护士资格证知识点总结笔记9泌尿生殖系统疾病病人的护理

第九章泌尿生殖系统疾病病人的护理

第一节泌尿系统的解剖生理

一、泌尿系统解剖

组成：

肾脏

输尿管

膀胱

尿道

(-)肾

肾为实质性器官，左、右各一，位于腹膜后脊柱两侧的脂肪囊中，右肾位置略低于左肾。每个肾由约

100万个肾单位组成，每个肾单位由肾小体及与之相连的肾小管组成，是肾脏的基本功能单位。

产小体璋誉

膏单位,

L肯小管

1.背小体背小球：称为血管球，是一团毛细血管网丛

骨小囊|■内层：脏层

・=＞内、外2层之间一胃小囊

,外层：壁层•

肾单位中漉过膜（滤过屏障）是最为重要的结构。

「肾小球毛细血管的内皮细胞层

通过瞳（3层）-基底瞋

I伸出许多足突的上皮细胞层（苜小麦的脏层）。

如果滤过屏障受损，形成蛋白尿或血尿,

■

2.肾小管

组成：近端小管、细段和远端小管。

近、远端小管：分曲部和直部。

近、远端小管的直部和细段组成U字形的肾小管髓神。

肾小管的主要功能有：

（1）重吸收功能

过程：原尿一肾小管一绝大部分物质重吸收一肾小管周围的毛细血管。

其中近曲小管的管吸收量最大。

原尿滤液中绝大部分的葡萄糖、氨基酸、蛋白质、维生素、钾、钙、钠、水、无机磷等都在近曲小管

重吸收。

（2）分泌和排泄功能

肾小管上皮细胞将本身产生的或血液内的物质分泌或排泄到尿中，借此调节人体电解质和酸碱平衡：

排出代谢产物和进入人体内的某些物质，如药物等。

（3）浓缩和稀释功能一远端小管

机体缺水一组织渗透压升高--渗透压感受器--抗利尿激素的分泌--仔小管对水的重吸收增加--尿

比重上升一一尿液浓缩“

反之，尿比重降低，尿液稀释而排出机体多余的水分。

3.肾小球旁器

位于皮质肾单位

组成：球旁细胞（分泌肾素）

致密斑

球外系膜细胞

球旁〃合体模式图

肾小球旁器一球旁细胞一分泌肾素

作用？

4.肾的皮质和髓质

肯的皮质和髓质内含有大量有单位和许多集合小管，构成臂的实质部分。

竹皮质

仔傩体•

肾乳头

打小黑

仔大热

好动脉

将静脉

纤维囊

输尿管

（1）肾皮质可产生1翔化酶,使25羟维生素D：,转化为有活性的1,25二羟维生素D3,从而调节钙、

磷代谢。

（2）肾脏髓质中的间质细胞能分泌前列腺素,主要有PGE?、PGA?及少许PG%,前两者能扩张肾血管,

增加肾血流，促进水钠排出，使111压降低；PG勿有收缩血管的作用。

（3）肾皮质内所含缓激肽释放酹促使激肽原生成激肽（在肾脏主要为缓激肽）,对抗血管紧张素的作

用，使小动脉扩张，增加肾血流量，促进水和钠的排泄，使血压降低。

（4）当机体组织缺氧时，仔脏产生红细胞生成激素（EPO）增多，刺激骨髓红系增殖、分化，使红细

胞数目增多和血红蛋白合成增多。同时，肾脏是肾外分泌的许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素

等作用的重要靶器官，也是降解一此肾外激素如促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。

肾功能不全一EPOI-一红细胞、血红蛋白I-一肾性贫血

（-）输尿管、膀胱和尿道

L输尿管

输尿管是1对细长的肌性管道。

起于肾盂，止于并开口于膀胱。

3个狭窄部：输尿管的起始部

跨越能血管处

膀胱壁内

狭窄部位是结石易滞留之处。

2.膀胱

膀胱是贮存尿液的肌性囊状器宜，有较大的伸缩性，成人一般容量为300〜500ml。

膀胱的肌层由平滑肌纤维构成，乂称逼尿肌,在尿道口有较厚的环行平滑肌，形成膀胱括约肌（尿道

内拈约肌）。

3.尿道

尿道是膀胱通到体外的排尿管道。

男性尿道：起始于膀胱的尿道内口，终于尿道外口，成人平均长18cm。

尿道3处狭窄：尿道内口

尿道膜部

尿道外口

是尿路结石最易滞留处。

男性尿道

女性尿道：

较男性尿道宽、短、直,起于尿道内口，以尿道外口开口于阴道前庭，长约3〜5cm,由于女性尿道宽、

短、直，后方又邻近肛门等原因,因而易患尿路逆行感染。

4.排尿

尿由膀胱排出体外的动作称持尿。

排尿是一种反射动作。

副交感神经兴奋时-一促进排尿。

交感神经兴奋时--阻止排尿。

二、女性生殖系统炎症特点

（-）女性生殖系统解剖生理特点

1.两侧大阴唇自然合拢，遮掩尿道口、阴道口。

2.在盆底肌的作用下阴道口闭合.阴道前、后壁紧贴,可以防止外界的污染.

