经系统症状

早期可有头晕、头痛、乏力,逐渐烦躁不安、谄妄、抽搐及昏迷。严重可因呼吸中枢衰竭或脑水肿死

亡。

2.局部损害(了解)

对硫磷、内吸瞬、故白虫、故故畏接触皮肤后可引起过敏性皮炎、皮肤可红肿及出现水疱。眼内溅入

有机磷农药可引起结膜充血和睡孔缩小。

三、辅助检查

正常人胆碱酯陋值100%

轻度中毒50%〜70%+M样症状

中度中毒30%〜50%+M+N样症推

重度中毒V30%+昏迷

尿中有机磷杀虫药分解产物测定硝基酚及三氯乙醇,有助于有机磷杀虫药中毒的诊断

四、治疗原则

用清水、2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1:5000高锌酸钾(对硫磷忌用)

反复洗胃

进行洗胃

迅速清除

脱离现场,脱污染衣服,肥皂水反复清洗污染皮肤、头发和指甲等,禁

毒物皮肤中毒者

用热水或酒精擦洗

眼部污染2%碳酸氢钠、生理盐水或清水连续冲洗

最常用药物为阿托品,用到阿托品化,早期、足量反复给药,解决M症

抗胆碱药

解毒药物胆碱醮酶复能使抑制的胆碱酯酶恢复活性,有碘解磷定、氯解磷定和双复磷,解决

能剂'症状

对症治疗有机磷中毒的死因主要为呼衰,故需维持呼吸功能及其重要

附表:阿托品化与阿托品中毒

①瞳孔较前扩大,对光反应存在

②颜面潮红

阿托品化③各种腺体分泌减少,皮肤干燥,口干,痰少,肺部啰音减少或消失

④心率加快

⑤意识障碍减轻

阿托品中毒瞳孔散大、高热、神志模糊、澹妄、心动过速、抽搐、昏迷等

五、护理问题

急性意识障碍昏迷与有机磷农药中毒有关

体液不足脱水与有机磷农药致严重呕吐、腹泻有关

气体交换受损有机磷农药中毒致细支气管分泌物过多有关

有误吸的危险与意识障碍有关

低效型呼吸型态呼吸困难与有机磷农药致肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢受抑制有关

知识缺乏缺乏有机磷农药使用及管理和中毒的有关知识

六、护理措施

有机磷农药中毒,常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。应定时检查和记录生命

病情观察

体征、尿量和意识状态

吸氧鼻导管吸氧4〜5L/min

体位清醒者可取半卧位,昏迷者头偏一侧

保持呼吸道

昏迷者除头偏一侧外,注意随时清除呕吐物及痰液,并备好气管切开包、呼吸机等

通畅

药物护理注

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