3.阴道具有自净作用阴道上皮在雌激素的作用下增生变厚，增加了对病原体的抵抗力；阴道上皮内

含有丰富的糖原，在阴道杆菌的作用下糖原分解为乳酸，维持正常的阴道酸性环境（pH4〜5）,使适应弱

碱环境中繁殖的病原体受到抑制。

4.宫颈黏膜为柱状上皮细胞，黏膜层中的腺体分泌的碱性黏液形成至递将宫颈管与外界隔开。

5.宫颈阴道部为鳞状上皮细胞,它们具有较强道抗感染能力。

6.输卵管的蠕动以及输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动，对阻止病原体的侵入有一定的作

用。

7.育龄期妇女子宫内膜周期性脱落，可及时消除子宫腔内的感染。

（二）引起生殖系统炎症的病原体

L需氧菌大肠杆菌、乙型溶血性链球菌、淋病奈瑟菌（简称淋菌）、阴道嗜酸杆菌等。

2.厌氧菌脆弱类杆菌、消化链球菌、消化球菌、放线菌属等。

3.原虫如阴道毛滴虫。

4.真菌如白色念珠菌。

5.病毒如人乳头瘤病毒。

6.螺旋体如梅毒螺旋体。

7.衣原体如沙眼衣原体。

义支原体为条件致病菌，是阴道正常菌群的一种。

（三）传播途径

1.沿生殖道黏膜上行蔓延。

2.经血液循环播散。

3.经淋巴系统蔓延。

4.直接菱延。

总结:

部位考点

肾肾脏的基本功能单位是肾单位。近端小管主要功能是重吸收,远端小管主要功能是浓

缩和稀释功能

全长25〜30cm,有3个狭窄：输尿管的起始部，跨越骼血管处，膀胱壁内,是结石

输尿管

易滞留之处

膀胱容量为300〜500nli

男性：3处狭窄：尿道内口、尿道膜部、尿道外口

尿道

女性：宽短直，且临近肛门,易患尿路逆行感染

第二节肾小球肾炎病人的护理

一、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎（急性肾炎）

以急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球漉过率下降为特点的肾小球疾病,临床卜.绝大

多数属链球菌感染后肾小球肾炎。

（-）病因

木症是由B溶血性链球菌A组感染引起的一种免疫复合物合肾小球肾炎.在B溶血性链球菌A组中，

由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主。

$溶血性链球苗反且=>免疫炎症反应

（抗原）

弥漫性肾小系炎症病变

内皮细胞增殖及祢背小球餐底膜破坏

系膜细胞/直、白细胞浸词血尿、3白尿

I

毛细血管用蟀、闭塞•少尿、无尿

首小表速过率-------氮质血症

I

讷、水潴留，血苔里扩张-------冰肿、高血压、循环充血

（二）临床表现

本病好发于儿篁5〜14岁高发，男性多见。

前驱症状:常为链球菌所致论上呼吸道感染,如急性化脓性扁桃体炎、咽炎、淋巴结炎等，潜伏期为1〜

3周。前驱链球菌感染后经1〜3周无症状间歇期而急性起病。

1.典型表现水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。

（1）水肿：是最常见的症状

初仅累及眼睑及颜面，晨起重:

重者波及全身，呈非凹陷性，少数可伴胸、腹腔积液。

区别：

肾性水肿一-晨起，颜面部

心源性水肿一身体下垂部位

（2）血尿（必有表现）

几乎全部患者均有仔小球源性血尿.

镜下血尿--为主

肉眼血尿-一呈洗肉水样。

通常肉眼血尿1〜2周后即转为镜下血尿，少数持续3〜4周。

（3）高血压：因水、钠潴留血容量扩大所致,为轻或中度漕高。

口溶血性梃球菌域且一免疫炎症反应苜小球谑过率|

水讷潴留

q

厂一、

水肿、高血压、循环充血

2.其他常有乏力、恶心、呕吐、头晕。

3.并发症

主要有严重循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭。

（三）辅助检查

1.尿液检查

尿液镜下检查，尿中红细胞多为变形红细胞,还可见红细胞管型,是急性肾炎的重要特点。

尿沉渣还可见肾小管上皮细胞、白细胞、透明和颗粒管型。尿蛋白通常为（+）〜（++）。

2.血液检查

红细胞计数及血红蛋白可稍低。白细胞计数可正常或增高。

血沉增快.2〜3个月内恢复正常.

3.肾功能检查肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降,但肾血浆流量仍可正常。临床常见一过性氮质

血症,血中尿素氮、肌酊增高。

4.血补体测定早期血总补体及SSC■3均'明显1下''降，8'周''内恢'复正常。

（四）治疗原则

以卧床休息和对症治疗为主。

1.卧床休息

急性期症状明显者通常需卧床休息4〜6周,逐步增加室内活动量：

①肉眼血尿消失

②血压恢复正常

③水肿减退

3个月内宜避免剧烈体力活动。

2.对症治疗

宜限制盐、水、蛋白质摄入,利尿、降压治疗。

3.控制感染灶一-青霉素（10〜14天）

4.透析治疗

发生急性肾衰竭且有透析指征者,应及时给予短期透析治疗,以度过危险期。

（五）护理问题

1.体液过多与肾小球滤过率下降有关。

2.活动无耐力与钠、水潴留，血压升高有关。

3.皮肤完整性受损的危险与水肿有关。

4.潜在并发症充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰竭。

（六）护理措施

1.休息

症状明显者起病4〜6周内卧床休息,至水肿也退、血压正常、肉眼血尿消失,可在室内羟度活动。

2.饮食管理

给予高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食。

急性期1〜2周内，应控制钠的摄入，每口1〜2g,水肿消退后每口3〜5g,水肿严重、尿少、氮质血

症者，应限制水及蛋白质的摄入。

水肿消退、血压恢复正常后，逐渐由低盐饮食过渡到普通饮食。

3.观察病情

（1）尿量：每周测体重2次，水肿严重者，每天测体重一次，观察水肿的变化程度。每周留晨尿2次，

进行尿常规检杳。准确记录24小时出入量。

（2）血压：每天测血压2次，定时巡视病房，观察病人有无剧烈头痛、呕吐、眼花，视物不清等症状,

发现问题及时通知医生。

（3）预防并发症的护理：

密切观察病人生命体征的变亿，水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快、不能平卧、肺底

湿性啰音、肝脏增大等,要立即报告医生，同时给予半卧位和吸氧，遵医嘱给予利尿剂，还可静脉点滴硝

普钠或酚妥拉明，降低循环血量，减轻心脏负荷，必要时给予洋地黄制剂。

（4）用药护理：注意利尿剂和降压药物的疗效和不良反应。

（七）健康教育

预防链球菌感染。平日应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。如一旦感染则应

及时彻底治疗。感染后2〜3周时应检查尿常规以及时发现异常。

患儿，女，10岁。急性上呼吸道感染后3周，出现血尿、水肿和血压升高，诊断为“急性肾小球肾炎”，

最重要的处理措施是

A.卧床休息

B.青霉素肌内注射

C.限制水、钠摄入

D.利尿、消肿、降压

E.避免使用肾毒素性药物

『正确答案』D

「答案解析』此患儿已经出现血尿、水肿、血压升高，应对应治疗，最重要措施应选【）。

二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎：

是一组病情迁延、病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾衰竭的原发性肾小球疾病。以青、中年男性

居多，临床上以水肿、高血压、蛋白尿、血尿及肾功能损害为基本表现。

（-）病因

慢性肾炎的致病原因不甚清楚，仅少数病人由急性肾炎迁延不愈转变而来,大多数病人隐匿起病。发

病的起始因素是免疫介导炎症,多数病例肾小球内有免疫复合物沉枳。

（二）临床表现

1.尿液改变

①蛋白尿；②血尿；③尿量一般在每日1000ml以下;肾小管功能损害明显者，夜尿增多。

2.轻、中度水肿

多为眼睑、颜面水肿和（或）双下肢水肿。

3.高血压

80%病人可有不同程度的高血压，部分病人以高血压为突出表现。

4.肾功能呈进行性损害

可因感染、劳累、血压升高或肾毒性药物而急剧恶化，早期可逐渐出现夜尿增多，进一步发展则出现

疲倦、乏力、头痛、头晕、失眠、恶心、呕吐、食欲减退、营养不良、贫血等表现。

（三）辅助检查

1.尿检查

蛋白尿+-+++,有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。

24小时尿蛋白定量常在1〜3g；尿中多形性红细胞及管型尿（颗粒管型、透明管型）等；尿比重多在

1.020以下，晚期常固定在1.010。

2.血液检查

（1）晚期血浆白蛋白降低,血脂升高，内生肌肝清除率下降，血尿素氮、血肌肝上升,皿红蛋白下降

至中度正色素性贫血，血沉增快，血免疫复合物阳性，补体正常或下降。

（2）肾功能检查：酚红排泄试验及尿浓缩稀释功能减退。

（3）B超检查:双肾对称性缩小。

（4）肾活组织检查：可确定慢性肾炎的病理类型“

（四）治疗原则本病的治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状及防止严重并发症

为主要目的。

1.应避免体力活动、受凉,

防止感染，避免用对肾有损害的药物。

2.低蛋白、低磷饮食，应选优质蛋白食物。

豆制品内脏

奶诙

3.水肿、高血压病人应限制盐（V3g/d）的摄入。

4.利尿、降压、抗凝治疗，ACEI或ARB除具有降压作用外,还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏

保护作用。

总结：

高血压---限盐6g

心衰一一限盐5g

急慢性肾炎一一限盐3g

（五）护理问题

1.体液过多与肾功能受损、肾小球滤过率下降导致水钠潴留等有关。

2.营养失调：低于机体需要审与慢性病程消耗过多及限制蛋白质摄入等有关。

3.焦虑与病程长、治疗效果不理想有关。

4.潜在并发症：慢性肾衰竭。

（六）护理措施

1.一般护理

（1）休息：可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及水肿。

（2）饮食：帮助病人制订合理的饮食计戈心

①蛋白质的摄入量每日每千克体重0.6~0.8g,其中60%以上为优质蛋白质。

②一和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1，其余热量由糖供给。

③盐每天1〜3g,并补充多种维生素。

（3）心理支持。

（4）防治引起行损害的各种原因。

2.病情观察

（1）观察水肿、高血压及贫血的程度。

（2）观察尿液改变和肾功能减退程度。

（3）观察各种征象：

①注意有无尿毒症早期征象，如头痛、嗜睡、食欲减退、恶心、呕吐、尿少和出血倾向等。

:''....................'■-"''''..............'.......,■,—一'—

②注意有无心脏损害的征象,如心悸、脉率增快、交替脉、心律失常，严重时可出现呼吸困难，夜间

不能平卧、烦躁不安等心力衰竭表现。

③注意有无高血压脑病征缭,如剧烈头痛、呕吐、黑蒙和抽搐等，须定时测血压。

3.用药指导

（1）指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化。

（2）使用降压药时不宜降压过快、过低。

（3）避免伤肾药物的使用。

（七）健康教育

1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生，预防感染，以免复发。

2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉

素等。

3.女性病人不宜妊娠。

附：小儿肾小球肾炎的特点

（-）小儿尿量的特点

各年龄阶段小儿尿量

年龄正常尿量（ml/d）少尿(ml/d)无尿(ml/d)

婴儿期400〜500

200

幼儿期500〜600

50

学龄前期600~800300

学龄期800〜1400400

（.-）小儿急性肾小球肾炎的特点

1.急性期的严重并发症少数患儿在疾病早期（2周内）可出现下列严重症状，如不早期发现及时治疗,

可危及生命。

（1）严重循环充血：轻者仅有轻度呼吸增快，肝大；严重者表现明显气急、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫

痰其至带粉红色，两肺布满湿啰音，心脏扩大，心率增快，有时可出现奔马律等症状，危重病例可因急性

肺水肿于数小时内死亡。

（2）高血压脑病：血压（尤其舒张压）骤升，临床上出现头痛、烦躁不安、恶心呕吐、一过性失明，

严重者突然出现惊厥和昏迷。若能及时控制高血压，上述症状可迅速消失。

（3）急性肾衰竭：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现暂时性氮质血症，严重少尿或无尿患儿出现电

解质紊乱和代谢性酸中毒及尿毒症症状。一般持续3〜5口，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍

不恢更，则预后严重。

2.护理措施

一般起病2周内应卧床休息。

待水肿消退、血压降至正常、肉眼血尿消失后，可下床轻微活动或户外散步；

1〜2个月内活动量宜限制，3个月内避免剧烈活动:

尿内红细胞减少、血沉正常可上学，但需避免体育活动；Addis计数正常后恢复正常生活。

Addis计数：测定夜间12小时浓缩尿液中的红细胞、白细胞（包括肾小管上皮细胞）及管型的数量，

以此了解肾脏损害的程度。

患者男性26岁，因慢性肾小球肾炎入院，患者全身明显水肿，尿蛋白（++）。该患者的血液检查可

能出现

A.血红蛋白升高

B.血尿素氮下降

C.内牛.肌酊清除率下降

D.血肌肝下降

E.血脂下降

『正确答案』C

『答案解析』慢性肾小球肾炎患者血液检查可见血浆白蛋白降低，血脂升高，内生肌酊清除率下降，

血尿素氮、血肌酊上升，血红蛋白下降至中度正色素性贫血，血沉增快，血免疫复合物阳性，补体正

常或下降。

患者男性30岁，因慢性肾小球肾炎入院，目前主要临床表现为眼睑及双卜肢轻度水肿，血压

150/1lOmmHg,护士观察病情中应重点关注

A.精神状态

B.水肿情况

C.血压变化

D.心率变化

E.情绪变化

『正确答案』C

「答案解析J血压是反应病情变化的重要指标，此患者而开明招升高.所以应严密观察血压的变化.

故选C。

第三节肾病综合征病人的护理

一、病因

原发性肾病综合征：

是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾病过程中发生肾病综合征。

继发性肾病综合征：

病因很多，常见为糖尿病肾病、肾淀粉样变、狼疮性肾炎、过敏性紫瘢、感染及药物引起。

四大临床特点：

1.大量蛋白尿

由于肾小球滤过膜通透性增加，大量血浆蛋白漏出，远远超过近曲小管的I可收能力，形成大量蛋白尿。

尿蛋白，3.5g/d。

2.低白蛋白血症

血浆蛋白从尿中丢失，及肾小管对重吸收的白蛋白进行分解，出现低白蛋白血症。血浆清蛋白（白蛋

白）低于30g/L。

3.水肿

低白蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低,水分外渗。另外，部分水肿病人循环血容量不足，激活肾素-

血管紧张素-醛固酮系统，水钠潴留加重，产生水肿。严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包积液。

4.高脂血症当肝脏代偿合成蛋白质时，脂蛋白合成亦随之增加，导致高脂血症。其中以高胆固醇血

症最为常见。

肾病综合征：

1.大量蛋白尿

2.低白蛋白血症

3.水肿

4.高脂血症

二、临床表现

（-）水肿-一最常见,且较重。

水肿多从下肢部位开始，呈可凹性，严重时出现腹腔积液及双侧腹腔积液。伴有尿量减少。

（二）高血压

成人肾病综合征部分病人有高血压，血压明显者可随水肿消退而降为正常。

（三）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血

症致血容量不足、低血压有关。

（四）并发症

1.感染是主要并发症C

常发生呼吸道、泌尿道、皮肤感染。引起感染的因素很多，如组织水肿使局部抵抗力下降，大量免疫

球蛋白从尿中丢失,血浆白蛋白低下使抗体形成减少，大量免疫抑制剂使用等。

2.血栓及栓塞多数肾病综合征病人血液呈高凝状态,常可自发形成血栓,多见于肾静脉、下肢静脉。

3.动脉粥样硬化长期高脂血症易引起动脉粥样硬化、冠心病等心血管并发症。

4.急性肾衰竭

三、辅助检查

1.尿检查

尿常规检查示大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量测定＞3.5g,尿沉渣常见颗粒管型及红细胞。

2.血液检查

血浆白蛋白低于30g/L,血清胆固醇及甘油三酯可升高。

3.肾功能

肌酎清除率可正常或降低，血尿素、肌酎可正常或升高。

4.肾活检病理检查可以确定病理类型。

四、治疗原则

1.休息

严重水肿、体腔积液时需卧床休息。

2.饮食

采用优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）,热量要保证充分，每日每千克体重不少于126〜147kJ

（30〜35kcal）。水肿时应低盐（食盐V3g/d）。

3.利尿消肿

4.减少尿蛋白

血管紧张素转换酶抑制剂能直接降低肾小球内高压,从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。

5.药物治疗

（1）激素治疗,糖皮质激素应用一定要遵从下列用药原则：

1）起始用量要足。

2）减撤药物要慢。

3）维持用药要久，服半年至1年或更久。

（2）细胞毒药物环磷酰胺，不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发，并可出现性腺

抑制（尤其男性）。

五、护理问题

1.体液过多与血浆清蛋白卜降引起此浆胶体渗透压下降存关

2.营养失调：低干机体需要量与大量蛋白天失,食欲下降有关

3.有感染的危险与抵抗力下降及使用激素和免疫抑制剂有关

4.有皮肤完整性受损的危险与皮肤高度水肿有关

5.活动无耐力与低蛋白血症有关

6.焦虑与担心疾病预后有关

六、护理措施

（-）一般护理

1.适当的休息和活动，减轻肾脏负担。

2.饮食护理

（1）蛋白质为高生物效价的优质蛋白。

（2）脂肪占供能的30%〜40号,饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1:1,其余热量由糖供给,

（3）钠的摄入量不超过3g/d0

（4）水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量。准确记录出入量。

（5）及时补充各种维生素及微量元素。

3.皮肤护理

（1）保持皮肤清洁、干燥。

（2）避免皮肤长时间受压，经常更换体位，并有适当支托，预防水肿的皮肤受摩擦或损伤，

（3）避免医源性皮肤损伤，注射时用5〜6号针头，拔针后压迫一段时间。

（二）用药护理

1.激素和细胞毒药物

应用环用素的病人,服药期间应注意监测血药浓度，观察有无不良反应的出现，如肝肾毒性、高血压、

高尿酸血症、高血钾、多毛及牙赧增生等。

2.利尿药物观察利尿药的治疗效果及有无不良反应发生，如低钾、低钠、低氯血症性碱中毒等。使

用大剂量映塞米时，应注意观察有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。注意初始利尿不能过猛，以免血

容量不足，诱发血栓形成和损伤肾功能。

3.输注血浆制品

不可过多过频，因长时间的肾小球高滤过及肾小管高重吸收，有可能造成肾小球及肾小管上皮细胞的

损伤，从而损害肾功能,也影响激素的疗效，对伴有心脏病的病人亦要慎用此法利尿。

（三）预防感染

1.使用激素期间应限制探视，房间每日紫外线消毒1小时，病人应戴口罩。

2.严格无菌操作技术。

3.病室定时通风，每次20〜30分钟,每日2次。

七、健康教育

1.应注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动。

2.应乐观、开朗，树立战胜疾病的信心。

3.适度活动，避免产生血栓等并发症。

4.有水肿时注意限盐。

5.遵医嘱用药，勿自行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见不良反应。

6.定期门诊随访，密切监测肾功能的变化。

肾病综合征最突出的体征

A.高血压

B.水肿

C.肾区叩击痛

I）.嗜睡

E.昏迷

『正确答案』B

『答案解析J肾病综合征最突出的体征是水肿。

某肾病综合征患者入院治疗，查体：双下肢水肿。实验室枪查：尿蛋白4.5g/L,血浆白蛋白20g/L0

该患者水肿的主要原因

A.醛固酮增多

B.球-管失衡

C.饮水过多

D.肾小球滤过率下降

E.血浆胶体渗透压下降

『正确答案」E

『答案解析』肾病综合征患者出现水肿与血浆清蛋白下降引起血浆胶体渗透压下降有关。

原发性肾病综合征的临床特征，应除外

A.大量蛋白尿

B.低蛋白血症

C.高脂血症

D.血尿

E.高度水肿

『正确答案』D

『答案解析』肾病综合征：大量蛋白尿；低白蛋白血症；水肿；高脂血症。

第四节慢性肾衰竭病人的护理

概述：

慢件肾衰竭是指是种原发性或维发件慢件行脏病进行件进展引起肯小球滤过率下降和肾功能损害.出

现以代谢产物潴留引起全身各系统症状,水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。

一、病因

1.原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。

2.继发于全身疾病的肾脏病变如糖尿病肾病、高血压肾病、系统性红斑狼疮肾病和过敏性紫瘢肾。

3.慢性尿路梗阻性肾病如结石、前列腺肥大等。

4.先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等。

我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等较多见。

二、临床表现

1.消化系统

食欲减退、腹部不适，是最早、最常出现的症状。

此外病人多有恶心、呕吐、唬逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。

2.心血管系统

(1)高血压:

原因：①主要与水钠潴留有关:②与肾素活性增高有关。

(2)心力衰竭:

是尿毒症病人最常见死亡原因。

原因：与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关。

(3)尿毒症性心包炎：表现为胸痛、心前区可听到心包摩欧音，多与尿毒症毒素沉着有关。

(4)动脉粥样硬化：

病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇升高。

3.呼吸系统

酸中毒时呼吸深而长。代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎。

4.血液系统

原因：主要由于红细胞生成素减少,同时伴有缺铁，营养不良，出血原因素可加重贫血。并有出血现

象，如鼻出血、严重呕血及便血。

5.精神、神经系统

有衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐渐出现精神异常，幻觉、抑郁、淡漠，严重者昏迷。

6.骨骼系统

慢性肾衰可引起肾性骨营养不良症，又称肾性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。

原因：肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3,继发性甲状旁发功能亢进、营养不良等因素引起。

7.皮肤表现

皮肤失去光泽，干燥、脱屑，尿素随汗在皮肤排出,可形成尿素霜,刺激皮肤引起瘙痒,有时难以忍

受，皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。

8.性功能障碍

女性病人月经不规则甚至闭经.男件病人常有阳搂现象c

9.代谢紊乱

尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，加强外周组织对胰岛素的抵抗性，表现空腹血糖轻度升高，糖耐量

异常。因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症。

10.继发感染

免疫系统功能低下、白细胞功能异常有关。以肺部及泌尿系统感染多见。

11.水、电解质和酸碱平衡失调

(1)多尿、夜尿多，又常有良食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400m又d。引起水、

钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭。

(2)高血钾及低血钾

由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾。

终末期病人常发生高血钾,主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成。

(3)酸中毒,尿毒症病人都有轻、重不等的代谢性酸中毒，因肾脏对酸、碱平衡的调节能力下降，导

致酸性代谢产物在体内潴留。

(4)低钙血症与高磷血症

由于尿磷排出减少，出现高磷血症。

钙缺乏主要与钙摄入不足，活性维生素D缺乏,高磷血症笔多种因素有关。高磷低钙刺激甲状旁腺激

素分泌增加，导致丹钙脱出。因此，早期血钙正常。

三、辅助检查

1.血常规

血红蛋白多在80g/L以下，最低达20g/L。

白细胞与血小板正常或偏低。

2.尿常规

尿蛋白+〜+++,晚期可阴性。

尿沉渣有管型，蜡样管型对诊断有意义。可有红细胞、白组胞，若数量增多表示病情活动或有感染。

尿量可正常但夜尿多，尿比重低,严重者尿比重固定在1.010〜1.012。

3.肾功能检杳

血肌酊、尿素、尿酸增高；内生肌酊清除率降低，是肾衰竭的敏感指标;血钙偏低，血磷增高。血清

钾、钠浓度可正常、降低或增高，有代谢性酸中毒等。

4.其他

检一B型超声检查示双肾体积小，肾萎缩,肾图示双肾功能明显受损。

四、治疗原则

(―)治疗

原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是关键。

如防止水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，饮食选用优质低蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉、

鱼等，应保证供给充足的热量。并补充多种维生素，诞。每日液体入量为前1天出液量加不显性失水（呼

吸、大使等）500ml来计算。

（二）对症治疗

1.局血压

容量依赖型高血压病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；

对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂。

2.应积极控制感染，避免使用肾毒性药物。

3.纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

4.纠正贫血。

5.重者如出现心力衰竭等,行血液透析治疗.

五、护理问题

1.体液过多与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留或补液不当等因素有关

2.营养失调：低于机体需要量与氮质血症有关

3.有感染的危险与营养不良、贫血、机体抵抗力下降有关

4.活动无耐力与心脏病变、贫血、水电解质和酸碱平衡紊乱有关

六、护理措施

（-）一般护理

1.休息尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取

保护性措施。

2.给予高维生素、高热量、优质低蛋白，低磷高钙饮食,主食最好采用麦淀粉。

3.心理护理护理人员应枳极地用形象化的方式向病人介绍尿毒症的治疗进展，鼓励病人参加力所能

及的社会活动，争取工作单位和家属配合，帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力。

（二）病情观察

1.意识改变如嗜睡、澹妄、昏迷。

2.有无恶心、呕吐、顽固性咆逆与消化道出血。

3.注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音。

4.了解贫血的进展及有无出血倾向。

5.有无电解质紊乱表现，如高血钾、心律失常。

6.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并正确进行记录。

（三）对症护理

1.胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯（利他

林）。

2.神经系统症状

应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂。

3.心血管系统症状

（1）高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压。并观察降压药物不良反应，及

时记录。

（2）出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救。

4.造血系统症状

有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂、右旋糖酎及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重

者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血。

5.少尿、高钾血症

（1）观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系。

（2）采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检

验结果。

（3）一进含钾量高的食物和药物（包括钾盐青霉素、螺内酯等）。

（4）忌输库血，因库血含钾量较高（贮存5〜8天，每lOGOrnl血液的血浆中含有22nlmol的钾）。

七、健康教育

1.向病人及家属介绍慢性肾衰竭的基本知识。

2.指导病人保持乐观情绪•，避免受凉、受湿。

3.注意个人卫生，注意预防呼吸道、皮肤感染，皮肤痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染。

4.强调合理饮食的重要性，尤其是蛋白质的合理摄入和钠、钾的限制。

5.适当的活动.增强抵抗力.避免劳累和重体力活动.

6.避免使用肾毒性药物，如氨基糖基类抗生素等。

7.定期复查肾功能、电解质等，记录每日的尿量、血压、体重。

慢性肾衰竭

病因我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病较多见

①消化系统症状一最常见、最早期的表现（晚期口有尿臭味）

②呼吸系统一酸中毒时呼吸深而长

③循环系统一A、心力衰竭为主要死亡原因B、高血压

临床表现④血液系统一肾性贫血一原因：EP0较少

⑤骨骼一肾性骨病（骨酸痛+行走不便）一原因：活性维生索D3减少

⑥皮肤一尿素霜一皮肤瘙痒

⑦商钾（终末期〉、低钙、高磷、酸中毒

①尿常规：蜡样管型;

辅助检查

②肾功能检查：内生肌肝清除率下降（肾衰竭率敏感指标）

对症治疗：容量依赖型高血压，降压、利尿、限水钠

治疗原则

肾素依赖性高血压：ACEI

给予优质低蛋白、低钾、高钙、低磷等饮食；忌钾。

护理措施

量出为入：每日摄入量为前一天出液量+不显性失水（500ml）_

引起慢性肾衰患者贫血最重要的原因是

A.铁的摄入减少

B.血液透析失血及频繁抽血化验导致失血

C.红细胞的生存周期短

D.叶酸缺乏

E.肾产生促红细胞生成素减少

r正确答案」E

11答案解析」慢性肾衰患者贫血最重要的原因为肾产生促红细胞生成素减少。

患者，男45岁，慢性肾衰竭尿毒症期，因酸中毒给予5%碳酸氢钠250ml静滴后出现手足抽搐，最可能

的原因是发生了

A.低血钾

B.低血钙

C.高钠血症

D.碱中毒

E.脑出血

r正确答案」B

『答案解析』慢性肾衰竭患者出现手足抽搐，考虑为低血钙引起。

慢性肾衰最常见的死因是

A.消化道出血

B.严重贫血

C.心力衰竭

D.肺部感染

E.消化性溃疡

『正确答案』C

「答案解析J慢件皆衰最常见的死因是心力衰竭c

尿毒症时电解质的变化哪项不正确

A.高钾血症

B.低钠血症

C.高镁血症

D.低磷血症

E.低钙血症

『正确答案』D

『答案解析』慢性肾衰尿毒症期会出现低钙高磷。

第五节急性肾衰竭病人的护理

急性肾衰竭

是指由各种病因引起的肾功能在短期内(数小时或数日)急剧下降的临床综合征。

主要表现为少尿或无尿，血尿素氮和肌肝迅速升高，水、电解质、酸碱失衡及尿毒症症状。

「告前性

病因：〈肾性

、背后性

一、病因

(■)肾前性急性肾衰竭

本质：肾缺血

1.急性血容量不足

呕吐腹泻、各种原因引起的大出血、中暑及大量出汗未及时补充、大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺

炎、过度利尿等。

本质：肾缺血

2.心血管疾病

由于心排血量严重不足导致肾灌注不足见于:

（1）充血性心力衰竭。

（2）急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常，更易合并急性肾衰竭。

（3）心包填塞：此时体循环淤血严重影响心排血量。

（4）肾动脉栓塞或血栓形成。

（5）大面积肺梗死。

（6）严重心律失常。

3.末梢血管扩张或感染中毒

此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

4.肾血管阻力增加

见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少。

（二）仔性急性仔衰竭

1.急性肾小管坏死一最常见

见于各种休克、急性溶血综合征、妊娠期高血压疾病。

2.急性肾毒性物质

（1）抗生素

（2）造影剂:包括各种含碘造影剂。

（3）重金属盐类：如隶、铅、铀、金、销、格、珅、磷等。

（4）工业毒物：如氟化物、甲醉、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

（5）生物毒：如蛇毒、蜂毒、斑螯毒、鱼胆毒等。

（6）其他：环抱素、大剂量静点甘露醇等。

3.肾小球疾病

如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

4.急性间质性肾炎

是•组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂。常见的如肾脏感染性疾病、肾脏毒性物质、X线长时间

照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

5.肾血管性疾患

如肾动脉栓塞和血栓形成腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成等。

（三）肾后性急性肾衰竭

1.输尿管结石

双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

2.尿道梗阻

见于结石狭窄后尿道瓣膜。

3.膀胱颈梗阻

本质：肾梗阻

4.前列腺增生肥大和肿瘤。

5.膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

6.妇科疾患盆腔肿瘤压迫输尿管膀胱尿道等。

7.神经源性膀胱是糖尿病常见的合并症，严重低血钾神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起

急性肾衰竭。

二、临床表现

分为少尿期、多尿期及恢复期三个阶段。

1.少尿期

（1）少尿或无尿期：一般持续1〜2周。

每日尿量持续少于400nli为少尿，少于100ml为无尿。

尿色深而混浊，尿内有蛋白、红细胞、白细胞、上皮细胞及其碎片和颗粒管型。尿比重常为1.010-1.015

（早期则可达1.018）o

（2）进行性氮质血症

血肌血绝对值每日升高44.2umol/L,或在24〜72小时内血肌酎相对值增加25%〜100%。在创伤、高

热等情况时，血尿素氮、肌肝、钾和有机酸的浓度增长较迅速。

（3）水、电解质和酸碱平衡失调

表现为水过多,严重者可导致急性心衰、肺水肿或脑水肿；

高钾血症可诱发各种心律失常,重者心室颤动、心跳骤停。

-----（一周内死亡的主因）

代谢性酸中毒；可有高磷、低钙、低钠、低氯血症等。

心力衰竭是本病的主要死因之一。

（4）其他表现

有高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等心血管表现；恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等消化系统症

状甚至消化道出血；常伴有肺部、尿路感染，以及其他重要脏器的衰竭”

高血钾症是急性肾衰竭最严重的并发症，是起病第一周死亡最常见的原因。

2.多尿期

尿量增加的速度较快，经5〜7I」左右达到多尿高峰，甚至每L1尿量可达3000〜5000ml或更多，是肾

功能开始恢复的标志。多尿期血尿素氮、肌肝等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。多尿期

早期仍可有高钾血症，后期则易发生低钾血症。此外，此期仍易发生感染、心血管并发症和上消化道出血

等。此期持续1〜3周。

3.恢复期病人尿量正常，病情稳定，各项化验指标平稳。

三、辅助检查

1.血液检查

①轻至中度益而.白细胞增多,血小板减少C

②血尿素氮和肌酊：无并发症时，每口血尿素氮约上升3.6〜7.Immol/L、血肌②约上升44.2〜88.4u

mol/L；在高分解状态时，每日血肌肝可升高176.8uinol/L或以上。

③电解质：血清钾升高>5.5nmol/L。

血清钠正常或偏低，血清钙降低%^磷升高。

④血pH：低于7.35o

2.尿液检查

①尿量：少尿型，每日尿量在400ml以下;非少尿型尿量正常或增多。

②尿常规：外观浑浊，尿色深、有时呈酱油色。

尿比重低且固定，在1.015以下。

尿呈酸性；尿蛋白定性+〜+++。

尿沉渣镜检可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞、白细胞等。

③尿渗透浓度与血渗透浓度之比：低于1:1。

④尿肌酊与血肌酊之比：常低于10。

⑤尿钠:增高，多在40〜60n>mol/L。

⑥钠滤过排泄分数：大于1。

⑦肾衰指数：常大于2。

四、治疗原则

1.积极治疗原发病、去除病因。

2.少尿期保持液体平衡，一般采用“量出为人”的原则,每日进水量为一天液体总排出量加500ml。

予以高糖、适量脂肪及限制蛋白饮食。

注重钾平衡、纠正酸中毒、积极控制感染。

3.多尿期最初1〜2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿量明显增多后注重水及电解质的监测，尤其是

钾的平衡。

4.恢复期的治疗除继续病因治疗外，•般无需特殊治疗，注重营养，避免使用损害肾脏的药物。

五、护理问题

1.体液过多与急性肾衰竭致肾小球滤过功能受损、水分控制不严有关。

2.营养失调：低于机体需要量与营养的摄入不足及透析等原因有关。

3.有感染的危险与饮食限制，限制蛋白质摄入、机体抵抗力低下及透析有关。

4.潜在并发症：高钾血症、代谢性酸中毒、高血压脑病、急性左心衰竭、心律失常、DIC、多脏器功能

衰竭。

六、护理措施

1.一般护理

安置病人绝对卧床休息以减轻肾脏负担,注意活动下肢，防止静脉血栓形成:床铺、衣裤干燥平整、

柔软，防止皮肤破损；操作尽量集中进行，避免影响病人的休息。

2.饮食护理

（1）限制蛋白质摄入,降低血尿素氮，减轻尿毒症症状，可给予高生物效价优质蛋白质（如瘦肉、鱼、

禽、蛋、奶类）饮食，每日每千克体重0.8g。

接受透析的病人给予高蛋白饮食,蛋白质摄入量为每日每千克体重1.0〜L2g。

（2）保证热量供给

低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量,以减少体内蛋白质的消耗，保持机体的正氮平衡。

热量主要由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可食用植物油和糖，并注意供给富含维生素C、

维生素B族和叶酸的食物。必要时静脉补充营养物质。

（3）维持水平衡

少尿期应严格计算24小时的出入液量,按照“量出为入”的原则补充入液量。

（4）减少钾的摄入

尽量避免食用含钾多的食物,如白菜、萝卜、榨菜、橘子、香蕉、梨、桃、葡萄、西瓜等。

3.病情观察

①严格记录病人24小时的液体出入量。

入量包括饮水量、补液量、食物所含水量等。

出量包括尿量、呕吐物、粪便、透析的超滤液量等。

②定期测量病人的生命体征、意识变化。

③观察水肿的情况，包括水肿的分布、部位、特点、程度及消长等，定期测量病人的体重、腹围。

④观察病人有无出现呼吸道、泌尿道、皮肤、胆道、血液等部位感染的征象。

⑤做好肾功能各项指标和血钠、蝇、血钙、血磷。

⑥监测有无上消化道出血，心衰，肺梗死，高血压脑病等表现。

4.用药护理

发牛.高血钾时的紧急处理（一周内死亡的主因）

①立即建立血管输液通道。

②静脉滴注5%碳酸氢钠100〜200ml,尤其适用于伴代谢性酸中毒者：或缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙

lOirl,以拮抗钾离子对心肌及其他组织的毒性作用:或静滴25%葡萄糖300ml+胰岛素15U,以促进糖原合成,

使钾离子转入细胞内。

③钠型离子交换树脂2（）〜30g加入25%山梨酥1（）0〜200ml作高位保留灌肠。

5.防治感染

①尽量将病人安置在单人房间，做好病室的清洁消毒，减少探视人员和时间。

②注意无菌操作，透析的各个环节应严格执行无菌操作,置管处每日严格按无菌原则进行换药。需留

置尿管的病人应加强消毒、定期更换尿管和进行尿液检查。

③协助卧床病人定期翻身，防止压疮和肺部感染的发生；协助做好口腔护理，保持口腔清洁、舒适，

以促进食欲，饭后漱口。

七、健康教育

1.向病人及家属讲述急性肾衰竭的临床过程和早期透析治疗的重要性使其配合治疗和护理。

2.告知病人与家属有关的家庭护理知识

①恢复期病人应加强营养，注意合理膳食，如勿食过咸和含钾高的食物，增强体质，适当锻炼；②注

意个人清洁卫生，注意保暖，防止受凉、受潮，注意预防呼吸道、皮肤感染；③不使用对肾比能有害的药

物，尽量避免行使用大剂量造影剂的X线检查：④避免妊娠、手术、外伤等；⑤定期门诊随访，监测肾功

能、尿量等。

下列哪个不是肾前性急性肾衰的诱因

A.大量利尿

B.心衰

C.大量失血

D.双侧输尿管结石

E.脱水

『正确答案』D

『答案解析』肾前性肾功能衰竭的本质是肾血流灌注不足，大量利尿，大量失血，脱水、心衰都可能

会引起肾血流量不足，双侧输尿管结石则是可能会引起肾后性肾衰。

患者，女性，30岁，产后大巴血致急性肾衰。前一天尿量为2